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【摘 要】目的：分析肺癌合并肺血栓栓塞症的临床特点、诊断及治疗，提高临床医师对肺癌合并肺栓塞的认识。方法：回顾性分析我院2010～2013年确诊的7例肺癌合并肺血栓栓塞症的病例的临床资料。结果：6例在确诊肺癌6个月内发现。4例同时伴发下肢深静脉血栓形成。5例为腺癌患者。气短、呼吸困难常为首发表现。7例PTE患者D二聚体均升高。5例PTE经CT肺动脉造影诊断，2例经核素肺V/Q 显像诊断，1例溶栓治疗，6例抗凝治疗。结论：肺癌合并肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性，容易误诊，手术、化疗等增加发生肺栓塞的风险，行CTPA及核素肺V/Q 显像可明确诊断肺栓塞，积极溶栓抗凝治疗可改善预后。
【关键词】肺癌；肺栓塞
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3891-01
静脉血栓栓塞目前已成为恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，恶性肿瘤合并VTE的发生率为4～20%[1]，是除恶性肿瘤本身引起患者死亡的第二大原因。普通人群VTE的发生率为1～2/1000，而肺癌合并VTE的发生率为4～10%[5]。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）临床表现缺乏特异性，加之肺癌本身症状的掩盖，容易导致该类疾病的漏诊及误诊，现将我院2010年到2013年收治的7例肺癌并發肺血栓栓塞症病例进行报道。
1 临床资料
1.1一般资料
本研究中共7例患者，男4例，女3例，年龄47～72岁。腺癌5例，鳞癌1例，小细胞肺癌1例。1例确诊肺癌前2个月发现，6例确诊肺癌3个月内发现，其中4例化疗后发现PTE，2例手术联合化疗后发现PTE。单纯PTE3例，PTE合并下肢深静脉血栓形成4例，其中PTE合并右股静脉血栓1例， PTE合并左股静脉血栓2例，左腘静脉、PTE合并右胫静脉血栓1例。
1.2临床表现及影像学检查
6例首发表现均为不同程度的气短、呼吸困难，胸痛5例，咳嗽1例，咯血1例。出现“肺梗死三联征”（即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血）1例。心动过速7例，肺部啰音3例，肺动脉瓣区第二心音亢进2例，发绀2例，血压下降1例。血气分析低氧血症5例，7例PTE患者D二聚体均升高。5例PTE经CT肺动脉造影诊断，双侧栓塞者1例，单例栓塞者4例，影像表现为肺动脉内部分或完全性充盈缺损；2例经核素肺V/Q 显像诊断，影像表现为2个以上肺段灌注缺损，通气正常。
1.3治疗
4例合并下肢DVT患者绝对卧床1周，患肢制动，保持大便通畅。5例低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，监测血气分析。1例急性大面积PTE患者行rt-PA溶栓治疗，其余6例非大面积PTE患者采用抗凝治疗。
1.4 结果
1例急性大面积PTE患者给予rt-PA50mg持续静注2小时（外周静脉微量泵泵入），溶栓治疗第2天患者呼吸困难、胸痛症状消失，无出血等并发症出现，监测凝血功能，序贯抗凝治疗。6例非大面积PTE患者采用抗凝治疗，4例在低分子肝素钙开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，当连续两天测定的国际标准化比率达2.0～3.0时，停止使用低分子肝素钙，单独口服华法林治疗，2例单用低分子肝素钙治疗，6例患者抗凝治疗后症状均缓解。
2 讨论
近端深静脉中腘静脉和股静脉是肺动脉栓子的主要来源[4]。本组PTE患者中57.14%的栓子来源于下肢DVT，且均为近端DVT。WUN等[5]报道在癌症确诊的最初时间内VTE的发生率最高。本组病例中6例PTE在确诊肺癌6个月内发现，考虑与肺癌确诊后行手术及化疗等积极治疗措施有关。本组病例中4例化疗后发现PTE，2例手术联合化疗后发现PTE。
PTE临床表现多样，无特异性。本研究PTE患者中气短、呼吸困难占85.71%，胸痛占71.43%，咳嗽占14.29%，咯血占14.29%，仅1例出现“肺梗死三联征。肺动脉造影是诊断的“金标准”。X线肺动脉造影属有创操作，可能发生严重并发症，需要严格掌握适应症。CTPA成为目前临床上PTE的首选诊断方法，该项检查属无创检查，安全、方便，对于段以上肺血栓栓塞症的敏感性及特异性均达90%以上。本研究中有5例PTE（71.43%）通过CTPA确诊，2例（18.57%）患者因心功能不全行核素肺V/Q 显像诊断。
本研究中7例PTE患者D二聚体均升高。多种疾病会导致D二聚体的升高，包括弥散性血管内凝血、感染、创伤、恶性肿瘤、正常妊娠、严重肝肾疾病等。D二聚体升高虽不能预测某种特定疾病，但D二聚体阴性对排除血栓性疾病具有较高的预测价值。
由于肺血栓栓塞症临床表现多样，尤其肿瘤患者常出现放化疗反应及其他并发症，临床医师容易误诊为其他疾病，降低患者生活质量，增加病死率。因此，应提高临床医师对肺癌患者发生PTE的警惕性，早期预防及治疗，提高患者生活质量，降低患者死亡率。
参考文献：
[1] Blom JW， Doggen CJ， Osanto S， et al. Malignancies， prothrombotic mutations， and the risk of venous thrombosis[J]. JAMA， 2005； 293（6） ： 715-722.
[2] Rodrigues CA， Ferrarotto R， Kalil Filho R， et al. Venous thromboembolism and cancer： a systematic review[J]. J Thromb Thrombolysis， 2010， 30（1）： 67-78.
[3] Kessler CM. The link between cancer and venous thromboembolism： a review[J]. Am J Clin Oncol， 2009， 32（4 Suppl）： S3-7.
[4] Having O.Source of pulmonary emboli[J]. Acta Chir Scand， 1997， 478（Suppl）： 42-47.
[5] WUN T， WHITE R H. Epidemiology of cancerrelatedvenous thromboembolism[J]. Best Pract Res Clin Haematol ， 2009， 22（1）： 9-23.
【关键词】肺癌；肺栓塞
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3891-01
静脉血栓栓塞目前已成为恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，恶性肿瘤合并VTE的发生率为4～20%[1]，是除恶性肿瘤本身引起患者死亡的第二大原因。普通人群VTE的发生率为1～2/1000，而肺癌合并VTE的发生率为4～10%[5]。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）临床表现缺乏特异性，加之肺癌本身症状的掩盖，容易导致该类疾病的漏诊及误诊，现将我院2010年到2013年收治的7例肺癌并發肺血栓栓塞症病例进行报道。
1 临床资料
1.1一般资料
本研究中共7例患者，男4例，女3例，年龄47～72岁。腺癌5例，鳞癌1例，小细胞肺癌1例。1例确诊肺癌前2个月发现，6例确诊肺癌3个月内发现，其中4例化疗后发现PTE，2例手术联合化疗后发现PTE。单纯PTE3例，PTE合并下肢深静脉血栓形成4例，其中PTE合并右股静脉血栓1例， PTE合并左股静脉血栓2例，左腘静脉、PTE合并右胫静脉血栓1例。
1.2临床表现及影像学检查
6例首发表现均为不同程度的气短、呼吸困难，胸痛5例，咳嗽1例，咯血1例。出现“肺梗死三联征”（即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血）1例。心动过速7例，肺部啰音3例，肺动脉瓣区第二心音亢进2例，发绀2例，血压下降1例。血气分析低氧血症5例，7例PTE患者D二聚体均升高。5例PTE经CT肺动脉造影诊断，双侧栓塞者1例，单例栓塞者4例，影像表现为肺动脉内部分或完全性充盈缺损；2例经核素肺V/Q 显像诊断，影像表现为2个以上肺段灌注缺损，通气正常。
1.3治疗
4例合并下肢DVT患者绝对卧床1周，患肢制动，保持大便通畅。5例低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，监测血气分析。1例急性大面积PTE患者行rt-PA溶栓治疗，其余6例非大面积PTE患者采用抗凝治疗。
1.4 结果
1例急性大面积PTE患者给予rt-PA50mg持续静注2小时（外周静脉微量泵泵入），溶栓治疗第2天患者呼吸困难、胸痛症状消失，无出血等并发症出现，监测凝血功能，序贯抗凝治疗。6例非大面积PTE患者采用抗凝治疗，4例在低分子肝素钙开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，当连续两天测定的国际标准化比率达2.0～3.0时，停止使用低分子肝素钙，单独口服华法林治疗，2例单用低分子肝素钙治疗，6例患者抗凝治疗后症状均缓解。
2 讨论
近端深静脉中腘静脉和股静脉是肺动脉栓子的主要来源[4]。本组PTE患者中57.14%的栓子来源于下肢DVT，且均为近端DVT。WUN等[5]报道在癌症确诊的最初时间内VTE的发生率最高。本组病例中6例PTE在确诊肺癌6个月内发现，考虑与肺癌确诊后行手术及化疗等积极治疗措施有关。本组病例中4例化疗后发现PTE，2例手术联合化疗后发现PTE。
PTE临床表现多样，无特异性。本研究PTE患者中气短、呼吸困难占85.71%，胸痛占71.43%，咳嗽占14.29%，咯血占14.29%，仅1例出现“肺梗死三联征。肺动脉造影是诊断的“金标准”。X线肺动脉造影属有创操作，可能发生严重并发症，需要严格掌握适应症。CTPA成为目前临床上PTE的首选诊断方法，该项检查属无创检查，安全、方便，对于段以上肺血栓栓塞症的敏感性及特异性均达90%以上。本研究中有5例PTE（71.43%）通过CTPA确诊，2例（18.57%）患者因心功能不全行核素肺V/Q 显像诊断。
本研究中7例PTE患者D二聚体均升高。多种疾病会导致D二聚体的升高，包括弥散性血管内凝血、感染、创伤、恶性肿瘤、正常妊娠、严重肝肾疾病等。D二聚体升高虽不能预测某种特定疾病，但D二聚体阴性对排除血栓性疾病具有较高的预测价值。
由于肺血栓栓塞症临床表现多样，尤其肿瘤患者常出现放化疗反应及其他并发症，临床医师容易误诊为其他疾病，降低患者生活质量，增加病死率。因此，应提高临床医师对肺癌患者发生PTE的警惕性，早期预防及治疗，提高患者生活质量，降低患者死亡率。
参考文献：
[1] Blom JW， Doggen CJ， Osanto S， et al. Malignancies， prothrombotic mutations， and the risk of venous thrombosis[J]. JAMA， 2005； 293（6） ： 715-722.
[2] Rodrigues CA， Ferrarotto R， Kalil Filho R， et al. Venous thromboembolism and cancer： a systematic review[J]. J Thromb Thrombolysis， 2010， 30（1）： 67-78.
[3] Kessler CM. The link between cancer and venous thromboembolism： a review[J]. Am J Clin Oncol， 2009， 32（4 Suppl）： S3-7.
[4] Having O.Source of pulmonary emboli[J]. Acta Chir Scand， 1997， 478（Suppl）： 42-47.
[5] WUN T， WHITE R H. Epidemiology of cancerrelatedvenous thromboembolism[J]. Best Pract Res Clin Haematol ， 2009， 22（1）： 9-23.