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[摘要] 目的 通过瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的临床分析，以确定适当的处理措施。 方法 回顾性分析瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂25例资料破裂时机、前次手术、术中破裂情况、母儿结局。 结果 瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂多发生在37～40周，以不完全破裂多见，主要与前次术式有关，母儿结局与早期诊断、适宜分娩时机有关。 结论 正规的围产期保健、瘢痕子宫破裂的早期诊断、严密产科监护、及时正确的产科处理，有利于改善不良妊娠结局。
[关键词] 瘢痕子宫；再次妊娠；子宫破裂；早期诊断；妊娠结局
[中图分类号] R719???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-202-02
子宫破裂是发生于分娩期及妊娠晚期的子宫体部或子宫下段的破裂[1]，是产科的严重并发症之一，若诊治不及时可导致母婴死亡。瘢痕子宫破裂可发生在剖宫产、子宫肌瘤剔除、宫角切除等手术后的再次妊娠，以剖宫产最为常见。随着剖宫产率的逐年增高，其远期及近期并发症逐渐成为产科医师关注的主要问题之一。笔者所在医院2010年3月～2012年3月共收治瘢痕子宫再次妊娠1 034例，其中完全破裂及不完全破裂25例，现报道如下。
1?临床资料
1.1?一般资料
25例患者年龄24～43岁，平均（28.0±0.6）岁；孕周32～40+3周，其中32周（双胎）1例，34周（羊水过多，胎儿多发畸形）1例，35～37周4例，37+1～40周18例，40周以上1例；15例定时产前检查，10例未定时产前检查。
1.2?前次手术情况
25例均为前次剖宫产术；古典式剖宫产1例，子宫下段剖宫产24例，距前次剖宫产时间最长18年，最短18个月，平均（3.0±0.5）年。
2?结果
2.1?子宫破裂情况
完全破裂3例：1例孕32周双胎，入院时有严重休克、贫血表现，无胎心；1例孕34周羊水过多（胎儿多发畸形）入院时剧烈下腹痛、肉眼血尿；1例临产后4 h入院，入院时烦躁不安、胎心缓慢，术中均见浆膜层断裂，腹腔有内出血，一例胎头已进入腹腔；不完全子宫破裂22例，术中见子宫下段肌层部分缺损，浆膜层完整，宫腔内羊水及胎发可见，个别患者伴有下腹坠胀，其余无明显症状。
2.2?母儿结局
25例孕妇共26例胎儿及新生儿（双胎1例），其中新生儿死亡1例（临产4 h后入院，胎心缓慢），死胎1例（其中双胎两胎儿均死亡），新生儿多发畸形自行放弃1例，转NICU 4例，18例正常新生儿。25例均行子宫破裂修补术，无一例子宫切除及孕产妇死亡，切口Ⅱ/甲愈合，术后42 d超声复查子宫未见明显异常。
3?讨论
3.1?瘢痕子宫破裂时机
资料显示均发生于妊娠晚期及分娩期，其中37～40周发生率最高。由于妊娠期及分娩期宫腔内压力增高，瘢痕子宫具有潜在破裂危险[2]，加之妊娠晚期假宫缩的频繁，使子宫瘢痕发生解剖及功能上的病理变化，是子宫破裂的重要因素。40周后瘢痕子宫破裂率较低可能与瘢痕子宫大多在孕40周前选择性终止妊娠有关。37周前有高危因素者如子宫过度膨胀、距前次剖宫产时间短于2年者应加强围产期保健，严密观察。
3.2?瘢痕子宫破裂的相关因素
瘢痕子宫破裂以不完全破裂多见，其中主要与前次剖宫产术式有关。前次剖宫产为古典式剖宫产，再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%[3]。古典式剖宫产为子宫上下段纵切口，这种切口与子宫肌纤维方向不同，会切断较多的肌纤维，术中出血较多，影响切口的愈合，再次妊娠发生子宫破裂的机会多，且多为完全破裂。本组1例孕34周完全破裂便是古典式剖宫产。但在临床工作中，近10余年古典式剖宫产再次妊娠子宫破裂发生率并不高，分析与古典式剖宫产术后妇女现已超过生育年龄，现术式多为子宫下段剖宫产有关。
3.3?瘢痕子宫破裂的诊断
完全性子宫破裂多发生在古典式剖宫产、分娩期，破裂前多有先兆症状，产妇多有宫缩之后剧烈下腹痛、烦躁不安、血尿，根据病史、症状、体征诊断上多无困难。而对不完全子宫破裂，产妇多无明显症状及体征，早期诊断B超尤为重要。有报道B超检测的子宫下段瘢痕厚度3 mm为临界值[4]，但其受患者膀胱是否充盈、检查者测量方法、技术等因素影响。临床中有超声测量2～3 mm，手术中见子宫不全破裂，也有超声测量1.5 mm，而手术中见子宫下段肌层厚实者。
综合瘢痕子宫破裂的诊断除依据超声测量外，详细询问病史如前次剖宫产指征、手术方式、与前次手术间隔时间，以及详细的体格检查、产科检查、正确估计胎儿大小、头盆情况，有助于子宫破裂的早期正确诊断。
3.4?瘢痕子宫终止妊娠时机
为避免子宫破裂选择过早终止妊娠，导致新生儿呼吸窘迫等并发症发生率上升，本组中4例新生儿转NICU均为38前终止妊娠者，不但增加患者经济负担，新生儿也可能遗留神经系统等后遗症。不及时终止妊娠可能发生子宫破裂、子宫切除，甚至危及母儿生命[5-6]。为尽可能使母儿均获得一个良好的妊娠结局，选择何时终止妊娠这个问题摆在了产科医生面前。从资料中分析，笔者认为，在临床工作中应积极开展围产期保健，孕32周后超声定时检测瘢痕子宫切口厚度，厚度<3 mm，37周后可提前住院，严密观察，和患者做好良好沟通，如无产兆及先兆子宫破裂现象，可在妊娠39周终止妊娠，放宽剖宫产指征。
总之，正规的围产期保健、瘢痕子宫破裂的早期诊断、严密产科监护、及时正确的产科处理，有利于改善不良妊娠结局。
[参考文献]
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：210.
[2] 严淑亚.子宫破裂19例分析[J].中国社区医师（综合版），2007，9（14）：92.
[3] 杨祖菁.剖宫产术后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262.
[4] 李学和，陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（9）：568-569.
[5] 邹敏，刘正飞.瘢痕子宫再次剖宫产492例临床分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（18）：27-29.
[6] 梁宏焕.瘢痕子宫284例妊娠分娩结局分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（23）：111-112.
（收稿日期：2012-06-21）
[关键词] 瘢痕子宫；再次妊娠；子宫破裂；早期诊断；妊娠结局
[中图分类号] R719???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-202-02
子宫破裂是发生于分娩期及妊娠晚期的子宫体部或子宫下段的破裂[1]，是产科的严重并发症之一，若诊治不及时可导致母婴死亡。瘢痕子宫破裂可发生在剖宫产、子宫肌瘤剔除、宫角切除等手术后的再次妊娠，以剖宫产最为常见。随着剖宫产率的逐年增高，其远期及近期并发症逐渐成为产科医师关注的主要问题之一。笔者所在医院2010年3月～2012年3月共收治瘢痕子宫再次妊娠1 034例，其中完全破裂及不完全破裂25例，现报道如下。
1?临床资料
1.1?一般资料
25例患者年龄24～43岁，平均（28.0±0.6）岁；孕周32～40+3周，其中32周（双胎）1例，34周（羊水过多，胎儿多发畸形）1例，35～37周4例，37+1～40周18例，40周以上1例；15例定时产前检查，10例未定时产前检查。
1.2?前次手术情况
25例均为前次剖宫产术；古典式剖宫产1例，子宫下段剖宫产24例，距前次剖宫产时间最长18年，最短18个月，平均（3.0±0.5）年。
2?结果
2.1?子宫破裂情况
完全破裂3例：1例孕32周双胎，入院时有严重休克、贫血表现，无胎心；1例孕34周羊水过多（胎儿多发畸形）入院时剧烈下腹痛、肉眼血尿；1例临产后4 h入院，入院时烦躁不安、胎心缓慢，术中均见浆膜层断裂，腹腔有内出血，一例胎头已进入腹腔；不完全子宫破裂22例，术中见子宫下段肌层部分缺损，浆膜层完整，宫腔内羊水及胎发可见，个别患者伴有下腹坠胀，其余无明显症状。
2.2?母儿结局
25例孕妇共26例胎儿及新生儿（双胎1例），其中新生儿死亡1例（临产4 h后入院，胎心缓慢），死胎1例（其中双胎两胎儿均死亡），新生儿多发畸形自行放弃1例，转NICU 4例，18例正常新生儿。25例均行子宫破裂修补术，无一例子宫切除及孕产妇死亡，切口Ⅱ/甲愈合，术后42 d超声复查子宫未见明显异常。
3?讨论
3.1?瘢痕子宫破裂时机
资料显示均发生于妊娠晚期及分娩期，其中37～40周发生率最高。由于妊娠期及分娩期宫腔内压力增高，瘢痕子宫具有潜在破裂危险[2]，加之妊娠晚期假宫缩的频繁，使子宫瘢痕发生解剖及功能上的病理变化，是子宫破裂的重要因素。40周后瘢痕子宫破裂率较低可能与瘢痕子宫大多在孕40周前选择性终止妊娠有关。37周前有高危因素者如子宫过度膨胀、距前次剖宫产时间短于2年者应加强围产期保健，严密观察。
3.2?瘢痕子宫破裂的相关因素
瘢痕子宫破裂以不完全破裂多见，其中主要与前次剖宫产术式有关。前次剖宫产为古典式剖宫产，再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%[3]。古典式剖宫产为子宫上下段纵切口，这种切口与子宫肌纤维方向不同，会切断较多的肌纤维，术中出血较多，影响切口的愈合，再次妊娠发生子宫破裂的机会多，且多为完全破裂。本组1例孕34周完全破裂便是古典式剖宫产。但在临床工作中，近10余年古典式剖宫产再次妊娠子宫破裂发生率并不高，分析与古典式剖宫产术后妇女现已超过生育年龄，现术式多为子宫下段剖宫产有关。
3.3?瘢痕子宫破裂的诊断
完全性子宫破裂多发生在古典式剖宫产、分娩期，破裂前多有先兆症状，产妇多有宫缩之后剧烈下腹痛、烦躁不安、血尿，根据病史、症状、体征诊断上多无困难。而对不完全子宫破裂，产妇多无明显症状及体征，早期诊断B超尤为重要。有报道B超检测的子宫下段瘢痕厚度3 mm为临界值[4]，但其受患者膀胱是否充盈、检查者测量方法、技术等因素影响。临床中有超声测量2～3 mm，手术中见子宫不全破裂，也有超声测量1.5 mm，而手术中见子宫下段肌层厚实者。
综合瘢痕子宫破裂的诊断除依据超声测量外，详细询问病史如前次剖宫产指征、手术方式、与前次手术间隔时间，以及详细的体格检查、产科检查、正确估计胎儿大小、头盆情况，有助于子宫破裂的早期正确诊断。
3.4?瘢痕子宫终止妊娠时机
为避免子宫破裂选择过早终止妊娠，导致新生儿呼吸窘迫等并发症发生率上升，本组中4例新生儿转NICU均为38前终止妊娠者，不但增加患者经济负担，新生儿也可能遗留神经系统等后遗症。不及时终止妊娠可能发生子宫破裂、子宫切除，甚至危及母儿生命[5-6]。为尽可能使母儿均获得一个良好的妊娠结局，选择何时终止妊娠这个问题摆在了产科医生面前。从资料中分析，笔者认为，在临床工作中应积极开展围产期保健，孕32周后超声定时检测瘢痕子宫切口厚度，厚度<3 mm，37周后可提前住院，严密观察，和患者做好良好沟通，如无产兆及先兆子宫破裂现象，可在妊娠39周终止妊娠，放宽剖宫产指征。
总之，正规的围产期保健、瘢痕子宫破裂的早期诊断、严密产科监护、及时正确的产科处理，有利于改善不良妊娠结局。
[参考文献]
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：210.
[2] 严淑亚.子宫破裂19例分析[J].中国社区医师（综合版），2007，9（14）：92.
[3] 杨祖菁.剖宫产术后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262.
[4] 李学和，陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（9）：568-569.
[5] 邹敏，刘正飞.瘢痕子宫再次剖宫产492例临床分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（18）：27-29.
[6] 梁宏焕.瘢痕子宫284例妊娠分娩结局分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（23）：111-112.
（收稿日期：2012-06-21）