论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：探讨区分良性渗出性胸腔积液和癌性胸腔积液的临床表现，降低误诊率。方法：选取2012年6月-2013年6月来我院检查的64例渗出性胸腔积液患者根据临床表现、胸片、积液量，胸膜活检进行临床分析。结果：癌性胸腔积液22例，良性胸腔积液42例。22例癌性胸腔积液中，9例入院前误诊为非癌性胸腔积液，占40.9%，误诊疾病以结核性胸膜炎居多；42例结核性胸腔积液中，中老年人25例入院时，17例误诊为癌性胸腔积液。癌性胸腔积液首发症状为干咳，持续性胸痛，胸液增长快；结核性胸腔积液以发热，干咳，非持续性胸痛为首发症状。癌性胸腔积液抗痨治疗无效，结核性胸腔积液抗痨效果良好。结论：中老年人胸腔积液易误诊。因此要根据年龄、症状以及各种检查加以鉴别，及时纠正诊断。胸液找癌细胞、胸膜活检、纤支镜检查非常重要，良恶性胸腔积液主要根据病理细胞学检查的结果。
【关键词】 渗出液 胸腔积液 临床分析 鉴别诊断
【中图分类号】 R561 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0030-02
渗出性胸腔积液（ pleural exudative effusion，PEE） 是临床上比较常见的胸膜疾病，可由多种病因引起，其中最常见病因是结核和肿瘤。为探讨各种渗出性胸腔积液的病因，本文收集2012年6月-2013年6月来我院检查的64例渗出性胸腔积液患者的临床资料，进行回顾性分析，对其发病原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月-2013年6月来我院检查的64例渗出性胸腔积液患者资料，其中，男38例，女26例。年龄17～80岁。经过胸腔液检查证实为渗出性胸腔积液的成人患者共64例，其中，癌性胸腔积液22例，良性胸腔积液42例。年龄小于35岁的青年人渗出性胸腔积液32例，其中良性胸腔积液28例 ，病理检查确诊的癌性胸腔积液2例。年龄大于35岁的中老年人渗出性胸腔积液共25例，其中良性胸腔积液8例，经病理检查确诊为癌性胸腔积液17例。
1.2诊断标准
渗出液的诊断采用 Light 标准。该标准包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白 > 0.5；（2）胸液 LDH/血清LDH >0.6；（3）胸液LDH>200IU/L。只要符合其中一项即可诊断渗出液。
1.3胸液分析方法
每例患者均经X线检查，都有胸片资料。胸腔积液量多少，以超声波检查，结合胸X线检查来判断：胸液平段>6cm为大量胸液，3～6cm之间为中等量胸液，<3cm为少量胸液。胸腔积液长消速度的判断标准：以抽胸液后3d内增长者为快速增长；抽液后超过3d增长者为慢增长。
2 结果
2.1 误诊分析
在22例癌性胸腔积液中，9例入院前误诊为非癌性胸腔积液，占40.9%，院外误诊时间平均为80d，入院后平均误诊10d左右纠正误诊，误诊疾病中以结核性胸膜炎居多。在22例癌性胸腔积液组中，16例接受胸膜活检，11例行纤维支气管镜检查，27例入院前误诊为良性者其中25例找到癌细胞。在42例结核性胸腔积液中，青年人25例入院时确认为结核性胸腔积液，中老年人17例入院时确认为结核性者9例，其余8例在入院时均未能肯定胸腔积液病因或误诊为癌性胸腔积液。可见中老年人渗出性胸腔积液一般在入院时不易明确诊断。42例结核性胸腔积液组中，6例接受胸膜活检，其中有明确的结核性肉芽肿3例，炎症浸润2例，1例为结缔组织增生。
2.2 首发症状
癌性胸腔积液组的首发症状大多数为干性咳嗽，伴有持续性胸痛，气促症状随胸液增长而加剧，消瘦或衰弱亦不少见咯血，均为少量血液。结核性胸腔积液组的首发症状以发热，干性咳嗽，胸痛为多见，胸痛为非持续性。部分患者伴有盗汗和消瘦。
3 讨论
结核性胸腔积液发病机制，恶性胸腔积液的病因依次为肺癌（以周围型肺癌胸膜转移多见）、胸膜间皮瘤、淋巴瘤等。其发病机制分为直接侵犯和间接转移两种形式，主要是肿瘤侵犯淋巴管所致，壁层胸膜表面淋巴孔多位于胸腔下部的纵膈、肋间和膈面的胸膜，任何部位的阻塞均可降低清除率。
本组材料表明，中老年人渗出性胸腔积液的误诊率很高：癌性胸腔积液组误诊达40.9%，结核性渗出性胸腔积液组误诊率为40.5%。原因前者主要由于胸腔积液量多，胸片呈大片致密影，掩盖了肺内团块状病灶；又因部分患者有肺结核病史和有肺结核病灶。后者误诊原因主要是由于年龄大（中老年人），对其发生结核病灶的警惕性不高。有部分病例呈血性胸腔积液，胸液增长速度快，皮肤结核菌素试验阴性以及对抗结核治疗后反应分析判断不够。该组良性胸液者经抗痨治疗和抽胸液后，胸液基本吸收。
癌性胸水误诊为结核性胸水的原因①片面强调胸水常规及细胞学检查的作用，不是所有癌性胸水均能发现癌细胞。②忽视两者影像学的鉴别，癌性胸腔积液与结核性胸腔积液肺内均可有原发病灶，但癌性胸水患者的肺内原发灶多为肺内不规则肿块影、肺门处浓密阴影及肺不张影，X线纵隔无明显移位；而结核性者肺内多为斑片状及浸润形阴影。③忽视了结核菌素试验的意义，癌性胸水患者由于细胞免疫抑制可以出现阴性，而活动性结核患者很少有阴性者。
在我国胸腔积液患者中，病因鉴别仍主要是结核与恶性胸腔积液的鉴别，找到结核杆菌及癌细胞、胸膜活检呈现相应的病理改变，仍是诊断的金标准。但其敏感性均难以满足临床需要，任何单项实验室指标均有不同程度的假阴性及假阳性存在，目前多主张综合多项指标来提高诊断的敏感性和特异性。近年来，端粒酶、细胞角蛋白、CA199、CA125等测定已试用于恶性胸腔积液的鉴定，腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素等试用于结核性胸腔积液的诊断，以期进一步提高诊断的敏感性和特异性。胸腔积液的病因很多，几乎可能涉及到人体的各个系统，其成因可由多种机制参与，因此临床医师判断其性质应结合临床综合分析，以不断提高自己的诊断水平。
参考文献
[1]刘昌起.胸膜疾病的病因及发病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：15-164 杨庆斌.
[2]69例老年胸腔积液诊治的临床分析[J].实用全科医学，2006，4（5）：566
【关键词】 渗出液 胸腔积液 临床分析 鉴别诊断
【中图分类号】 R561 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0030-02
渗出性胸腔积液（ pleural exudative effusion，PEE） 是临床上比较常见的胸膜疾病，可由多种病因引起，其中最常见病因是结核和肿瘤。为探讨各种渗出性胸腔积液的病因，本文收集2012年6月-2013年6月来我院检查的64例渗出性胸腔积液患者的临床资料，进行回顾性分析，对其发病原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月-2013年6月来我院检查的64例渗出性胸腔积液患者资料，其中，男38例，女26例。年龄17～80岁。经过胸腔液检查证实为渗出性胸腔积液的成人患者共64例，其中，癌性胸腔积液22例，良性胸腔积液42例。年龄小于35岁的青年人渗出性胸腔积液32例，其中良性胸腔积液28例 ，病理检查确诊的癌性胸腔积液2例。年龄大于35岁的中老年人渗出性胸腔积液共25例，其中良性胸腔积液8例，经病理检查确诊为癌性胸腔积液17例。
1.2诊断标准
渗出液的诊断采用 Light 标准。该标准包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白 > 0.5；（2）胸液 LDH/血清LDH >0.6；（3）胸液LDH>200IU/L。只要符合其中一项即可诊断渗出液。
1.3胸液分析方法
每例患者均经X线检查，都有胸片资料。胸腔积液量多少，以超声波检查，结合胸X线检查来判断：胸液平段>6cm为大量胸液，3～6cm之间为中等量胸液，<3cm为少量胸液。胸腔积液长消速度的判断标准：以抽胸液后3d内增长者为快速增长；抽液后超过3d增长者为慢增长。
2 结果
2.1 误诊分析
在22例癌性胸腔积液中，9例入院前误诊为非癌性胸腔积液，占40.9%，院外误诊时间平均为80d，入院后平均误诊10d左右纠正误诊，误诊疾病中以结核性胸膜炎居多。在22例癌性胸腔积液组中，16例接受胸膜活检，11例行纤维支气管镜检查，27例入院前误诊为良性者其中25例找到癌细胞。在42例结核性胸腔积液中，青年人25例入院时确认为结核性胸腔积液，中老年人17例入院时确认为结核性者9例，其余8例在入院时均未能肯定胸腔积液病因或误诊为癌性胸腔积液。可见中老年人渗出性胸腔积液一般在入院时不易明确诊断。42例结核性胸腔积液组中，6例接受胸膜活检，其中有明确的结核性肉芽肿3例，炎症浸润2例，1例为结缔组织增生。
2.2 首发症状
癌性胸腔积液组的首发症状大多数为干性咳嗽，伴有持续性胸痛，气促症状随胸液增长而加剧，消瘦或衰弱亦不少见咯血，均为少量血液。结核性胸腔积液组的首发症状以发热，干性咳嗽，胸痛为多见，胸痛为非持续性。部分患者伴有盗汗和消瘦。
3 讨论
结核性胸腔积液发病机制，恶性胸腔积液的病因依次为肺癌（以周围型肺癌胸膜转移多见）、胸膜间皮瘤、淋巴瘤等。其发病机制分为直接侵犯和间接转移两种形式，主要是肿瘤侵犯淋巴管所致，壁层胸膜表面淋巴孔多位于胸腔下部的纵膈、肋间和膈面的胸膜，任何部位的阻塞均可降低清除率。
本组材料表明，中老年人渗出性胸腔积液的误诊率很高：癌性胸腔积液组误诊达40.9%，结核性渗出性胸腔积液组误诊率为40.5%。原因前者主要由于胸腔积液量多，胸片呈大片致密影，掩盖了肺内团块状病灶；又因部分患者有肺结核病史和有肺结核病灶。后者误诊原因主要是由于年龄大（中老年人），对其发生结核病灶的警惕性不高。有部分病例呈血性胸腔积液，胸液增长速度快，皮肤结核菌素试验阴性以及对抗结核治疗后反应分析判断不够。该组良性胸液者经抗痨治疗和抽胸液后，胸液基本吸收。
癌性胸水误诊为结核性胸水的原因①片面强调胸水常规及细胞学检查的作用，不是所有癌性胸水均能发现癌细胞。②忽视两者影像学的鉴别，癌性胸腔积液与结核性胸腔积液肺内均可有原发病灶，但癌性胸水患者的肺内原发灶多为肺内不规则肿块影、肺门处浓密阴影及肺不张影，X线纵隔无明显移位；而结核性者肺内多为斑片状及浸润形阴影。③忽视了结核菌素试验的意义，癌性胸水患者由于细胞免疫抑制可以出现阴性，而活动性结核患者很少有阴性者。
在我国胸腔积液患者中，病因鉴别仍主要是结核与恶性胸腔积液的鉴别，找到结核杆菌及癌细胞、胸膜活检呈现相应的病理改变，仍是诊断的金标准。但其敏感性均难以满足临床需要，任何单项实验室指标均有不同程度的假阴性及假阳性存在，目前多主张综合多项指标来提高诊断的敏感性和特异性。近年来，端粒酶、细胞角蛋白、CA199、CA125等测定已试用于恶性胸腔积液的鉴定，腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素等试用于结核性胸腔积液的诊断，以期进一步提高诊断的敏感性和特异性。胸腔积液的病因很多，几乎可能涉及到人体的各个系统，其成因可由多种机制参与，因此临床医师判断其性质应结合临床综合分析，以不断提高自己的诊断水平。
参考文献
[1]刘昌起.胸膜疾病的病因及发病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：15-164 杨庆斌.
[2]69例老年胸腔积液诊治的临床分析[J].实用全科医学，2006，4（5）：566