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【摘 要】目 的 对比分析增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）患者行23G微创玻璃体切除术（ pars plana vitrectomy，PPV）联合玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物（ vascular endothelial growth factor，VEGF）康柏西普与单纯行23G微创玻璃体切除术的手术安全性与疗效观察。方 法 选取2017年1月至2019年8月我院眼科确诊为PDR并行23G微创玻璃体切除术的患者，按照随机方式分为观察组和对照组，观察组患者于23G微创玻璃体切除术前3～7d玻璃体腔注入康柏西普，对照组行单纯23G微创玻璃体切除术。术后测定并比较两组患者的手术时间、手术完成后患者住院时间、术后疗效及术中、术后并发症发生率。结 果 观察组的手术时间 、手术完成后患者住院时间、术中及术后出血发生率、术后视网膜脱离发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后疗效高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结 论 增殖性糖尿病视网膜病变患者于23G微创玻璃体切除术前玻璃体腔注射康柏西普，可以降低玻璃体切除手术风险、提高手术效率及患者术后疗效、减少术后并发症。
【关键词】 增殖性糖尿病视网膜病变 /抗VEGF/玻璃体切除术
黑龙江省卫生健康委课题，课题编号：2017-486
引言
随着我国老年人口的增加，糖尿病发病率的提高，糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为最常见的糖尿病并发症，发病率也在逐年升高，糖尿病性视网膜病变分为增殖性和非增殖性两种。增殖性糖尿病视网膜病变（PDR） 是糖尿病患者致盲的首要原因，治疗难度大，目前临床上的有效手段为玻璃体切除手术治疗，本研究旨在探讨玻璃体切除术前进行抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗，对于手术效果及PDR疗效的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料 本研究收集了2017年1月至 2019年8月我院眼科确诊为PDR并行23G微创玻璃体切除术的患者47例（47眼），随机分为观察组和对照组。观察组 23例（23眼） ，其中男11例 （11眼） ，女12例（12眼） ，年龄30～78 岁，平均（47.73±4.39）岁。对照组24例（24 眼） ，其中男12例（12 眼） ，女12 例（12 眼） ，年龄31～76岁，平均（47.68±4.45）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P> 0.05） 。
1.2 纳入标准 患者各项眼科检查均符合国际及国内增殖性糖尿病视网膜病变的诊断标准并且所有的患者在进行治疗之前均没有接受过手术治疗，患者及家属签署知情同意书。
1.3方法 （1）观察组患者于23G微创玻璃体切除术前3～7d行玻璃体腔注药术： 常规消毒铺单，进行表面麻醉，于角膜缘4mm睫状体平坦部垂直巩膜进针，注入玻璃体腔内0.05mg（0.05ML）康柏西普注射液。玻璃体腔注药术后1周内行23G微创玻璃体切除术：做23G巩膜通道切除玻璃体，术中切除视网膜前增殖膜，解除对视网膜的牵拉，联合电凝止血或全视网膜激光光凝术，术中部分患者根据情况联合硅油填充或气体填充术。 （2）对照组患者只进行23G微创玻璃体切除术治疗，具体方法同观察组玻璃体切除术。玻璃体切除术均由同一名具有玻璃体切除手术资历的眼科专科医师进行 。
1.4 观察指标 术后统计2组患者的各项临床指标，包括：手术时间、手术完成后患者住院时间、术后疗效、术中及术后出血发生率、术后视网膜脱离发生率，并对以上指标进行对比研究。
1.5术后疗效评价标准 根据国际标准视力表，将患者视力提升情况和眼底表现改善情况分为显效、有效和无效。显效：患者视力提升3行以上并且眼底出血、黄斑水肿等表现显著改善;有效：患者视力提升在1行以上，3 行以下，眼底表现有所改善;无效：视力没有得到恢复，甚至部分患者出现视力下降，眼底表现无改善。总有效率 =（显效+有效）/总例数×100%。
1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计量资料比较采用t检验;计数资料采用X2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者手术情况对比： 观察组手术时间（45.62±9.75 min）低于对照组（57.38±10.73min）;观察组术后住院时间（9.46±3.29d）低于对照组（13.37±4.65d），差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组患者术中、术后并发症对比：观察组术中出血发生率（8.70%）低于对照组（37.50%），观察组术后出血发生率（8.70%）低于对照组（33.33%），观察组术后视网膜脱离发生率（4.35%）低于对照组（29.17%），差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 2 组患者的术后疗效对比：观察组总有效率（95.65%）高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病患者致盲的首要原因，治疗难度大，目前多采用玻璃体切除联合全视网膜光凝治疗。但在PDR 手术中，剥离视网膜前新生血管膜时的出血或渗血会严重影响术野的清晰，反复止血既延长了手术的时间，也增加了术中手术器械进出玻璃体腔的频数，大大增加了潜在的并发症发生的机会. 目前认为VEGF是促进PDR进展形成视网膜纤维血管增殖的最重要的因素之一，VEGF的促血管生成作用最强，能诱发新生血管膜。抗VEGF药物的主要机制是通过阻止新生血管内异常VEGF的生物学活性而起作用。因此，可通过抑制眼内VEGF因子，达到抑制新生血管发生发展的目的。康柏西普是用生物工程技术生产的100%人源化重组融合蛋白，能特异性地结合抗血管内皮生长因子 ，是一种VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白，该药物通过结合VEGF，竞争性抑制VEGF与受体结合并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖和血管新生，达到治疗新生血管相关眼底疾病的目的。其具有多靶点、亲和力强、作用时间长等特点，可以保护视网膜血管、促进其修复并提升血管收缩性。本研究中，相较于单纯微创玻璃体切除术，PDR患者应用康柏西普联合玻璃体切除术的手术时间及术后住院时间明显缩短，术中及术后并发症发生率均明显降低，术后总有效率也有显著提高。
因此本研究认为：PDR患者23G微创玻璃体切除术前应用康柏西普玻璃体腔注射，可以降低玻璃体切除手术风险、提高手术效率及患者术后疗效、减少术后并发症。今后应加大样本量做进一步详细研究，为临床工作提供更可靠的理论依据。
参考文献：
1.Zou C，Han C，Zhao M，et al. Change of ranibizumab-induced humanvitreous protein profile in patients with proliferative diabetic retinopathy based on proteomics analysis. Clin Proteomics 2018; 15： 12
2.王萍，陳松. 玻璃体腔注射康柏西普辅助玻璃体切割术治疗严重增生性糖尿病视网膜病变的临床效果. 中华实验眼科杂志 2019; 37（10） ： 824-827
3. 冯燕兵，祝晨婷，和艳艳，等. 增生型糖尿病视网膜病变患眼抗血管内皮生长因子药物联合玻璃体切割手术后玻璃体再积血的相关危险因素分析. 中华眼底病杂志 2020; 36（ 2） ： 99-104
4. 尹妮，赵帅，朱红娜.康柏西普和雷珠单抗联合玻璃体切除术治疗PDR 的疗效比较[J].国际眼科杂志，2017，17（7）：1300-1302.
5 .陈宝琴，张英，张孔潜.血管内皮生长因子与增殖性糖尿病视网膜病变. 国外医学老年医学分册 2000; 21（3）： 117-119
6.吴志勇， 姚宜， 闵云花， 等. 康柏西普辅助微创玻璃体切除术治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床观察. 临床眼科杂志， 2017， 25： 141-144.
7.薛鹏程， 游志鹏， 付书华， 等. 23G玻璃体切割术前、术中辅助玻璃体内注射康柏西普治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的疗效分析. 眼科新进展， 2017， 37： 458-462.
黑龙江省医院眼科 黑龙江哈尔滨 150001
【关键词】 增殖性糖尿病视网膜病变 /抗VEGF/玻璃体切除术
黑龙江省卫生健康委课题，课题编号：2017-486
引言
随着我国老年人口的增加，糖尿病发病率的提高，糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为最常见的糖尿病并发症，发病率也在逐年升高，糖尿病性视网膜病变分为增殖性和非增殖性两种。增殖性糖尿病视网膜病变（PDR） 是糖尿病患者致盲的首要原因，治疗难度大，目前临床上的有效手段为玻璃体切除手术治疗，本研究旨在探讨玻璃体切除术前进行抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗，对于手术效果及PDR疗效的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料 本研究收集了2017年1月至 2019年8月我院眼科确诊为PDR并行23G微创玻璃体切除术的患者47例（47眼），随机分为观察组和对照组。观察组 23例（23眼） ，其中男11例 （11眼） ，女12例（12眼） ，年龄30～78 岁，平均（47.73±4.39）岁。对照组24例（24 眼） ，其中男12例（12 眼） ，女12 例（12 眼） ，年龄31～76岁，平均（47.68±4.45）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P> 0.05） 。
1.2 纳入标准 患者各项眼科检查均符合国际及国内增殖性糖尿病视网膜病变的诊断标准并且所有的患者在进行治疗之前均没有接受过手术治疗，患者及家属签署知情同意书。
1.3方法 （1）观察组患者于23G微创玻璃体切除术前3～7d行玻璃体腔注药术： 常规消毒铺单，进行表面麻醉，于角膜缘4mm睫状体平坦部垂直巩膜进针，注入玻璃体腔内0.05mg（0.05ML）康柏西普注射液。玻璃体腔注药术后1周内行23G微创玻璃体切除术：做23G巩膜通道切除玻璃体，术中切除视网膜前增殖膜，解除对视网膜的牵拉，联合电凝止血或全视网膜激光光凝术，术中部分患者根据情况联合硅油填充或气体填充术。 （2）对照组患者只进行23G微创玻璃体切除术治疗，具体方法同观察组玻璃体切除术。玻璃体切除术均由同一名具有玻璃体切除手术资历的眼科专科医师进行 。
1.4 观察指标 术后统计2组患者的各项临床指标，包括：手术时间、手术完成后患者住院时间、术后疗效、术中及术后出血发生率、术后视网膜脱离发生率，并对以上指标进行对比研究。
1.5术后疗效评价标准 根据国际标准视力表，将患者视力提升情况和眼底表现改善情况分为显效、有效和无效。显效：患者视力提升3行以上并且眼底出血、黄斑水肿等表现显著改善;有效：患者视力提升在1行以上，3 行以下，眼底表现有所改善;无效：视力没有得到恢复，甚至部分患者出现视力下降，眼底表现无改善。总有效率 =（显效+有效）/总例数×100%。
1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计量资料比较采用t检验;计数资料采用X2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者手术情况对比： 观察组手术时间（45.62±9.75 min）低于对照组（57.38±10.73min）;观察组术后住院时间（9.46±3.29d）低于对照组（13.37±4.65d），差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组患者术中、术后并发症对比：观察组术中出血发生率（8.70%）低于对照组（37.50%），观察组术后出血发生率（8.70%）低于对照组（33.33%），观察组术后视网膜脱离发生率（4.35%）低于对照组（29.17%），差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 2 组患者的术后疗效对比：观察组总有效率（95.65%）高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病患者致盲的首要原因，治疗难度大，目前多采用玻璃体切除联合全视网膜光凝治疗。但在PDR 手术中，剥离视网膜前新生血管膜时的出血或渗血会严重影响术野的清晰，反复止血既延长了手术的时间，也增加了术中手术器械进出玻璃体腔的频数，大大增加了潜在的并发症发生的机会. 目前认为VEGF是促进PDR进展形成视网膜纤维血管增殖的最重要的因素之一，VEGF的促血管生成作用最强，能诱发新生血管膜。抗VEGF药物的主要机制是通过阻止新生血管内异常VEGF的生物学活性而起作用。因此，可通过抑制眼内VEGF因子，达到抑制新生血管发生发展的目的。康柏西普是用生物工程技术生产的100%人源化重组融合蛋白，能特异性地结合抗血管内皮生长因子 ，是一种VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白，该药物通过结合VEGF，竞争性抑制VEGF与受体结合并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖和血管新生，达到治疗新生血管相关眼底疾病的目的。其具有多靶点、亲和力强、作用时间长等特点，可以保护视网膜血管、促进其修复并提升血管收缩性。本研究中，相较于单纯微创玻璃体切除术，PDR患者应用康柏西普联合玻璃体切除术的手术时间及术后住院时间明显缩短，术中及术后并发症发生率均明显降低，术后总有效率也有显著提高。
因此本研究认为：PDR患者23G微创玻璃体切除术前应用康柏西普玻璃体腔注射，可以降低玻璃体切除手术风险、提高手术效率及患者术后疗效、减少术后并发症。今后应加大样本量做进一步详细研究，为临床工作提供更可靠的理论依据。
参考文献：
1.Zou C，Han C，Zhao M，et al. Change of ranibizumab-induced humanvitreous protein profile in patients with proliferative diabetic retinopathy based on proteomics analysis. Clin Proteomics 2018; 15： 12
2.王萍，陳松. 玻璃体腔注射康柏西普辅助玻璃体切割术治疗严重增生性糖尿病视网膜病变的临床效果. 中华实验眼科杂志 2019; 37（10） ： 824-827
3. 冯燕兵，祝晨婷，和艳艳，等. 增生型糖尿病视网膜病变患眼抗血管内皮生长因子药物联合玻璃体切割手术后玻璃体再积血的相关危险因素分析. 中华眼底病杂志 2020; 36（ 2） ： 99-104
4. 尹妮，赵帅，朱红娜.康柏西普和雷珠单抗联合玻璃体切除术治疗PDR 的疗效比较[J].国际眼科杂志，2017，17（7）：1300-1302.
5 .陈宝琴，张英，张孔潜.血管内皮生长因子与增殖性糖尿病视网膜病变. 国外医学老年医学分册 2000; 21（3）： 117-119
6.吴志勇， 姚宜， 闵云花， 等. 康柏西普辅助微创玻璃体切除术治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床观察. 临床眼科杂志， 2017， 25： 141-144.
7.薛鹏程， 游志鹏， 付书华， 等. 23G玻璃体切割术前、术中辅助玻璃体内注射康柏西普治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的疗效分析. 眼科新进展， 2017， 37： 458-462.
黑龙江省医院眼科 黑龙江哈尔滨 150001