221600江苏徐州沛县人民医院脑外科
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　　资料与方法
　　
　　2000年1月～2006年12月收治特重型颅脑创伤脑疝患者32例，男24例，女8例；年龄18～61岁，平均39.5岁；车祸伤19例，坠落伤8例，打击伤5例。GCS评分：6分3例，5分5例，4分6例，3分18例。
　　临床表现：32例患者伤后均呈深昏迷、去大脑强直表现。双侧瞳孔散大26例；一侧瞳孔散大，对侧瞳孔不同程度变大，光反射消失6例；呼吸不规则9例。
　　影像学检查：左或右侧额颞顶急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤18例；弥漫性轴索损伤8例；广泛脑挫裂伤伴脑肿胀6例。中线移位7～20mm。32例脑室受压明显缩小，环池消失，其中脑干低密度影9例。术后48小时CT显示：环池出现15例，中线基本居中10例，枕叶梗死6例。
　　手术方法：①手术切口：手术切口起始于颧弓上缘耳屏前1.0cm，沿耳廓上方向后延伸至乳突部，与上项线相连接后继而呈弧形向上方移行至顶结节处，然后沿旁正中线(旁开中线3.5cm)向前额部中点发际下^[1]。②标准大骨瓣减压：在相对应的切口下方颅骨钻孔，线锯锯开颅骨，去除骨瓣后，形成大小约12cm×15cm骨窗。骨窗前缘达眶缘，下缘达颧弓和中颅底，后缘近横窦。
　　
　　结 果
　　
　　按GOS标准评价治疗结果：良好4例，中残7例，重残7例，植物生存5例，死亡9例。
　　讨 论
　　
　　特重型颅脑创伤脑疝病人死亡率高达42%～70%，预后差^[1]，因此，必须争分夺秒进行手术治疗。手术应做到充分去骨瓣减压，清除血肿脑挫裂伤灶，促进脑疝复位或减轻脑疝症状，最终减轻脑干继发性损伤程度，可有效降低病人的致残率和死亡率。本组死亡率为28.1%。总结治疗体会如下：①尽可能缩短术前准备时间：麻醉插管与抽血化验、备血、备皮等术前准备在手术室同步进行，做到争分夺秒。本组9例死亡病人与入院时双瞳孔散大时间过长，头颅CT检查脑干低密度影，最终因脑干功能衰竭而死亡。②做到标准大骨瓣减压：骨窗前缘近眶缘，下缘达颧弓及中颅底，后缘近横窦，做到充分减压。反之减压不够充分，特别是特重型颅脑创伤脑疝病人由于恶性高颅压，硬脑膜打开后由于颅内压急剧下降，引起缺血后高灌注^[2]，使脑组织肿胀，出现急性脑膨出。脑组织嵌顿，皮层血管受压，影响动脉供血和静脉回流，脑肿胀进一步加重，形成恶性循环，脑疝不能缓解，甚至更进一步加重脑干损伤。本组32例采用标准大骨瓣减压术后，有效地防止了急性脑膨出、脑嵌顿的发生。本组有15例术后48小时复查头颅CT环池出现，10例中线结构回归。③由于骨窗大，术野开阔，清除额、颞、顶及颅底部位血肿及挫裂伤更加容易和彻底，有效降低了颅内压。④特重型颅脑创伤脑疝病人，由于术前脑疝已形成，大脑后动脉受压，尤其是双侧瞳孔散大的脑疝病人，大脑后动脉受压更加严重，造成同侧枕叶大面积脑梗死。为了避免或减轻枕叶脑梗死的发生，32例病人术中我们均采用小脑幕缘切开术，复位疝入的脑组织，可大大减少了脑梗死发生的几率，本组发生率为18.8%。同时由于骨窗后缘近小脑幕，使手术更加容易。
　　尽管标准大骨瓣减压术明显地提高了特重型颅脑损伤脑疝病人的治疗效果，但它不能使已损伤坏死的脑组织功能得到恢复。因此，如何使特重型颅脑创伤病人长期预后明显改善，生活质量明显提高，仍是神经外科医生急需解决的重要课题。
　　
　　参考文献
　　1 万乃成,赵明,金星火,等.超低位开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人.中华神经外科杂志,2006,22:612-613.
　　2 蔡可胜,刘学永,董伟,等.重型颅脑外伤术后并发脑梗死.中华神经医学杂志,2003,2:225.