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【摘 要】 目的 临床急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心血管疾病，也是心源性猝死的主要原因， 其病死率高，随着溶栓和介入术的广泛开展，以及β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用，病死率已明显下降。为了提高对本病的认识，进一步探讨本病的心源性猝死临床特点， 现对我院2006年4月～2010年12月住院患者中9例急性心肌梗死心源性猝死做一回顾性分析，结论旨在探讨急性心肌梗死的猝死病因、治疗过程，进一步完善治疗措施，降低病死率。
【关键词】 急性心肌梗死 心源性猝死 早期
【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0021-02
1 资料与方法
1.1 急性心肌梗死诊断
以中华医学会心血管病分会2001年修订的诊断和治疗指南为标准[1]。急性心肌梗死的诊断标准： ⑴ 缺血性胸痛的临床病史，典型的心绞痛持续30min以上，含服硝酸甘油不能缓解；⑵心电图的动态演变，有ST段抬高，坏死性Q波出现；⑶ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，即天门冬氨酸氨基转移酶AST 肌酸激酶CK和肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶LDH肌钙蛋白I（CTNI）超过正常2倍以上。以上3条标准至少具备2条。
1.2 研究对象
2006年4月～2010年12月住院的符合AMI患者共9例。年龄33～75（平均60）岁，男女比为72：26，糖尿病史4例、高血压史5例， 梗死部位前壁4例、下壁3例、前壁+下壁2例，
1.3 辅助检查：①心电图：9例患者中有4例心电图定位诊断为广泛前壁心肌梗死，2例为广泛前壁+下壁心肌梗死，下壁心肌梗死3例，均有典型ST段弓背抬高表现。②心肌酶学：入院后查心梗三联均为阳性，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶均超过正常值2倍，其中有2例患者入院后心肌酶呈渐升高趋势，考虑有梗死面积扩大可能。
2 结果
2.1 发病和死亡时间
AMI发生到住院在6h内3例，6h～12h内5例；5例有典型心绞痛，AMI发生时间在24h昼夜分布有一定规律，上午9～10时3例，晚9～10时为3例，其他时间3例。住院死亡4例， 死亡多发生在白天。AMI患者年龄小于65岁者占60%，患病最多年龄段在55～65岁，占44%。
2.2 死亡类型
住院患者死亡过程均有心电监护，3例为心律失常死亡。心力衰竭1例。
3 讨论
随着溶栓和介入术的广泛开展，以及β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用，病死率已明显下降。AMI急性期死亡主要在发病后24小时内，发病第1天死亡率占住院死亡的38.9%，发病后3 天死亡率占住院死亡的77.8%，可见发病后3 天内行心电监护尤其是早期加强监测和治疗的重要性。另外，9例心源性猝死发生时间在上午最多，夜间少，呈昼夜规律。分析原因可能是（1）植物神经活动的昼夜规律，上午交感神经活跃，增加心电不稳定性，会引起致命性心律失常；（2）上午冠状动脉张力高，机体反应又增强，易使冠状动脉痉挛，只要使心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死[2] 。人体对儿茶酚胺反应的敏感性也具昼夜节律，清晨靶器官的反应敏感性显著高于其他时段。动脉压增高的同时伴有心率的增加，这样可以导致冠脉粥样斑块的破裂，又由于冠状动脉的固定狭窄，冠状动脉张力增高，可以严重减少冠脉血流。年龄是决定预后的主要因素之一，年龄大于75岁患者死亡率达50%以上，Killip分级和EF测定二项指标均独立作为危险因子，CK-MB数值定量大多能反映心肌坏死范围，为预后提供重要信息。故在急性心肌梗死的防治过程中应充分考虑到时间因素。应充分注意药物的有效作用时间，必须覆盖每日上午觉醒后数小时，如临床常用的一些被推荐每日早晨服一次的长效药物其有效作用时间往往不能达到24h，如将用药时间调整为每晚一次顿服可能效果更佳，但应注意患者夜间的心率、血压情况。在药物治疗方面，β-受体阻滞剂可促进交感神经的再生，如能对适合服β-受体阻滞剂患者在凌晨5时服用或调整1d内每次服用剂量，适当增加上午剂量，也许将有利于发挥药物作用减少心律失常发生。阿司匹林晚上服可能比早上服更有效防止急性心肌梗死的发生。可能防止心肌梗死后的心律失常及猝死的发生起到积极作用。而且今后在人群中广泛开展医疗知识宣传工作，尤其对高危人群如有高血压、糖尿病、高脂血症患者，就诊过程中应积极宣传急性心肌梗死的自救、诊疗常识；医务工作者在诊疗过程中应做到及时诊断，争分夺秒，积极治疗，保护和维持心功能，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理并发症，使患者安全度过急性期。对广泛心肌梗死患者，在患者病情稳定情况下，开通绿色通道，在医护人员护送下及时转诊病人行PTCA治疗，为挽救此患者的生命做出更大努力，降低急性梗死的死亡率。
参 考 文 献
[1]中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志 2001；29（12）：701-705.
[2]郭艺芳，张保敏，胡大一.时间心脏病学研究现状.中华心血管病杂志 2004；32（6）558-559.
【关键词】 急性心肌梗死 心源性猝死 早期
【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0021-02
1 资料与方法
1.1 急性心肌梗死诊断
以中华医学会心血管病分会2001年修订的诊断和治疗指南为标准[1]。急性心肌梗死的诊断标准： ⑴ 缺血性胸痛的临床病史，典型的心绞痛持续30min以上，含服硝酸甘油不能缓解；⑵心电图的动态演变，有ST段抬高，坏死性Q波出现；⑶ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，即天门冬氨酸氨基转移酶AST 肌酸激酶CK和肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶LDH肌钙蛋白I（CTNI）超过正常2倍以上。以上3条标准至少具备2条。
1.2 研究对象
2006年4月～2010年12月住院的符合AMI患者共9例。年龄33～75（平均60）岁，男女比为72：26，糖尿病史4例、高血压史5例， 梗死部位前壁4例、下壁3例、前壁+下壁2例，
1.3 辅助检查：①心电图：9例患者中有4例心电图定位诊断为广泛前壁心肌梗死，2例为广泛前壁+下壁心肌梗死，下壁心肌梗死3例，均有典型ST段弓背抬高表现。②心肌酶学：入院后查心梗三联均为阳性，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶均超过正常值2倍，其中有2例患者入院后心肌酶呈渐升高趋势，考虑有梗死面积扩大可能。
2 结果
2.1 发病和死亡时间
AMI发生到住院在6h内3例，6h～12h内5例；5例有典型心绞痛，AMI发生时间在24h昼夜分布有一定规律，上午9～10时3例，晚9～10时为3例，其他时间3例。住院死亡4例， 死亡多发生在白天。AMI患者年龄小于65岁者占60%，患病最多年龄段在55～65岁，占44%。
2.2 死亡类型
住院患者死亡过程均有心电监护，3例为心律失常死亡。心力衰竭1例。
3 讨论
随着溶栓和介入术的广泛开展，以及β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用，病死率已明显下降。AMI急性期死亡主要在发病后24小时内，发病第1天死亡率占住院死亡的38.9%，发病后3 天死亡率占住院死亡的77.8%，可见发病后3 天内行心电监护尤其是早期加强监测和治疗的重要性。另外，9例心源性猝死发生时间在上午最多，夜间少，呈昼夜规律。分析原因可能是（1）植物神经活动的昼夜规律，上午交感神经活跃，增加心电不稳定性，会引起致命性心律失常；（2）上午冠状动脉张力高，机体反应又增强，易使冠状动脉痉挛，只要使心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死[2] 。人体对儿茶酚胺反应的敏感性也具昼夜节律，清晨靶器官的反应敏感性显著高于其他时段。动脉压增高的同时伴有心率的增加，这样可以导致冠脉粥样斑块的破裂，又由于冠状动脉的固定狭窄，冠状动脉张力增高，可以严重减少冠脉血流。年龄是决定预后的主要因素之一，年龄大于75岁患者死亡率达50%以上，Killip分级和EF测定二项指标均独立作为危险因子，CK-MB数值定量大多能反映心肌坏死范围，为预后提供重要信息。故在急性心肌梗死的防治过程中应充分考虑到时间因素。应充分注意药物的有效作用时间，必须覆盖每日上午觉醒后数小时，如临床常用的一些被推荐每日早晨服一次的长效药物其有效作用时间往往不能达到24h，如将用药时间调整为每晚一次顿服可能效果更佳，但应注意患者夜间的心率、血压情况。在药物治疗方面，β-受体阻滞剂可促进交感神经的再生，如能对适合服β-受体阻滞剂患者在凌晨5时服用或调整1d内每次服用剂量，适当增加上午剂量，也许将有利于发挥药物作用减少心律失常发生。阿司匹林晚上服可能比早上服更有效防止急性心肌梗死的发生。可能防止心肌梗死后的心律失常及猝死的发生起到积极作用。而且今后在人群中广泛开展医疗知识宣传工作，尤其对高危人群如有高血压、糖尿病、高脂血症患者，就诊过程中应积极宣传急性心肌梗死的自救、诊疗常识；医务工作者在诊疗过程中应做到及时诊断，争分夺秒，积极治疗，保护和维持心功能，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理并发症，使患者安全度过急性期。对广泛心肌梗死患者，在患者病情稳定情况下，开通绿色通道，在医护人员护送下及时转诊病人行PTCA治疗，为挽救此患者的生命做出更大努力，降低急性梗死的死亡率。
参 考 文 献
[1]中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志 2001；29（12）：701-705.
[2]郭艺芳，张保敏，胡大一.时间心脏病学研究现状.中华心血管病杂志 2004；32（6）558-559.