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摘要： 肝脾肾的生理功能在月经产生中具有非常重要的地位，月经的行止与肝脾肾脏腑功能息息相关。崩漏属妇科临床月经不调中常见多发病，也属疑难急重症。本文从肝肾、肝疏泄与藏血以及肝脾开阖失司探讨崩漏的主要病机，从而提供一定的理论基础，以助于指导临床对崩漏的治疗。
关键词： 崩漏；开阖失司；肝脾肾
中图分类号： R271.12 文献标志码 ：A
文章编号 ：1007-2349（2014）01-0011-02
崩漏是以经血非时暴下或淋漓不尽为主为主要表现的一种月经周期、经期、经量严重失常的病证。《诸病源候论》[1]云：“血非时而下，淋漓不断谓之漏下。忽然暴下，谓之崩中”。而临床上常因崩或漏交替因果相关，所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”，致使此病缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。
月经是妇女的生理现象，常人阴阳调和，开阖得宜，约一月之普，冲任充调，按时行径，故无月经过多过久之患。而崩漏为血病，血遇热则溢，因热致溢，是开泄太过。而冲任受损，脾气虚弱，中气下陷等，不能统血摄血，则属固摄无权。故崩漏的发生，与开阖失调有关。其机理大致可归纳为开泄太过与固摄无权两类。
1 肝肾开阖失司
《内经》云：“阴虚阳搏谓之崩”，指出崩证之因，乃阴虚之热。沈尧封云：“崩证热多寒少”。又如张山雷云：“崩中一证，因火者多”，寒者少，然即便属热，亦是虚火，非实热可比”。崩漏的虚火常与肝肾阴阳失调有关。肾属水，肝属木，肾主封藏，肝主疏泄。肾水不足，不能涵养肝木，相火亢盛，发生疏泄太过；而肾不能行其封藏之权，冲任因而不固。这种肝肾开阖失司，就表现为阴虚火旺或冲任虚损之证，也是崩漏的病机之一。
至于阴虚肾水不足的原因，可约之为三：一是素体阴虚，先天禀赋不足。《灵枢五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血”。女子以血为本，妇女一生要经历经、带、胎、产、乳等生理过程，不足以于血，而在此期间，又易于伤精耗血，以致血分不足，易形成素体阴虚；二因化源不足，脾虚不能运化水谷，以生阴血。脾为后天之本，为气血生化之源，脾虚不运，则无以生阴血，而致阴血不足；三为房劳过度，生育过多等等。张景岳指出：“欲不可纵，纵则精竭；精不可竭，竭则真耗”。女性如色欲过度，房事不节，劳伤肾精，营阴暗耗，肾阴益亏，精血不足，阴虚生内热，热扰冲任，血海不宁，经血妄行，可致崩漏。阴阳互根，阴损及阳，阴虚阳无以化，阳虚无力行血而为瘀，出现肾虚血瘀，肾虚封藏失职，冲任不固，亦可致崩。
从上可见，崩漏本质上属于虚证，阴虚肾水不足所致者，其开泄过度系因虚火，固摄无权是阴虚无以行其守护之职。
2 肝疏泄与藏血开阖失司
女子以肝为先天，肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，思虑太过，悲衰动中，致使肝气佛逆，气机不畅，失其疏泄功能，肝不能随其条达之性则肝气郁而致病。加之女子之身，阴性凝结，常有不得隐曲，易于忧郁，郁结难解，气机不畅，气病则诸病又起。肝体阴而用阳，即肝以阴血为体，而能调节一身之气机为用。肝藏一身之血，阴血充足则肝体得养，而肝木畅茂。王冰在《黄帝内经素问》云：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也。”
薛己《女科撮要》明确崩漏是“肝火”所致：“火因肝经有火，血得热而下行；或因怒动肝火，血热而沸腾。”崩漏之因于肝火者，有气郁化火者，如严用和《济生方》曰：“肝为血库，喜怒劳役，一或伤之，肝不藏血于宫，宫不能传血于海，故崩中漏下”。《女科经论》曾引张洁古语：“喜怒不常，大伤于肝，肝为血府，伤则不藏，而为崩中漏下。或悲思忧恐太甚，阳气内动，真阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩。”或五志化火，如沈金鳌谓之：“五志之火亢甚，则经血暴下，久而不止，谓之崩中”。崩漏因于肝火者，属素体阳盛，或情绪过激，肝火内炽，阳气亢盛，发生疏泄太过；阴血失守，肝藏血失职，冲任因而不固。这种肝疏泄与藏血开阖失司，就表现为肝火内炽之证，而成崩漏。
3 肝脾开阖失司
费氏[2]认为崩漏的发生与气血失常密切相关，然肝为气血运行调节之枢纽，脾为气血生化之源。正如《傅青主女科》云：“脾健则能摄血，肝平则能藏血”。肝失疏泄与脾失统摄之功能失调，则发生崩漏。正如《女科证治约旨》所云：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌住八脉，如环无端。至经血崩漏。肝不藏而脾不统。”此文明确提出肝脾开阖失司为崩漏发生的病机之一；而肝脾之间病变可以相互转化，《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾”，《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”忧郁思虑伤脾，脾虚气陷，统摄无权，此乃肝欲藏之而不能，脾欲摄之而不得，肝郁木不疏土，脾虚失统，血不归脾以至下血。又脾为后天之本，生血之源。再则“冲脉隶属阳明”，足阳明胃与脾相表里，脾胃俱虚则冲任失养，血海不得以阴益，冲任失摄而致崩漏。如《诸病源候论》中云：“崩中者，脏腑损伤，冲脉任脉血气俱虚故也；若劳动过度，致脏腑俱伤，而冲任之气虚，不制约其经血，故忽然暴下，谓之崩中；漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”由此可见，崩漏的发生与肝脾密切相关。而现代研究认为崩漏当从肝脾论治[3]。
造成肝郁脾虚的主要原因：一方面由于现代社会竞争激烈，学业、事业、家庭、心理、人际关系等各方面压力较大，思虑伤脾，正如《素问·举痛论》：“余知百病生于气也，怒则气上，……思则气结”；另一方面生活节奏加快，饮食营养配欠科学，饮食不节易伤脾胃；此外劳逸失度，加班多、工作忙但运动锻炼少，过劳伤脾。
综上所述，崩漏的病机主要是开泄太过或是固摄无权，主要是肝失疏泄和脾肾亏虚，冲任不固失于固摄。因此治疗崩漏若欲获得较好疗效，病机上必须分清开泄太过或是固摄无权，临床实践中，应从肝脾肾入手，审查病因，治其病本，标本兼治，灵活配伍，必能对崩漏的治疗起到深远的指导意义。
参考文献：
[1]张奇文.妇科医籍辑要丛书·月经病证[M].北京：人民卫生出版社，1997：222.
[2]孙玉英，曹佩霞.费伯雄从心肝脾论治崩漏浅析[J].吉林中医药，2011：31（9）：919～920.
[3]张文婷，贺丰杰.崩漏从肝论治[J].长春中医药大学学报，2011：27（1）：74～75.
关键词： 崩漏；开阖失司；肝脾肾
中图分类号： R271.12 文献标志码 ：A
文章编号 ：1007-2349（2014）01-0011-02
崩漏是以经血非时暴下或淋漓不尽为主为主要表现的一种月经周期、经期、经量严重失常的病证。《诸病源候论》[1]云：“血非时而下，淋漓不断谓之漏下。忽然暴下，谓之崩中”。而临床上常因崩或漏交替因果相关，所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”，致使此病缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。
月经是妇女的生理现象，常人阴阳调和，开阖得宜，约一月之普，冲任充调，按时行径，故无月经过多过久之患。而崩漏为血病，血遇热则溢，因热致溢，是开泄太过。而冲任受损，脾气虚弱，中气下陷等，不能统血摄血，则属固摄无权。故崩漏的发生，与开阖失调有关。其机理大致可归纳为开泄太过与固摄无权两类。
1 肝肾开阖失司
《内经》云：“阴虚阳搏谓之崩”，指出崩证之因，乃阴虚之热。沈尧封云：“崩证热多寒少”。又如张山雷云：“崩中一证，因火者多”，寒者少，然即便属热，亦是虚火，非实热可比”。崩漏的虚火常与肝肾阴阳失调有关。肾属水，肝属木，肾主封藏，肝主疏泄。肾水不足，不能涵养肝木，相火亢盛，发生疏泄太过；而肾不能行其封藏之权，冲任因而不固。这种肝肾开阖失司，就表现为阴虚火旺或冲任虚损之证，也是崩漏的病机之一。
至于阴虚肾水不足的原因，可约之为三：一是素体阴虚，先天禀赋不足。《灵枢五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血”。女子以血为本，妇女一生要经历经、带、胎、产、乳等生理过程，不足以于血，而在此期间，又易于伤精耗血，以致血分不足，易形成素体阴虚；二因化源不足，脾虚不能运化水谷，以生阴血。脾为后天之本，为气血生化之源，脾虚不运，则无以生阴血，而致阴血不足；三为房劳过度，生育过多等等。张景岳指出：“欲不可纵，纵则精竭；精不可竭，竭则真耗”。女性如色欲过度，房事不节，劳伤肾精，营阴暗耗，肾阴益亏，精血不足，阴虚生内热，热扰冲任，血海不宁，经血妄行，可致崩漏。阴阳互根，阴损及阳，阴虚阳无以化，阳虚无力行血而为瘀，出现肾虚血瘀，肾虚封藏失职，冲任不固，亦可致崩。
从上可见，崩漏本质上属于虚证，阴虚肾水不足所致者，其开泄过度系因虚火，固摄无权是阴虚无以行其守护之职。
2 肝疏泄与藏血开阖失司
女子以肝为先天，肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，思虑太过，悲衰动中，致使肝气佛逆，气机不畅，失其疏泄功能，肝不能随其条达之性则肝气郁而致病。加之女子之身，阴性凝结，常有不得隐曲，易于忧郁，郁结难解，气机不畅，气病则诸病又起。肝体阴而用阳，即肝以阴血为体，而能调节一身之气机为用。肝藏一身之血，阴血充足则肝体得养，而肝木畅茂。王冰在《黄帝内经素问》云：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也。”
薛己《女科撮要》明确崩漏是“肝火”所致：“火因肝经有火，血得热而下行；或因怒动肝火，血热而沸腾。”崩漏之因于肝火者，有气郁化火者，如严用和《济生方》曰：“肝为血库，喜怒劳役，一或伤之，肝不藏血于宫，宫不能传血于海，故崩中漏下”。《女科经论》曾引张洁古语：“喜怒不常，大伤于肝，肝为血府，伤则不藏，而为崩中漏下。或悲思忧恐太甚，阳气内动，真阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩。”或五志化火，如沈金鳌谓之：“五志之火亢甚，则经血暴下，久而不止，谓之崩中”。崩漏因于肝火者，属素体阳盛，或情绪过激，肝火内炽，阳气亢盛，发生疏泄太过；阴血失守，肝藏血失职，冲任因而不固。这种肝疏泄与藏血开阖失司，就表现为肝火内炽之证，而成崩漏。
3 肝脾开阖失司
费氏[2]认为崩漏的发生与气血失常密切相关，然肝为气血运行调节之枢纽，脾为气血生化之源。正如《傅青主女科》云：“脾健则能摄血，肝平则能藏血”。肝失疏泄与脾失统摄之功能失调，则发生崩漏。正如《女科证治约旨》所云：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌住八脉，如环无端。至经血崩漏。肝不藏而脾不统。”此文明确提出肝脾开阖失司为崩漏发生的病机之一；而肝脾之间病变可以相互转化，《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾”，《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”忧郁思虑伤脾，脾虚气陷，统摄无权，此乃肝欲藏之而不能，脾欲摄之而不得，肝郁木不疏土，脾虚失统，血不归脾以至下血。又脾为后天之本，生血之源。再则“冲脉隶属阳明”，足阳明胃与脾相表里，脾胃俱虚则冲任失养，血海不得以阴益，冲任失摄而致崩漏。如《诸病源候论》中云：“崩中者，脏腑损伤，冲脉任脉血气俱虚故也；若劳动过度，致脏腑俱伤，而冲任之气虚，不制约其经血，故忽然暴下，谓之崩中；漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”由此可见，崩漏的发生与肝脾密切相关。而现代研究认为崩漏当从肝脾论治[3]。
造成肝郁脾虚的主要原因：一方面由于现代社会竞争激烈，学业、事业、家庭、心理、人际关系等各方面压力较大，思虑伤脾，正如《素问·举痛论》：“余知百病生于气也，怒则气上，……思则气结”；另一方面生活节奏加快，饮食营养配欠科学，饮食不节易伤脾胃；此外劳逸失度，加班多、工作忙但运动锻炼少，过劳伤脾。
综上所述，崩漏的病机主要是开泄太过或是固摄无权，主要是肝失疏泄和脾肾亏虚，冲任不固失于固摄。因此治疗崩漏若欲获得较好疗效，病机上必须分清开泄太过或是固摄无权，临床实践中，应从肝脾肾入手，审查病因，治其病本，标本兼治，灵活配伍，必能对崩漏的治疗起到深远的指导意义。
参考文献：
[1]张奇文.妇科医籍辑要丛书·月经病证[M].北京：人民卫生出版社，1997：222.
[2]孙玉英，曹佩霞.费伯雄从心肝脾论治崩漏浅析[J].吉林中医药，2011：31（9）：919～920.
[3]张文婷，贺丰杰.崩漏从肝论治[J].长春中医药大学学报，2011：27（1）：74～75.