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【摘要】皮瓣修复是治疗皮肤缺损的重要方法，对于创伤部位较严重的病人，远位皮瓣修复能够很好地进行修复。笔者综合近年来这一领域的科研和临床报道，对皮肤软组织缺损的远位皮瓣修复的原理、适应症、手术方法以及临床护理进行了综述。
【关键词】远位皮瓣修复;软组织损伤;皮肤
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0016-02
皮瓣移植修复是为了覆盖创面并代替组织缺损，用于恢复外观及功能的一种皮肤组织移植方法[1]。皮瓣移植修复术作为一种残缺皮肤的修复方法，目前得到了广泛的应用，多用于皮片移植难以修复的创面，如对有肌腱、大血管等组织裸露创面的移植修复。远位皮瓣修复的优点在于皮瓣供区远离创伤部位，能够对受损部位进行较好的修复。笔者查阅大量资料，就远位皮瓣修复的原理、适应症及临床应用、并发症及术后护理等方面进行综述，以期使读者对皮肤软组织缺损的远位皮瓣修复有一定的认识。
1 皮瓣
皮瓣是具有全层皮肤结构并带有丰富脂肪的组织，其皮肤部分有完整的血液供应，可以从身体的一处人为转移至另一处。在转移过程中需要与一个或两个蒂部相接，也可以短暂地不连接，移植后在创伤部位进行血管吻合[2]。
皮瓣转移到创伤部位后的早期营养完全有蒂部血液供应，待皮瓣区创面血管与创伤部位血管吻合并建立新的血液循环后，再将蒂部切断，皮瓣移植过程也宣告完成。转移后的皮瓣收缩性小于游离植皮，耐受外界摩擦力能力较强，可维持原有颜色和光泽。在美容整形和深大创面修复中皮瓣是一种理想的植皮材料。
2 手术适应症
皮肤软组织损伤在治疗时采取何种方法取决于受损部位、缺损范围和深度以及创面是否受到感染等诸多因素。创面较大且有深部重要结构外露的损伤，或者因缺损部位限制而不能用局部皮瓣修复的，可以使用远位皮瓣修复[3]。手指皮肤受损可以利用上臂和前臂皮肤做供体。脚部和胫前皮肤受损时尽可能使用隐动脉皮瓣或局部双蒂皮瓣来进行修复，确有困难时可采用远位皮瓣修复。一般情况下，能不采用远位皮瓣修复则尽量选择其他方法[4]。
由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面：
2.1 修复有严重组织裸露的创伤。部分皮肤组织受伤且裸露严重的病人，如肌腱、大血管、神经干、骨等外露，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复[5，6]。
2.2 器官再造。如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植[7]。
2.3 洞穿性缺损的修复。如面颊部、鼻梁和上颚等部位洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖[8]。
2.4 增强局部血运。改善营养状态如放射性溃疡、褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复[9]。
3 远位皮瓣移植的原则[10]
临床上根据创伤部位和严重程度的不同，皮瓣供区的选择也不尽一致。总的来说，皮瓣供区在选择上应该遵循“以最小代价换取最大效果”的原则。从创伤的实际情况出发，选择合适的皮瓣，确保皮瓣的成活率、保证美观，并尽可能使创伤部位的功能得以保持和恢复。
在皮瓣选择过程中，一般使蒂部宽和皮瓣长的比例保持在1：1.5以内，按照血管行走的方向进行设计，蒂部落在向心端。在手术操作过程中动作要轻柔，保证皮瓣的完整性和血液供应。具有活力的皮瓣，外观红润、创缘处有鲜红血液渗出，皮瓣与创伤部位缝合后，应稍微施压，以使静脉回流。但蒂部不能施压，以免造成血液运输障碍。
4 治疗方法
远位皮瓣修复手术中因创伤部位、缺损程度等有所不同。创面彻底清理后，在选择皮瓣的部位做一个比创伤面稍大的带蒂皮瓣。足跟部皮肤软组织缺损可选择足底内侧皮瓣和足外侧皮瓣;足跟部中、小面积的皮肤软组织缺损，可优先选择非知名血管的逆行岛状皮瓣修复[11， 12]。 拇指远端部分缺损，如桡掌、背侧缺损，可应用鱼际皮瓣、拇指桡背侧逆行筋膜蒂皮瓣修复[13]。
皮瓣成型后，转移至彻底清理的创面部位，将皮瓣边缘与创面受区边缘缝合固定。手术中应确保蒂部无扭转，术中术后反复观察皮瓣的血液运动情况。皮板缝合后包扎时应注意局部压力过大易造成血管压迫和血运障碍，同时应留出术后观察的缝隙。
5 术后并发症
5.1 血运障碍
血运障碍是皮瓣移植术后最为常见的并发症，在临床上主要表现为有两点，一是动脉供血不足，而是静脉回流障碍[14]。动脉供血不足主要表现为皮肤表面苍白、局部温度偏低，主要是暂时反应性血管痉挛所致，术中发现时进行热敷即可;若术后发现，应尽快采取措施疏通创伤部位的微循环，具体可进行保温、止痛、扩容抗凝等操作。静脉回流障碍常表现为皮瓣肿胀，轻者皮肤呈淡红色、有紫斑点，重者呈紫黑色、有小水泡，多发生在皮瓣远端[15]。静脉回流障碍一般发生在术后2～3天内，并呈加重且范围扩大的趋势，5天后趋于稳定，轻者逐渐好转，表皮脱落;重者出现皮瓣坏死[16]。
5.2 血肿
部分病人在皮瓣移植术后会发现皮瓣下出现明显的血肿，此时应及时告知医生，进行清理。必要时可以用生理盐水冲洗。
5.3 皮瓣撕脱
皮瓣修复术后，由于皮瓣未得到妥善固定、病人有意识或无意识的肢体活动造成移植皮瓣的撕脱发生。因此，皮瓣修复手术中必须对皮瓣的固定制定妥善方法，并对病人进行耐心的讲解，取得病人的合作。 5.4 感染
皮瓣修复手术中只要进行严格的无菌操作，一般不会发生严重感染。轻度感染多发生在皮瓣断蒂后，特别是蒂部下方有创面时，断蒂手术后局部供血条件较差，容易发生感染且不易愈合。严重外伤时，常由于清创时对失活组织辨别不准而使部分坏死组织残留，这样更容易发生液化感染。因此，皮瓣修复手术应特别注意抗感染治疗，对创伤部位进行彻底清理、局部使用抗生素，发现感染应及时处理，以防扩散。
6 术后护理
6.1 心理护理
对于创伤严重甚至畸形的病人，承受巨大的身心压力和疼痛。远位皮瓣修复手术的次数多、疗程长，手术后需要进行姿势的固定，这均会给病人造成新的痛苦。同时手术后恢复时间较长，病人需要改变自己的生活习惯，并随时注意创伤部位是否感染。针对以上情况，护理上应该根据病人的具体情况采取个性化的心理护理方法，尽量消除病人的不良心理反应、排除不良情绪。术后应对病人进行行为锻炼，使其形成良好的护理习惯[19]。
6.2 术后体位
皮瓣移植手术后病人体位的合理安置对皮瓣血液供应、皮瓣成活有重要作用。保持患侧高于心脏，有利于血液循环，或者根据手术的具体部位进行调整，以保证正常的血液循环和静脉血回流。术后应避免患者穿侧卧位，使皮瓣受到压力作用，导致皮瓣缺血进而发生坏死现象。手术后在保证皮瓣处于安全状态外，还应该考虑病人的舒适程度，值班护士要经常巡视，使病人保持良好体位。手术前后需要向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势[20]。
6.3 疼痛护理
疼痛可使机体产生5-羟色胺，5-羟色胺能使血管产生强烈收缩，若不及时进行处理，可能导致血管痉挛或血栓形成，因此手术后需要给病人及时进行止痛，特别是在术后疼痛感最强的时候。术后所有的治疗护理动作要轻柔，尽量减少病人疼痛，并注意保护患肢免受碰撞。
6.4 预防感染
术后除过早期合理使用抗生素外，要保持伤口清洁、干燥，严格进行无菌操作，及时更换敷料，防止感染。术后应改善病人饮食，提供营养丰富的饮食，促进其抵抗力的恢复和提高组织的恢复能力。
6.5 功能锻炼
为使患者患肢尽早恢复功能，应在术后根据患者情况及时开展锻炼。锻炼注意循序渐进，不能急躁，锻炼量由少增多，范围由小到大。被动锻炼从大关节开始，主动锻炼从小关节开始。锻炼时，应根据每个人的耐受性和疼痛感来确定运动量，切勿使用暴力和操之过急，以免造成新的创伤。病人术后的康复治疗主要在医院外进行，一定要让病人理解功能锻炼的重要性并掌握正确的方法、制订合理的康复计划。
在皮肤软组织缺损治疗中，远位皮瓣修复手术可以挽救病人肢体及功能，降低伤残率。远位皮瓣修复手术简单易操作，但需要注意皮瓣固定以及手术前后的护理工作，减少病人疼痛以及恢复期的烦躁情绪。
参考文献：
[1] 邢新. 皮瓣移植实例彩色图谱[M]. 辽宁， 辽宁科学技术出版社（第2版）， 2011.
[2] 邢新， 杨志勇. 局部皮瓣在创面修复中的应用[J]. 中国实用美容整形外科杂志， 2005， 16： 253.
[3] 鲁开化， 艾玉峰， 郭树忠. 创伤致皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J]. 第四军医大学学报， 1999， 20（11）： 937.
[4] 邵金许. 皮肤软组织缺损的远位皮瓣修复[J]. 中国当代医药， 2011， 18（2）： 38-39.
[5] 郭金才， 吴溯帆， 石杭燕. 改良（ 足母） 趾腓侧皮瓣在修复手指皮肤缺损中的应用[J]. 中华显微外科杂志， 2008， 31（1）： 15-17.
[6] 李勤， 刘永波， 唐建兵. 手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J]. 中华显微外科杂志， 2007， 30（4） ： 307-309.
[7] 陶学金， 陈卫民， 朱声荣， 邵乐， 李明. 应用皮瓣行颌面器官再造术10例报告[J]. 临床口腔医学杂志， 2002， 18（z1）： 56-57.
[8] 邢树忠， 张丽英， 陈效文， 张道珍， 陶震江， 梁青. 皮瓣折迭修复颌面部洞穿性缺损[J]. 修复重建外科杂志， 1991， 5（4）： 208-209.
[9] 唐庆， 庞水发， 程钢， 苏爱云， 刘祥厦， 黎志明， 于国中. 放射性溃疡的皮瓣修复[J]. 中华显微外科杂志， 2003， 2： 147-149.
[910] 俞海燕， 张正文， 康深松. 足外侧皮瓣修复足跟和踝部慢性溃疡[J]. 中医正骨， 2004， 16（7）： 41.
[11] 庞水发， 常湘珍， 张方晨. 皮瓣移植临床应用应坚持原则[J]. 中华显微外科杂志， 2010， 33（1）： 1-2.
[12] 闫少清， 邹剑. 足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床应用[J]. 组织工程与重建外科杂志， 2012， 8（2）： 91-93.
[13] 丰波， 武宇赤， 张霄雁， 庞有明， 王永军， 张澜. 皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床应用[J]. 中华损伤与修复杂志， 2012， 7（4）： 360-366.
[14] 石美鑫.实用外科杂志[M].北京：人民卫生出版社，2000：39.
[15] 王炜. 整形外科学[M]. 杭州， 浙江科学技术出版社， 1999.
[16] 钱春英. 皮瓣移植术后发生血运障碍的危险因素分析及护理[J]. 护理研究， 2012， 26（7）： 1875-1876.
[17] 范晓芹， 黄桂圆. 远位带蒂皮瓣修复手外伤术后肩关节并发症的护理[J]. 解放军护理杂志， 2010， 4（27）： 607-608.
[18] 冉秀丽， 杨美华， 蔡芳， 杨溢， 黄群珍， 令狐昌敏. 远位皮瓣移植术患者的舒适护理[J]. 现代医药卫生， 2008， 24（22）： 3457-3458.
[19] 邓精华， 自体远位皮瓣修复手外伤后组织缺损及瘢痕挛缩畸形的康复护理[J]. 护理研究， 2010， 9（24）： 2310-2311.
[20] 薛碧霞， 叶钦， 高雪钦. 舌癌行前臂游离皮瓣修复术32例体位护理[J]. 福建医药杂志， 2008， 6： 154-155.
【关键词】远位皮瓣修复;软组织损伤;皮肤
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0016-02
皮瓣移植修复是为了覆盖创面并代替组织缺损，用于恢复外观及功能的一种皮肤组织移植方法[1]。皮瓣移植修复术作为一种残缺皮肤的修复方法，目前得到了广泛的应用，多用于皮片移植难以修复的创面，如对有肌腱、大血管等组织裸露创面的移植修复。远位皮瓣修复的优点在于皮瓣供区远离创伤部位，能够对受损部位进行较好的修复。笔者查阅大量资料，就远位皮瓣修复的原理、适应症及临床应用、并发症及术后护理等方面进行综述，以期使读者对皮肤软组织缺损的远位皮瓣修复有一定的认识。
1 皮瓣
皮瓣是具有全层皮肤结构并带有丰富脂肪的组织，其皮肤部分有完整的血液供应，可以从身体的一处人为转移至另一处。在转移过程中需要与一个或两个蒂部相接，也可以短暂地不连接，移植后在创伤部位进行血管吻合[2]。
皮瓣转移到创伤部位后的早期营养完全有蒂部血液供应，待皮瓣区创面血管与创伤部位血管吻合并建立新的血液循环后，再将蒂部切断，皮瓣移植过程也宣告完成。转移后的皮瓣收缩性小于游离植皮，耐受外界摩擦力能力较强，可维持原有颜色和光泽。在美容整形和深大创面修复中皮瓣是一种理想的植皮材料。
2 手术适应症
皮肤软组织损伤在治疗时采取何种方法取决于受损部位、缺损范围和深度以及创面是否受到感染等诸多因素。创面较大且有深部重要结构外露的损伤，或者因缺损部位限制而不能用局部皮瓣修复的，可以使用远位皮瓣修复[3]。手指皮肤受损可以利用上臂和前臂皮肤做供体。脚部和胫前皮肤受损时尽可能使用隐动脉皮瓣或局部双蒂皮瓣来进行修复，确有困难时可采用远位皮瓣修复。一般情况下，能不采用远位皮瓣修复则尽量选择其他方法[4]。
由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面：
2.1 修复有严重组织裸露的创伤。部分皮肤组织受伤且裸露严重的病人，如肌腱、大血管、神经干、骨等外露，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复[5，6]。
2.2 器官再造。如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植[7]。
2.3 洞穿性缺损的修复。如面颊部、鼻梁和上颚等部位洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖[8]。
2.4 增强局部血运。改善营养状态如放射性溃疡、褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复[9]。
3 远位皮瓣移植的原则[10]
临床上根据创伤部位和严重程度的不同，皮瓣供区的选择也不尽一致。总的来说，皮瓣供区在选择上应该遵循“以最小代价换取最大效果”的原则。从创伤的实际情况出发，选择合适的皮瓣，确保皮瓣的成活率、保证美观，并尽可能使创伤部位的功能得以保持和恢复。
在皮瓣选择过程中，一般使蒂部宽和皮瓣长的比例保持在1：1.5以内，按照血管行走的方向进行设计，蒂部落在向心端。在手术操作过程中动作要轻柔，保证皮瓣的完整性和血液供应。具有活力的皮瓣，外观红润、创缘处有鲜红血液渗出，皮瓣与创伤部位缝合后，应稍微施压，以使静脉回流。但蒂部不能施压，以免造成血液运输障碍。
4 治疗方法
远位皮瓣修复手术中因创伤部位、缺损程度等有所不同。创面彻底清理后，在选择皮瓣的部位做一个比创伤面稍大的带蒂皮瓣。足跟部皮肤软组织缺损可选择足底内侧皮瓣和足外侧皮瓣;足跟部中、小面积的皮肤软组织缺损，可优先选择非知名血管的逆行岛状皮瓣修复[11， 12]。 拇指远端部分缺损，如桡掌、背侧缺损，可应用鱼际皮瓣、拇指桡背侧逆行筋膜蒂皮瓣修复[13]。
皮瓣成型后，转移至彻底清理的创面部位，将皮瓣边缘与创面受区边缘缝合固定。手术中应确保蒂部无扭转，术中术后反复观察皮瓣的血液运动情况。皮板缝合后包扎时应注意局部压力过大易造成血管压迫和血运障碍，同时应留出术后观察的缝隙。
5 术后并发症
5.1 血运障碍
血运障碍是皮瓣移植术后最为常见的并发症，在临床上主要表现为有两点，一是动脉供血不足，而是静脉回流障碍[14]。动脉供血不足主要表现为皮肤表面苍白、局部温度偏低，主要是暂时反应性血管痉挛所致，术中发现时进行热敷即可;若术后发现，应尽快采取措施疏通创伤部位的微循环，具体可进行保温、止痛、扩容抗凝等操作。静脉回流障碍常表现为皮瓣肿胀，轻者皮肤呈淡红色、有紫斑点，重者呈紫黑色、有小水泡，多发生在皮瓣远端[15]。静脉回流障碍一般发生在术后2～3天内，并呈加重且范围扩大的趋势，5天后趋于稳定，轻者逐渐好转，表皮脱落;重者出现皮瓣坏死[16]。
5.2 血肿
部分病人在皮瓣移植术后会发现皮瓣下出现明显的血肿，此时应及时告知医生，进行清理。必要时可以用生理盐水冲洗。
5.3 皮瓣撕脱
皮瓣修复术后，由于皮瓣未得到妥善固定、病人有意识或无意识的肢体活动造成移植皮瓣的撕脱发生。因此，皮瓣修复手术中必须对皮瓣的固定制定妥善方法，并对病人进行耐心的讲解，取得病人的合作。 5.4 感染
皮瓣修复手术中只要进行严格的无菌操作，一般不会发生严重感染。轻度感染多发生在皮瓣断蒂后，特别是蒂部下方有创面时，断蒂手术后局部供血条件较差，容易发生感染且不易愈合。严重外伤时，常由于清创时对失活组织辨别不准而使部分坏死组织残留，这样更容易发生液化感染。因此，皮瓣修复手术应特别注意抗感染治疗，对创伤部位进行彻底清理、局部使用抗生素，发现感染应及时处理，以防扩散。
6 术后护理
6.1 心理护理
对于创伤严重甚至畸形的病人，承受巨大的身心压力和疼痛。远位皮瓣修复手术的次数多、疗程长，手术后需要进行姿势的固定，这均会给病人造成新的痛苦。同时手术后恢复时间较长，病人需要改变自己的生活习惯，并随时注意创伤部位是否感染。针对以上情况，护理上应该根据病人的具体情况采取个性化的心理护理方法，尽量消除病人的不良心理反应、排除不良情绪。术后应对病人进行行为锻炼，使其形成良好的护理习惯[19]。
6.2 术后体位
皮瓣移植手术后病人体位的合理安置对皮瓣血液供应、皮瓣成活有重要作用。保持患侧高于心脏，有利于血液循环，或者根据手术的具体部位进行调整，以保证正常的血液循环和静脉血回流。术后应避免患者穿侧卧位，使皮瓣受到压力作用，导致皮瓣缺血进而发生坏死现象。手术后在保证皮瓣处于安全状态外，还应该考虑病人的舒适程度，值班护士要经常巡视，使病人保持良好体位。手术前后需要向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势[20]。
6.3 疼痛护理
疼痛可使机体产生5-羟色胺，5-羟色胺能使血管产生强烈收缩，若不及时进行处理，可能导致血管痉挛或血栓形成，因此手术后需要给病人及时进行止痛，特别是在术后疼痛感最强的时候。术后所有的治疗护理动作要轻柔，尽量减少病人疼痛，并注意保护患肢免受碰撞。
6.4 预防感染
术后除过早期合理使用抗生素外，要保持伤口清洁、干燥，严格进行无菌操作，及时更换敷料，防止感染。术后应改善病人饮食，提供营养丰富的饮食，促进其抵抗力的恢复和提高组织的恢复能力。
6.5 功能锻炼
为使患者患肢尽早恢复功能，应在术后根据患者情况及时开展锻炼。锻炼注意循序渐进，不能急躁，锻炼量由少增多，范围由小到大。被动锻炼从大关节开始，主动锻炼从小关节开始。锻炼时，应根据每个人的耐受性和疼痛感来确定运动量，切勿使用暴力和操之过急，以免造成新的创伤。病人术后的康复治疗主要在医院外进行，一定要让病人理解功能锻炼的重要性并掌握正确的方法、制订合理的康复计划。
在皮肤软组织缺损治疗中，远位皮瓣修复手术可以挽救病人肢体及功能，降低伤残率。远位皮瓣修复手术简单易操作，但需要注意皮瓣固定以及手术前后的护理工作，减少病人疼痛以及恢复期的烦躁情绪。
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[6] 李勤， 刘永波， 唐建兵. 手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J]. 中华显微外科杂志， 2007， 30（4） ： 307-309.
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[9] 唐庆， 庞水发， 程钢， 苏爱云， 刘祥厦， 黎志明， 于国中. 放射性溃疡的皮瓣修复[J]. 中华显微外科杂志， 2003， 2： 147-149.
[910] 俞海燕， 张正文， 康深松. 足外侧皮瓣修复足跟和踝部慢性溃疡[J]. 中医正骨， 2004， 16（7）： 41.
[11] 庞水发， 常湘珍， 张方晨. 皮瓣移植临床应用应坚持原则[J]. 中华显微外科杂志， 2010， 33（1）： 1-2.
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[20] 薛碧霞， 叶钦， 高雪钦. 舌癌行前臂游离皮瓣修复术32例体位护理[J]. 福建医药杂志， 2008， 6： 154-155.