论文部分内容阅读
【摘 要】目的：通过观察中心静脉导管在治疗恶性胸腹腔积液中的疗效及护理。方法：本组28例恶性胸腹腔积液患者：胸腔积液5例：腹腔积液5例；肺癌5例，乳腺癌5例，卵巢癌2例，胃癌2例，结直肠癌2例，淋巴瘤2例。结果：28例患者在放出胸腹水后胸闷、气急症状减轻，无一例因感染而拔管。结论：应用中心静脉导管装置引流控制恶性胸腹腔积液方便有效、安全，减少了反复穿刺减轻了病人的痛苦，提高了患者的生存率。
【关键词】恶性胸腹腔积液；中心静脉导管；应用；护理
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的一种严重并发症，如能有效控制恶性胸腹腔积液，可减轻患者痛苦，提高生活质量，延长生存时间，彻底引流恶性胸腹腔积液是治疗的关键因素。而传统治疗方法是反复多次胸腔穿刺抽液或放置胸腔闭式引流管引流，给病人带来痛苦和不便[1、2]，特别是胸水量大往往危及患者的生命，为了克服上述缺点，我科自2004 年4 月—2008年4 月应用中心静脉导管穿刺引流治疗恶性胸腔积液28例。取得满意效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28 例，其中男10例，女18 例；年龄22岁～75 岁； 其中腹腔积液5例：胸腔积液5例；乳腺癌5例，肺癌5例，卵巢癌2例，胃癌2例，结直肠癌2例，淋巴瘤2例患者均经B 超确定为中等量以上胸腹腔积液且穿刺定位。
1.2 方法
1.2.1 材料 一次性中心静脉导管包，内含单腔静脉导管（自带管路开关） ，穿刺针1 支，带刻度的导引钢丝1 条，扩张套管，5ml 一次性注射器1 副，另备无菌玻璃接头和橡胶接管各1 根，一次性引流袋1 个，3M 透明敷贴1 张，2 %利多卡因1 支。
1.2.2 留置方法 以B 超定位为穿刺点，腹腔抽液具体定位是脐和髂前上棘连线的中外三分之一，胸腔定位方法是肩胛线第9～10肋间作为穿刺点，选择合适的穿刺点，常规消毒， 打开中心静脉导管包，铺洞巾，穿刺点局部麻醉，局麻生效后，先用穿刺针穿入胸腔或腹腔，见胸腹水流出，立即将导丝通过穿刺针送入胸腔或腹腔，按导丝上的标记推进15～20 cm深度，握紧导丝取出穿刺针，然后将扩张管穿入导丝以扩大皮肤穿刺口，之后抽出扩张管，注意固定导丝勿移动。穿刺过程中注意观察患者的反应，如有不适立即停止操作。将中心静脉导管的头部穿过导丝，在靠近皮肤的位置抓紧导管，轻轻扭动将导管推进至胸腔或腹腔，用导管上的标记作为定位参考，将导管推进约15～20 cm，到达预定深度，然后握住导管抽出导丝，见液体从导管内流出，显示导管通畅。用滑动夹夹住导管，在延长管上接好引流袋。用一次性透明敷贴将导管在皮肤上固定好，防止脱落。打开滑动夹，引流出胸、腹水，根据病情和病人的反应决定所引流的胸腹水量。引流完毕后通过导管对胸、腹腔内注药进行治疗，注药后或停止引流时用生理盐水冲管，然后导管末端接肝素帽，用肝素盐水正压封管，并用滑动夹关闭导管，最后用无菌纱布包裹肝素帽。导管保留2～3周，未确诊的患者可以多次取标本送细胞学检查。
2 结果
28例病人均穿刺顺利，在引流胸腹水的过程中均无不良反应，无并发症发生，无发生脱管，无1例发生局部感染，引流通畅性良好无因引流管堵塞而重新置管者。患者的症状得到迅速缓解，并通过胸腔或腹腔内注射药物如顺铂、氟脲嘧啶、榄香烯乳、斯奇康等控制肿瘤，减少胸水、腹水的渗出， 1～2周病人的胸腹水得到基本控制。
3 护理
3.1穿刺前的护理 （1） 完善各项检查； （2） 心理护理： 针对患者存在的不同程度的绝望心理， 医护人员在置管前向患者做治疗前沟通， 介绍置管的必要性和方便性， 取得患者及家属的理解和支持， 消除顾虑， 增强对治疗的信心， 同时交代置管的注意事项和不良反应， 取得患者配合； （3） 穿刺时的体位： 穿刺时一定要让患者高到舒适、耐受， 适宜暴露患者、采取坐位。
3.2 穿刺时护理 协助患者倒坐于靠背椅上或是仰卧于床上，穿刺过程中嘱患者放松，认真倾听患者的主诉，密切观察患者的不良反应。本组穿刺过程均顺利，无胸闷、气短、心悸、头晕、出冷汗等不良反应发生。穿刺成功后，协助患者取舒适卧位，将引流袋妥善固定于床旁。
3.3 穿刺后的护理
3.3.1 一般护理（1）加强术后健康教育，指导病人避免剧烈运动，着松软内衣。（2）加强局部皮肤护理，经常观察穿刺点有无渗血渗液，导管有无脱出，并在导管的末端贴上绿色标签，标签上注明导管穿刺的时间、刻度、责任人，有利于观察导管有无滑出，并且要保持局部清洁干燥，更换局部敷料，每3 d 一次，敷贴受污染时及时更换。（3）严密观察病人呼吸状况，胸憋是否缓解及病人的主诉，鼓励病人采取半坐卧位，以利于呼吸及引流液排出，指导病人深呼吸及有效咳嗽。（4）留置引流袋内的引流液要注意观察其颜色及性状，发现异常及时告知医护人员。
3.3.2导管护理
导管置入后应固定牢固，为防止滑脱，可于胸壁皮下缝一针丝线固定并用无菌薄膜贴固定，告知病人及家属注意事项，防止病人烦躁时拔出或穿脱衣服时带出。恶性胸腔积液多为血性，其中多有红细胞凝结及絮状物，引起导管堵塞，可用生理盐水20mL 冲管至通畅，每次引流结束后，用肝素帽注入5 mL肝素盐水（1 mL 含肝素50 U） 封管，防止导管堵塞。导管口每次消毒更换敷料贴，注意穿刺部位有无红肿及分泌物，若出现局部红肿、原因不明的发热应及时拔管。
3.3.3 并发症护理（1）胸膜反应：由胸膜腔压力骤降所引起，患者表现为刺激性咳嗽、呼吸困难、大汗、面色潮红，胸骨后疼痛，应立即停止引流，配合医生进行抢救。（2）感染：穿刺处周围皮肤有红肿、触痛，患者表现为咳嗽或深呼吸时穿刺点痛，要求严格无菌操作，每日换药，必要时应用抗生素治疗。
3.3.4饮食的护理 反复抽胸水可丢失大量的蛋白质， 患者长期营养不良， 容易引起低蛋白血症， 除静脉补充蛋白质外， 饮食采用高蛋白、高维生素、低碳水化合物的饮食， 以保证治疗的顺利进行。
3.3.5预防感染：也有部分病人由于化疗药物作用可引起骨髓抑制，遇到这种情况时，应及时处理，并向病人耐心解释，消除紧张心理，取得病人合作。给予抗生素预防感染或使用升白药物。有的病人胸腔内注射短棒或干扰素等药物时，可能会有发热反应，应做好发热护理。
4 讨论
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的一种严重并发症，标志肿瘤已进入晚期，治疗难度大，预后差。恶性胸腹腔积液最常见的疾病是肺癌，乳腺癌，卵巢癌，胃、结直肠癌，恶性淋巴瘤等[3] 。为减轻症状需反复抽液，患者痛苦大，且易引起感染和其他不适。采用中心静脉导管置管行胸腔引流具有创伤小、安全性高、引流效果好、用药方便等优点，减少了反复穿刺的痛苦，使患者易于接受。在保持引流管道通畅情况下，病人可随意活动及更换体位，日常生活不影响，保证引流过程中的舒适体位而不影响引流效果。同时有利于病人康复及胸腔内给药，在保证引流通畅的情况下，对大量胸腔积液，病人可作较长时间的引流，根据病情需要可随时引出胸液并多次注入治疗药物，既安全又方便，有效地控制恶性胸液的增长，延长病人生存期，提高了生活质量值得临床推广。
参考文献：
[1] 李长生，任中海，张成辉，等. 细管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液的临床应用[J ] . 中国腫瘤临床康复，2007 ，14 （1） ：60 - 61.
[2] 周维国，赵丽波，牛春风，等. 恶性胸腔积液的综合治疗[J ] . 吉林医学，2002 ，23 （5） ：299 - 300.
[3]Sahn SA. Malignancy metastatic to the p leura [ J ]. Clin ChestMed，1998， 19 （2） ： 351 - 361.
【关键词】恶性胸腹腔积液；中心静脉导管；应用；护理
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的一种严重并发症，如能有效控制恶性胸腹腔积液，可减轻患者痛苦，提高生活质量，延长生存时间，彻底引流恶性胸腹腔积液是治疗的关键因素。而传统治疗方法是反复多次胸腔穿刺抽液或放置胸腔闭式引流管引流，给病人带来痛苦和不便[1、2]，特别是胸水量大往往危及患者的生命，为了克服上述缺点，我科自2004 年4 月—2008年4 月应用中心静脉导管穿刺引流治疗恶性胸腔积液28例。取得满意效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28 例，其中男10例，女18 例；年龄22岁～75 岁； 其中腹腔积液5例：胸腔积液5例；乳腺癌5例，肺癌5例，卵巢癌2例，胃癌2例，结直肠癌2例，淋巴瘤2例患者均经B 超确定为中等量以上胸腹腔积液且穿刺定位。
1.2 方法
1.2.1 材料 一次性中心静脉导管包，内含单腔静脉导管（自带管路开关） ，穿刺针1 支，带刻度的导引钢丝1 条，扩张套管，5ml 一次性注射器1 副，另备无菌玻璃接头和橡胶接管各1 根，一次性引流袋1 个，3M 透明敷贴1 张，2 %利多卡因1 支。
1.2.2 留置方法 以B 超定位为穿刺点，腹腔抽液具体定位是脐和髂前上棘连线的中外三分之一，胸腔定位方法是肩胛线第9～10肋间作为穿刺点，选择合适的穿刺点，常规消毒， 打开中心静脉导管包，铺洞巾，穿刺点局部麻醉，局麻生效后，先用穿刺针穿入胸腔或腹腔，见胸腹水流出，立即将导丝通过穿刺针送入胸腔或腹腔，按导丝上的标记推进15～20 cm深度，握紧导丝取出穿刺针，然后将扩张管穿入导丝以扩大皮肤穿刺口，之后抽出扩张管，注意固定导丝勿移动。穿刺过程中注意观察患者的反应，如有不适立即停止操作。将中心静脉导管的头部穿过导丝，在靠近皮肤的位置抓紧导管，轻轻扭动将导管推进至胸腔或腹腔，用导管上的标记作为定位参考，将导管推进约15～20 cm，到达预定深度，然后握住导管抽出导丝，见液体从导管内流出，显示导管通畅。用滑动夹夹住导管，在延长管上接好引流袋。用一次性透明敷贴将导管在皮肤上固定好，防止脱落。打开滑动夹，引流出胸、腹水，根据病情和病人的反应决定所引流的胸腹水量。引流完毕后通过导管对胸、腹腔内注药进行治疗，注药后或停止引流时用生理盐水冲管，然后导管末端接肝素帽，用肝素盐水正压封管，并用滑动夹关闭导管，最后用无菌纱布包裹肝素帽。导管保留2～3周，未确诊的患者可以多次取标本送细胞学检查。
2 结果
28例病人均穿刺顺利，在引流胸腹水的过程中均无不良反应，无并发症发生，无发生脱管，无1例发生局部感染，引流通畅性良好无因引流管堵塞而重新置管者。患者的症状得到迅速缓解，并通过胸腔或腹腔内注射药物如顺铂、氟脲嘧啶、榄香烯乳、斯奇康等控制肿瘤，减少胸水、腹水的渗出， 1～2周病人的胸腹水得到基本控制。
3 护理
3.1穿刺前的护理 （1） 完善各项检查； （2） 心理护理： 针对患者存在的不同程度的绝望心理， 医护人员在置管前向患者做治疗前沟通， 介绍置管的必要性和方便性， 取得患者及家属的理解和支持， 消除顾虑， 增强对治疗的信心， 同时交代置管的注意事项和不良反应， 取得患者配合； （3） 穿刺时的体位： 穿刺时一定要让患者高到舒适、耐受， 适宜暴露患者、采取坐位。
3.2 穿刺时护理 协助患者倒坐于靠背椅上或是仰卧于床上，穿刺过程中嘱患者放松，认真倾听患者的主诉，密切观察患者的不良反应。本组穿刺过程均顺利，无胸闷、气短、心悸、头晕、出冷汗等不良反应发生。穿刺成功后，协助患者取舒适卧位，将引流袋妥善固定于床旁。
3.3 穿刺后的护理
3.3.1 一般护理（1）加强术后健康教育，指导病人避免剧烈运动，着松软内衣。（2）加强局部皮肤护理，经常观察穿刺点有无渗血渗液，导管有无脱出，并在导管的末端贴上绿色标签，标签上注明导管穿刺的时间、刻度、责任人，有利于观察导管有无滑出，并且要保持局部清洁干燥，更换局部敷料，每3 d 一次，敷贴受污染时及时更换。（3）严密观察病人呼吸状况，胸憋是否缓解及病人的主诉，鼓励病人采取半坐卧位，以利于呼吸及引流液排出，指导病人深呼吸及有效咳嗽。（4）留置引流袋内的引流液要注意观察其颜色及性状，发现异常及时告知医护人员。
3.3.2导管护理
导管置入后应固定牢固，为防止滑脱，可于胸壁皮下缝一针丝线固定并用无菌薄膜贴固定，告知病人及家属注意事项，防止病人烦躁时拔出或穿脱衣服时带出。恶性胸腔积液多为血性，其中多有红细胞凝结及絮状物，引起导管堵塞，可用生理盐水20mL 冲管至通畅，每次引流结束后，用肝素帽注入5 mL肝素盐水（1 mL 含肝素50 U） 封管，防止导管堵塞。导管口每次消毒更换敷料贴，注意穿刺部位有无红肿及分泌物，若出现局部红肿、原因不明的发热应及时拔管。
3.3.3 并发症护理（1）胸膜反应：由胸膜腔压力骤降所引起，患者表现为刺激性咳嗽、呼吸困难、大汗、面色潮红，胸骨后疼痛，应立即停止引流，配合医生进行抢救。（2）感染：穿刺处周围皮肤有红肿、触痛，患者表现为咳嗽或深呼吸时穿刺点痛，要求严格无菌操作，每日换药，必要时应用抗生素治疗。
3.3.4饮食的护理 反复抽胸水可丢失大量的蛋白质， 患者长期营养不良， 容易引起低蛋白血症， 除静脉补充蛋白质外， 饮食采用高蛋白、高维生素、低碳水化合物的饮食， 以保证治疗的顺利进行。
3.3.5预防感染：也有部分病人由于化疗药物作用可引起骨髓抑制，遇到这种情况时，应及时处理，并向病人耐心解释，消除紧张心理，取得病人合作。给予抗生素预防感染或使用升白药物。有的病人胸腔内注射短棒或干扰素等药物时，可能会有发热反应，应做好发热护理。
4 讨论
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的一种严重并发症，标志肿瘤已进入晚期，治疗难度大，预后差。恶性胸腹腔积液最常见的疾病是肺癌，乳腺癌，卵巢癌，胃、结直肠癌，恶性淋巴瘤等[3] 。为减轻症状需反复抽液，患者痛苦大，且易引起感染和其他不适。采用中心静脉导管置管行胸腔引流具有创伤小、安全性高、引流效果好、用药方便等优点，减少了反复穿刺的痛苦，使患者易于接受。在保持引流管道通畅情况下，病人可随意活动及更换体位，日常生活不影响，保证引流过程中的舒适体位而不影响引流效果。同时有利于病人康复及胸腔内给药，在保证引流通畅的情况下，对大量胸腔积液，病人可作较长时间的引流，根据病情需要可随时引出胸液并多次注入治疗药物，既安全又方便，有效地控制恶性胸液的增长，延长病人生存期，提高了生活质量值得临床推广。
参考文献：
[1] 李长生，任中海，张成辉，等. 细管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液的临床应用[J ] . 中国腫瘤临床康复，2007 ，14 （1） ：60 - 61.
[2] 周维国，赵丽波，牛春风，等. 恶性胸腔积液的综合治疗[J ] . 吉林医学，2002 ，23 （5） ：299 - 300.
[3]Sahn SA. Malignancy metastatic to the p leura [ J ]. Clin ChestMed，1998， 19 （2） ： 351 - 361.