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【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0173-01
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的出现，会对患者的健康问题产生不利影响，同时也会影响护患关系。我科室自2013年4月应用鱼骨分析法对护理不良事件进行分析，探讨深化防范措施，降低护理不良事件的发生率。现以一例给药过量不良事件报道如下。
1 事件描述
患者，女，30岁，13：30医嘱班护士口头告知治疗班护士给予患者倍他乐克一片（25mg）口服，治疗班护士未核对医嘱给患者服下。14：30医嘱班查对医嘱时发现该患者医嘱药物服用剂量为半片（12.5mg），立即通知管床医生，为患者测量血压，135/90mmHg，密切观察患者情况，患者主诉无不适。
2 确定不良事件
2.1 事件上报
基于非惩罚性不良事件自愿上报制度，科室护士长填写不良事件呈报表交至护理安全管理小组。护理安全管理小组由护理部主任1名、护理部质控副主任2名，护理干事1名，科室总护士长4名组成。
2.2 成立分析小组
由护理安全管理小组成员2名、科室护士长、护理骨干成立分析小组，对相关人员进行访谈，收集病例及相关资料，对此次不良事件确定为“给药过量不良事件”。
3 找出原因
3.1 头脑风暴法
护理安全管理小组全部成员、科室护士长、护理骨干、事件当事护士及科室内另外4名护士、患者管床医生参加讨论，基于不良事件始末，从“人、机、环、料、法”等几个方面着手，采用头脑风暴法查找不良事件原因，运用鱼骨图分析原因，见图1。
3.2 原因分析
分析小组讨论得出主要原因：
①医嘱班护士未严格按照医嘱执行制度执行，查对并书写口服给药单；
②治疗班护士未严格执行查对制度给患者服药，且未做到药物治疗的疗效观察护理。根本原因：
①科室相关制度不完善；
②科室护理安全防范教育不完善；
③人力搭配不合理。
4 改進与完善
针对根本原因，在护理安全小组帮助下，科室进行相关改进与完善：
①护士长接受护理安全管理小组培训，针对科室管理方法、人员调配、监督管理等方面进行学习强化；
②科室相关人员针对医嘱执行制度、给药制度进行学习与强调，由各护理小组针对本小组护理成员进行考核，考核方式以实战演练和口头对答的形式进行；
③科室展开护理安全防范教育，针对本科室护理不良事件展开，学习相关法律法规、规章制度、安全管理防范制度、操作规范、院内外护理不良事件预警等，增强护理安全意识，强化护士慎独精神与责任心，护理安全管理小组考核；
④合理进行护士排班人员搭配，有报道，年轻护士是发生护理不良事件的主要人群，占75.0%～82.2%[2]。针对本科室人员配备，合理进行人员调配，年资老护士与年轻护士相互学习、配合与监督，尤其针对中班与夜班等本科室薄弱时间进行管理；对本科室进修护士、实习护士进行相关培训与指导，严格执行进修学习制度与实习生管理制度；
⑤强化护患沟通，有效的沟通是建立良好护患关系的前提，是确保病人安全、提高护理风险管理能力的基础[3]。
5 体会
此护理不良事件虽然未对患者造成不良后果，但是足以给我们警示。我们通过鱼骨图分析法，对护理不良事件的形成因素进行分析，能够找到问题及漏洞，分析、解决根本原因，制定措施，不断完善与改进，避免错误的重复发生，降低护理不良事件发生率。
参考文献
[1]杨莘，王祥，邵文利，等.335 起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志， 2010，45（2）：130-132.
[2]李远珍，何圣红，章泾萍，等.125起护理不良事件归因分析与管理对策[J].中华护理教育，2011，10（8）：461-463.
[3]李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志，2012，27（4）：319-320.
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的出现，会对患者的健康问题产生不利影响，同时也会影响护患关系。我科室自2013年4月应用鱼骨分析法对护理不良事件进行分析，探讨深化防范措施，降低护理不良事件的发生率。现以一例给药过量不良事件报道如下。
1 事件描述
患者，女，30岁，13：30医嘱班护士口头告知治疗班护士给予患者倍他乐克一片（25mg）口服，治疗班护士未核对医嘱给患者服下。14：30医嘱班查对医嘱时发现该患者医嘱药物服用剂量为半片（12.5mg），立即通知管床医生，为患者测量血压，135/90mmHg，密切观察患者情况，患者主诉无不适。
2 确定不良事件
2.1 事件上报
基于非惩罚性不良事件自愿上报制度，科室护士长填写不良事件呈报表交至护理安全管理小组。护理安全管理小组由护理部主任1名、护理部质控副主任2名，护理干事1名，科室总护士长4名组成。
2.2 成立分析小组
由护理安全管理小组成员2名、科室护士长、护理骨干成立分析小组，对相关人员进行访谈，收集病例及相关资料，对此次不良事件确定为“给药过量不良事件”。
3 找出原因
3.1 头脑风暴法
护理安全管理小组全部成员、科室护士长、护理骨干、事件当事护士及科室内另外4名护士、患者管床医生参加讨论，基于不良事件始末，从“人、机、环、料、法”等几个方面着手，采用头脑风暴法查找不良事件原因，运用鱼骨图分析原因，见图1。
3.2 原因分析
分析小组讨论得出主要原因：
①医嘱班护士未严格按照医嘱执行制度执行，查对并书写口服给药单；
②治疗班护士未严格执行查对制度给患者服药，且未做到药物治疗的疗效观察护理。根本原因：
①科室相关制度不完善；
②科室护理安全防范教育不完善；
③人力搭配不合理。
4 改進与完善
针对根本原因，在护理安全小组帮助下，科室进行相关改进与完善：
①护士长接受护理安全管理小组培训，针对科室管理方法、人员调配、监督管理等方面进行学习强化；
②科室相关人员针对医嘱执行制度、给药制度进行学习与强调，由各护理小组针对本小组护理成员进行考核，考核方式以实战演练和口头对答的形式进行；
③科室展开护理安全防范教育，针对本科室护理不良事件展开，学习相关法律法规、规章制度、安全管理防范制度、操作规范、院内外护理不良事件预警等，增强护理安全意识，强化护士慎独精神与责任心，护理安全管理小组考核；
④合理进行护士排班人员搭配，有报道，年轻护士是发生护理不良事件的主要人群，占75.0%～82.2%[2]。针对本科室人员配备，合理进行人员调配，年资老护士与年轻护士相互学习、配合与监督，尤其针对中班与夜班等本科室薄弱时间进行管理；对本科室进修护士、实习护士进行相关培训与指导，严格执行进修学习制度与实习生管理制度；
⑤强化护患沟通，有效的沟通是建立良好护患关系的前提，是确保病人安全、提高护理风险管理能力的基础[3]。
5 体会
此护理不良事件虽然未对患者造成不良后果，但是足以给我们警示。我们通过鱼骨图分析法，对护理不良事件的形成因素进行分析，能够找到问题及漏洞，分析、解决根本原因，制定措施，不断完善与改进，避免错误的重复发生，降低护理不良事件发生率。
参考文献
[1]杨莘，王祥，邵文利，等.335 起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志， 2010，45（2）：130-132.
[2]李远珍，何圣红，章泾萍，等.125起护理不良事件归因分析与管理对策[J].中华护理教育，2011，10（8）：461-463.
[3]李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志，2012，27（4）：319-320.