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2005年ESC及ACC/AHA的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法,改为左心室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)。两项近期的大规模研究发现,HFNEF的死亡率略低于射血分数降低的心力衰竭(HFREF),分别为22%~29%和26%~32%;心力衰竭再住院率和院内并发症在两者间无差别[1]。但在已过去的20年中,HFREF的生存率得到明显改善,而HFNEF却驻足不前[2]。因此,HFNEF人群发病率高于我们以往的认识,预后也比我们预想的差。我科近年收治108例LVEF正常的心力衰竭者,分析报告如下。
资料与方法
选择2009年1月~2010年10月在我科住院的108例HFNEF(LVEF>45%)患者,并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病。男61例,女47例,年龄53~86(平均70.5±10.5)岁。>60岁者90例,>70岁者48例;高血压病患者81例,糖尿病患者62例,同时患有糖尿病与高血压病者53例,心房颤动、心房扑动35例。冠心病81例,其中既往有心肌梗死者14例,有劳力性心绞痛者45例,心电图提示有心肌缺血而无症状者22例。同时患有糖尿病和冠心病者49例,有慢性阻塞性肺病者6例。
临床表现:按NYHA心功能分级:Ⅱ级60例、Ⅲ级36例、Ⅳ级12例。有夜间阵发性呼吸困难46例,肺部湿啰音者86例,反复双下肢水肿者49例,伴有胸腔积液17例,急性肺水肿8例,有腹胀、纳差等消化道症状者38例,合并肺部感染者43例。
实验室及相关检查:胸片:提示有肺淤血改变,心影正常或稍大;心脏彩超:采用飞利浦7500 ie33型彩色超声诊断仪行二维和多普勒超声心动图检查。本组患者在出现心力衰竭症状的72小时内的LVEF值为46%~64%,平均55.1%;左室舒张末期内径平均值男、女分别为48.4mm、46.6mm,收缩期内径平均值男、女分别为35.9mm,33.8mm,均显示E峰<A峰,E/A比值<1;左房增大65例,左室肥厚43例,无结构异常者有13例。心电图检查:完全性左束支阻滞18例,心房颤动38例,心房扑动2例。
治疗方法:本组患者以利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础治疗,全部患者均使用过利尿剂,出院时部分患者仍需间断服用小剂量利尿剂。高血压患者首选ACEI类降压药物,不能耐受ACEI者,换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),绝大多数高血压者需联合用药(占93.2%);糖尿病患者均严格控制血糖。对有房颤及房扑者使用洋地黄类及β受体阻滞剂控制心室率,或予胺碘酮转复并维持窦性节律;冠心病者规范药物治疗及血运重建。本组81例冠心病者中有36例行择期PCI治疗,术后多数患者心功能明显改善。针对有电解质紊乱、感染等,及时纠正电解质紊乱,积极使用强效广谱抗生素尽快控制感染,消除心力衰竭诱因。
结 果
本组症状往往较HFREF缓解得快,多数经过利尿减轻心脏前负荷,控制血压、血糖,冠脉血运重建,改善心肌缺血后,心力衰竭症状消失较快,病程不长。多数住院10天左右(77例,占71.3%);少数>15天(31例,占28.7%)。
讨 论
HFNEF常指舒张性心力衰竭(DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。2005年美国的急性心力衰竭失代偿者国家注册研究(ADHERE)的结果表明,在所登记的心力衰竭者中,LVEF正常或轻度异常者占了约50%[3]。但在我国对此类心力衰竭的临床诊断率低,说明我们对此认识严重不足。心脏舒张对心泵功能极为重要,并以协同关系与收缩功能相关联,单纯舒张功能异常引起的心力衰竭者病死率是正常人的4倍[4]。在HFNEF发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多问题有待探索。目前主要根据存在心力衰竭症状和体征、左室舒张末期容积正常、LVEF正常、无瓣膜性心脏病,排除其他原因可诊断该病。超声心动图是目前诊断的主要检查手段,但也存在一定局限性。
多数有心力衰竭症状而LVEF正常者可以发现有心脏结构的轻度异常,包括心房扩大、心室肥厚等。本组患者高血压者所占比例很大为75.0%,多数伴有左房增大65例、左室肥厚43例。冠心病者合并舒张功能下降也较多见,本组中冠心病者占75.0%。少数患者可无明确的心脏损害,本组中心脏彩超无结构异常者有13例占12.0%。本组多数患者年龄偏大其中≥60岁患者占83.3%,≥70岁患者占44.4%。糖尿病者比例较高,占57.4%。本组中心房颤动、心房扑动者35例。感染尤其是肺部感染作为心力衰竭诱因也占有很大比例,本组39.8%患者有肺部感染症状。以上诸多因素可能在HFNEF的病理生理发生机制上起着重要的作用。
目前相对于HFREF,HFNEF治疗缺乏有力度的循证依据。对HFNEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解,并力求存活率的提高。积极控制血压,控制心房颤动的心率和心律;应用利尿剂、ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状,不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状;血运重建治疗或可对心肌缺血损害心室的舒张功能有所改善。
参考文献
1 Bhatia RS,Tu JV,Lee DS,et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study.N Engl J Med,2006,355:260-269.
2 Owan TE,Hodge DO,Herges RM,et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction.N Engl J Med,2006,355:251-259.
3 Fonarow GC,Yancy CW,Hywood JT.Adherence to heart failure quality-of-care indicator in US hospitals:analysis of the ADHERE Registry.Arch Intem Med,2005,65:1469-1477.
4 Remme WJ,Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic heart failure.Eur Heart J,2001,22(17):1527-1560.
资料与方法
选择2009年1月~2010年10月在我科住院的108例HFNEF(LVEF>45%)患者,并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病。男61例,女47例,年龄53~86(平均70.5±10.5)岁。>60岁者90例,>70岁者48例;高血压病患者81例,糖尿病患者62例,同时患有糖尿病与高血压病者53例,心房颤动、心房扑动35例。冠心病81例,其中既往有心肌梗死者14例,有劳力性心绞痛者45例,心电图提示有心肌缺血而无症状者22例。同时患有糖尿病和冠心病者49例,有慢性阻塞性肺病者6例。
临床表现:按NYHA心功能分级:Ⅱ级60例、Ⅲ级36例、Ⅳ级12例。有夜间阵发性呼吸困难46例,肺部湿啰音者86例,反复双下肢水肿者49例,伴有胸腔积液17例,急性肺水肿8例,有腹胀、纳差等消化道症状者38例,合并肺部感染者43例。
实验室及相关检查:胸片:提示有肺淤血改变,心影正常或稍大;心脏彩超:采用飞利浦7500 ie33型彩色超声诊断仪行二维和多普勒超声心动图检查。本组患者在出现心力衰竭症状的72小时内的LVEF值为46%~64%,平均55.1%;左室舒张末期内径平均值男、女分别为48.4mm、46.6mm,收缩期内径平均值男、女分别为35.9mm,33.8mm,均显示E峰<A峰,E/A比值<1;左房增大65例,左室肥厚43例,无结构异常者有13例。心电图检查:完全性左束支阻滞18例,心房颤动38例,心房扑动2例。
治疗方法:本组患者以利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础治疗,全部患者均使用过利尿剂,出院时部分患者仍需间断服用小剂量利尿剂。高血压患者首选ACEI类降压药物,不能耐受ACEI者,换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),绝大多数高血压者需联合用药(占93.2%);糖尿病患者均严格控制血糖。对有房颤及房扑者使用洋地黄类及β受体阻滞剂控制心室率,或予胺碘酮转复并维持窦性节律;冠心病者规范药物治疗及血运重建。本组81例冠心病者中有36例行择期PCI治疗,术后多数患者心功能明显改善。针对有电解质紊乱、感染等,及时纠正电解质紊乱,积极使用强效广谱抗生素尽快控制感染,消除心力衰竭诱因。
结 果
本组症状往往较HFREF缓解得快,多数经过利尿减轻心脏前负荷,控制血压、血糖,冠脉血运重建,改善心肌缺血后,心力衰竭症状消失较快,病程不长。多数住院10天左右(77例,占71.3%);少数>15天(31例,占28.7%)。
讨 论
HFNEF常指舒张性心力衰竭(DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。2005年美国的急性心力衰竭失代偿者国家注册研究(ADHERE)的结果表明,在所登记的心力衰竭者中,LVEF正常或轻度异常者占了约50%[3]。但在我国对此类心力衰竭的临床诊断率低,说明我们对此认识严重不足。心脏舒张对心泵功能极为重要,并以协同关系与收缩功能相关联,单纯舒张功能异常引起的心力衰竭者病死率是正常人的4倍[4]。在HFNEF发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多问题有待探索。目前主要根据存在心力衰竭症状和体征、左室舒张末期容积正常、LVEF正常、无瓣膜性心脏病,排除其他原因可诊断该病。超声心动图是目前诊断的主要检查手段,但也存在一定局限性。
多数有心力衰竭症状而LVEF正常者可以发现有心脏结构的轻度异常,包括心房扩大、心室肥厚等。本组患者高血压者所占比例很大为75.0%,多数伴有左房增大65例、左室肥厚43例。冠心病者合并舒张功能下降也较多见,本组中冠心病者占75.0%。少数患者可无明确的心脏损害,本组中心脏彩超无结构异常者有13例占12.0%。本组多数患者年龄偏大其中≥60岁患者占83.3%,≥70岁患者占44.4%。糖尿病者比例较高,占57.4%。本组中心房颤动、心房扑动者35例。感染尤其是肺部感染作为心力衰竭诱因也占有很大比例,本组39.8%患者有肺部感染症状。以上诸多因素可能在HFNEF的病理生理发生机制上起着重要的作用。
目前相对于HFREF,HFNEF治疗缺乏有力度的循证依据。对HFNEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解,并力求存活率的提高。积极控制血压,控制心房颤动的心率和心律;应用利尿剂、ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状,不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状;血运重建治疗或可对心肌缺血损害心室的舒张功能有所改善。
参考文献
1 Bhatia RS,Tu JV,Lee DS,et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study.N Engl J Med,2006,355:260-269.
2 Owan TE,Hodge DO,Herges RM,et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction.N Engl J Med,2006,355:251-259.
3 Fonarow GC,Yancy CW,Hywood JT.Adherence to heart failure quality-of-care indicator in US hospitals:analysis of the ADHERE Registry.Arch Intem Med,2005,65:1469-1477.
4 Remme WJ,Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic heart failure.Eur Heart J,2001,22(17):1527-1560.