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【摘要】甲状腺癌即甲状腺组织的癌变，近20多年发病率年均增长6.2%。甲状腺癌可能与饮食因素、发射线接触史、雌激素分泌增加、遗传因素或其它由甲状腺良性疾病演变而来[1]。
【关键词】原发性甲状腺癌；发病机制；诊治方法
甲状腺癌包括分化型甲状腺癌、低分化型甲状腺癌、未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。1甲状腺癌发病机制研究
随着现代分子生物学技术迅速发展，研究已经证明甲状腺癌发生、发展跟其他肿瘤一样，与癌基因及抑癌基因有密切关系[2]。临床研究还发现甲状腺癌的病变过程与结肠癌的病变过程很相似，两者都经历了多基因参与和多步骤病变过程。甲状腺滤泡细胞在受到射线辐射或者其他因素影响时，RET/PTC、TRK癌基因发生重新排列，此时还不会引发滤泡细胞发生恶性病变，但ras基因在此基础上发生突变就会引发克隆性发展而最终发生恶性病变，形成甲状腺癌[3]。此后，若P53抑癌基因发生缺失甲状腺乳头状癌就会转化为未分化癌，同时伴有DNA甲基化异常、基因表达变化等。
除了上述相关癌基因和抑癌基因的变化之外，某些细胞因子也同样在甲状腺癌变过程中发挥着重要作用，其中值得一提的是VEGF（血管内皮细胞生长因子）家族，VGEF家族史血管生成因子代表，能直接促进血管内皮细胞的生长，增加血管通透性，能为内皮细胞生长和成纤维细胞生长提供基质，从而最终促进肿瘤血管形成[4]。Klein研究发现甲状腺癌组织的VEGF表达明显高于正常人甲状腺组织，且发生转移的甲状腺癌组织的VEGF表达明显高于未转移的甲状腺组织[5]。除此之外，bFGF（碱性成纤维细胞生长因子）、TGF-β（转化生长因子）等也在甲状腺癌发生和发展中发挥了重要促进作用，这些细胞因子与部分抑癌基因存在相互作用。2甲状腺癌的诊断研究
2.1病史与症状甲状腺癌患者早期无明显症状，病诉以颈部肿块或者结节为主，所以，临床接诊时要对所有年龄段出现的颈部肿块或结节提高警惕[6]。诊断时要仔细了解病史、肿块时间、生长速度、局部症状、全身症状、工作环境、头颈部及上纵膈放射史、性别、家族病史、碘摄入量。除此之外，甲状腺髓样癌肿瘤自身能产生5-羟色胺、肾素、前列腺素等活性物质，临床表现为心悸、腹泻、血钙低、面色潮红等，诊断时需要提高警惕[7]。頸部触诊也可为诊断提供参考依据，甲状腺癌多为单个结节，扪诊肿块形状、大小、硬度、范围、活动度、位置、淋巴结是否肿大等情况。一般癌结节为椭圆形或圆形、质硬、无明显压痛、表面不平，多与周边组织粘连，活动度较差，淋巴结转移的患者还会出现颈部中下和胸锁乳突旁淋巴结肿大[8]。
2.2实验室诊断实验室检查能确诊甲状腺功能情况，协助病情追踪，分析预后。①甲状腺功能检查：检测血清TSH、TT3、FT3、TT4、FT4等，必要时检测TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）、TSAb（甲状腺兴奋性抗体）；②Tg（血清甲状腺球蛋白）测定：80%左右的甲状腺癌患者血清Tg异常升高，但要注意部分良性甲状腺疾病患者Tg也会升高，Tg主要用于对甲状腺癌复发判定；③CT（血清降钙素）测定：CT升高是甲状腺髓样癌的特异性标志物，提示肿瘤发生、转移或者复发。对于怀疑为家族性甲状腺髓样癌患者还可分析RET基因突变协助诊断。
2.3影像学诊断影像学检查手段较多，各具优缺点，临床可根据实际情况选择合适的检查手段。颈部超声检查可有效判断甲状腺病变情况，能明确结节数量、范围、大小、结节血供、包膜等情况，近年来B超技术的发展使其在甲状腺癌的诊断中应用广泛。CT扫描也能清楚显示甲状腺病变情况，能通过低密度区显示甲状腺碘含量高低，能提高三维图像显示肿瘤与周边的空间关系。MRI在甲状腺癌诊断中应用较少[9]。核素显像技术能通过特定的显像装置探测到放射性碘元素发出的γ线分布情况，从而获得甲状腺基本情况和核素分布图像。
2.4FNAC（甲状腺细针吸取细胞学诊断）FNAC是一种方便易行、准确性高的检查方法，能准确分辨甲状腺病变的良恶性[10]。FNAC检查在无需麻醉的情况下能反复穿刺，不会引发并发症。3甲状腺癌的治疗研究
3.1手术治疗分化型甲状腺癌患者在无手术禁忌症的情况下应进行手术切除原发病灶，力争根治肿瘤。对大部分患者多选择甲状腺次全切除手术，保留甲状腺旁腺血运及喉返神经。张德恒认为肿瘤直径2cm以下的患者可切除患侧腺叶及峡部，直径2-5cm的应接受次全切除手术，直径在5cm以上、远处转移或两叶多发病灶患者应接受全切除手术[11]。手术治疗的常见并发症是喉返神经受损、喉上神经受损、副神经受损、切口感染等。现在，临床逐渐开始应用内镜手术治疗，它具有微创、无瘢痕、手术视野清晰、术后并发症少等优点。
3.2药物治疗常用的药物有两种：①提取自动物的新鲜甲状腺，作用较好，口服吸收快；②人工合成的左旋甲状腺素钠，主要为T4左旋体，脱碘后形成T3、反T3。治疗时要注意剂量大小，避免大剂量引起甲亢。治疗期间检测TSH浓度，患者耐受情况下可达到理想疗效[12]。
3.3放射性131I治疗手术治疗后131I治疗能除去残余甲状腺组织，是分化型甲状腺癌治疗的有效处理方法。对于术后检查有正常残存甲状腺组织的分化型甲状腺癌或颈部有难以切除病灶或存在远路转移的患者在预期能承受大剂量131I治疗的情况下能进行清甲治疗，肝肾功能异常、哺乳期女性等不适合清甲治疗。同时清甲治疗前要先进行小剂量131I全身影像学检查，估算清除残余甲状腺组织所需的最佳131I剂量，一般选用剂量为2.8-5.5GBq[13]。131I在治疗过程中也会产生一些毒副作用，如消化道不是、颈部水肿、甲状腺炎、一过性唾液腺炎、放射性威严等，一般对症治疗后可缓解。
3.4基因治疗甲状腺癌运用DNA重组技术将患者缺陷基因修复，使细胞功能恢复正常，达到治疗疾病的目的。主要治疗策略包括NIS重新表达、免疫基因治疗、自杀基因导入治疗、抑癌基因导入等。现在，基因治疗仅局限于动物实验和体外培养的细胞。4总结 甲状腺癌是内分泌系统常见的一种肿瘤，其发病因素与射线辐射、碘摄入量以及激素等有关，病变过程中多种基因参与，临床主要检查手段包括实验室血清检测、影像学检查、病理切片等。通常患者需要实施手术治疗，最佳的治疗方案是手术联合术后131I清甲治疗，以期提高疗效，减少复发和死亡率。
参考文献
[1]张清华，胡章林，胡景元，王瑞华.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌15例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（3）：267-269.
[2]张炽新，李松奇，陈恩碧.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的临床探讨[J].中国医师进修杂志，2009，32（11）：21-23.
[3]张宪波，许践刚，颜育祥，等.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的治疗[J].山东医药，2008，48（10）：48-49.
[4]令亚琴，许小英，张茜，等，乳腺癌组织中甲状腺受体β1基因表达及临床意义[J].天津医药，2010，12：1032-1034（2）：124-126.
[5]Turowska O，Nauman A，Pietrzak M，et al.Over expression of E2F1 in clear cellrenal cell carcinoma：a potential impact of erroneous regulation by thyroid hormone nuclear receptors[J].Thyroid，2007，17：1039-1048.
[6]鄒永波，宋金明，王骏扬，张明威.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的外科诊疗[J].中国地方病防治杂志，2013，28（3）：222-224.
[7]马日海.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌11例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2007，21（10）：787-789.
[8]陆国超，李春雨，吴远冰.食盐碘化对甲状腺癌发病的影响[J].河北医学，2008，14（4）：450-451.
[9]朱秀芬，战贤梅，张莉梅.大连市区1991——2005年甲状腺癌流行趋势分析[J].疾病监测与控制，2010，4（6）：339-340.
[10]陈素秀，费正华，蒋亦燕.温州市居民1997——2008年甲状腺癌患病分析[J].中国公共卫生，2010，26（3）：353-354.
[11]刘伟伟，张仁亚，林凡忠，等.济宁地区近10年甲状腺乳头状癌流行病学调查[J].济宁医学院学报，2010，33（6）：425-426.
[12]翟建敏，原韶玲.甲状腺癌危险因素研究进展[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19（10）：791-794.
[13]陈和新，王娜，黄培新，等.2002——2008年江苏省海门市甲状腺癌流行状况分析[J].中华疾病控制杂志，2011，15（4）：279-281.
【关键词】原发性甲状腺癌；发病机制；诊治方法
甲状腺癌包括分化型甲状腺癌、低分化型甲状腺癌、未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。1甲状腺癌发病机制研究
随着现代分子生物学技术迅速发展，研究已经证明甲状腺癌发生、发展跟其他肿瘤一样，与癌基因及抑癌基因有密切关系[2]。临床研究还发现甲状腺癌的病变过程与结肠癌的病变过程很相似，两者都经历了多基因参与和多步骤病变过程。甲状腺滤泡细胞在受到射线辐射或者其他因素影响时，RET/PTC、TRK癌基因发生重新排列，此时还不会引发滤泡细胞发生恶性病变，但ras基因在此基础上发生突变就会引发克隆性发展而最终发生恶性病变，形成甲状腺癌[3]。此后，若P53抑癌基因发生缺失甲状腺乳头状癌就会转化为未分化癌，同时伴有DNA甲基化异常、基因表达变化等。
除了上述相关癌基因和抑癌基因的变化之外，某些细胞因子也同样在甲状腺癌变过程中发挥着重要作用，其中值得一提的是VEGF（血管内皮细胞生长因子）家族，VGEF家族史血管生成因子代表，能直接促进血管内皮细胞的生长，增加血管通透性，能为内皮细胞生长和成纤维细胞生长提供基质，从而最终促进肿瘤血管形成[4]。Klein研究发现甲状腺癌组织的VEGF表达明显高于正常人甲状腺组织，且发生转移的甲状腺癌组织的VEGF表达明显高于未转移的甲状腺组织[5]。除此之外，bFGF（碱性成纤维细胞生长因子）、TGF-β（转化生长因子）等也在甲状腺癌发生和发展中发挥了重要促进作用，这些细胞因子与部分抑癌基因存在相互作用。2甲状腺癌的诊断研究
2.1病史与症状甲状腺癌患者早期无明显症状，病诉以颈部肿块或者结节为主，所以，临床接诊时要对所有年龄段出现的颈部肿块或结节提高警惕[6]。诊断时要仔细了解病史、肿块时间、生长速度、局部症状、全身症状、工作环境、头颈部及上纵膈放射史、性别、家族病史、碘摄入量。除此之外，甲状腺髓样癌肿瘤自身能产生5-羟色胺、肾素、前列腺素等活性物质，临床表现为心悸、腹泻、血钙低、面色潮红等，诊断时需要提高警惕[7]。頸部触诊也可为诊断提供参考依据，甲状腺癌多为单个结节，扪诊肿块形状、大小、硬度、范围、活动度、位置、淋巴结是否肿大等情况。一般癌结节为椭圆形或圆形、质硬、无明显压痛、表面不平，多与周边组织粘连，活动度较差，淋巴结转移的患者还会出现颈部中下和胸锁乳突旁淋巴结肿大[8]。
2.2实验室诊断实验室检查能确诊甲状腺功能情况，协助病情追踪，分析预后。①甲状腺功能检查：检测血清TSH、TT3、FT3、TT4、FT4等，必要时检测TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）、TSAb（甲状腺兴奋性抗体）；②Tg（血清甲状腺球蛋白）测定：80%左右的甲状腺癌患者血清Tg异常升高，但要注意部分良性甲状腺疾病患者Tg也会升高，Tg主要用于对甲状腺癌复发判定；③CT（血清降钙素）测定：CT升高是甲状腺髓样癌的特异性标志物，提示肿瘤发生、转移或者复发。对于怀疑为家族性甲状腺髓样癌患者还可分析RET基因突变协助诊断。
2.3影像学诊断影像学检查手段较多，各具优缺点，临床可根据实际情况选择合适的检查手段。颈部超声检查可有效判断甲状腺病变情况，能明确结节数量、范围、大小、结节血供、包膜等情况，近年来B超技术的发展使其在甲状腺癌的诊断中应用广泛。CT扫描也能清楚显示甲状腺病变情况，能通过低密度区显示甲状腺碘含量高低，能提高三维图像显示肿瘤与周边的空间关系。MRI在甲状腺癌诊断中应用较少[9]。核素显像技术能通过特定的显像装置探测到放射性碘元素发出的γ线分布情况，从而获得甲状腺基本情况和核素分布图像。
2.4FNAC（甲状腺细针吸取细胞学诊断）FNAC是一种方便易行、准确性高的检查方法，能准确分辨甲状腺病变的良恶性[10]。FNAC检查在无需麻醉的情况下能反复穿刺，不会引发并发症。3甲状腺癌的治疗研究
3.1手术治疗分化型甲状腺癌患者在无手术禁忌症的情况下应进行手术切除原发病灶，力争根治肿瘤。对大部分患者多选择甲状腺次全切除手术，保留甲状腺旁腺血运及喉返神经。张德恒认为肿瘤直径2cm以下的患者可切除患侧腺叶及峡部，直径2-5cm的应接受次全切除手术，直径在5cm以上、远处转移或两叶多发病灶患者应接受全切除手术[11]。手术治疗的常见并发症是喉返神经受损、喉上神经受损、副神经受损、切口感染等。现在，临床逐渐开始应用内镜手术治疗，它具有微创、无瘢痕、手术视野清晰、术后并发症少等优点。
3.2药物治疗常用的药物有两种：①提取自动物的新鲜甲状腺，作用较好，口服吸收快；②人工合成的左旋甲状腺素钠，主要为T4左旋体，脱碘后形成T3、反T3。治疗时要注意剂量大小，避免大剂量引起甲亢。治疗期间检测TSH浓度，患者耐受情况下可达到理想疗效[12]。
3.3放射性131I治疗手术治疗后131I治疗能除去残余甲状腺组织，是分化型甲状腺癌治疗的有效处理方法。对于术后检查有正常残存甲状腺组织的分化型甲状腺癌或颈部有难以切除病灶或存在远路转移的患者在预期能承受大剂量131I治疗的情况下能进行清甲治疗，肝肾功能异常、哺乳期女性等不适合清甲治疗。同时清甲治疗前要先进行小剂量131I全身影像学检查，估算清除残余甲状腺组织所需的最佳131I剂量，一般选用剂量为2.8-5.5GBq[13]。131I在治疗过程中也会产生一些毒副作用，如消化道不是、颈部水肿、甲状腺炎、一过性唾液腺炎、放射性威严等，一般对症治疗后可缓解。
3.4基因治疗甲状腺癌运用DNA重组技术将患者缺陷基因修复，使细胞功能恢复正常，达到治疗疾病的目的。主要治疗策略包括NIS重新表达、免疫基因治疗、自杀基因导入治疗、抑癌基因导入等。现在，基因治疗仅局限于动物实验和体外培养的细胞。4总结 甲状腺癌是内分泌系统常见的一种肿瘤，其发病因素与射线辐射、碘摄入量以及激素等有关，病变过程中多种基因参与，临床主要检查手段包括实验室血清检测、影像学检查、病理切片等。通常患者需要实施手术治疗，最佳的治疗方案是手术联合术后131I清甲治疗，以期提高疗效，减少复发和死亡率。
参考文献
[1]张清华，胡章林，胡景元，王瑞华.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌15例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（3）：267-269.
[2]张炽新，李松奇，陈恩碧.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的临床探讨[J].中国医师进修杂志，2009，32（11）：21-23.
[3]张宪波，许践刚，颜育祥，等.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的治疗[J].山东医药，2008，48（10）：48-49.
[4]令亚琴，许小英，张茜，等，乳腺癌组织中甲状腺受体β1基因表达及临床意义[J].天津医药，2010，12：1032-1034（2）：124-126.
[5]Turowska O，Nauman A，Pietrzak M，et al.Over expression of E2F1 in clear cellrenal cell carcinoma：a potential impact of erroneous regulation by thyroid hormone nuclear receptors[J].Thyroid，2007，17：1039-1048.
[6]鄒永波，宋金明，王骏扬，张明威.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的外科诊疗[J].中国地方病防治杂志，2013，28（3）：222-224.
[7]马日海.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌11例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2007，21（10）：787-789.
[8]陆国超，李春雨，吴远冰.食盐碘化对甲状腺癌发病的影响[J].河北医学，2008，14（4）：450-451.
[9]朱秀芬，战贤梅，张莉梅.大连市区1991——2005年甲状腺癌流行趋势分析[J].疾病监测与控制，2010，4（6）：339-340.
[10]陈素秀，费正华，蒋亦燕.温州市居民1997——2008年甲状腺癌患病分析[J].中国公共卫生，2010，26（3）：353-354.
[11]刘伟伟，张仁亚，林凡忠，等.济宁地区近10年甲状腺乳头状癌流行病学调查[J].济宁医学院学报，2010，33（6）：425-426.
[12]翟建敏，原韶玲.甲状腺癌危险因素研究进展[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19（10）：791-794.
[13]陈和新，王娜，黄培新，等.2002——2008年江苏省海门市甲状腺癌流行状况分析[J].中华疾病控制杂志，2011，15（4）：279-281.