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【摘 要】目的：探讨关节镜下韧带重建术治疗膝关节前交叉韧带损伤的方法与疗效。方法：分析32例膝关节前交叉韧带损伤患者行关节镜下韧带重建术治疗的手术方法及术后的临床疗效。结果：对患者行关节镜下韧带重建术治疗后进行回访3—24月（平均18.6月），根据Lysholm评分系统进行疗效评定，其中优20例，良8例，可4例，优良率为87.5%。发现采用关节镜下韧带重建术治疗的患者其膝关节功能恢复良好。结论：关节镜下韧带重建术治疗膝关节前交叉韧带损伤可以恢复膝关节稳定性，并使膝关节的功能恢复接近正常。
【关键词】关节镜；重建术；前交叉韧带；临床疗效
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0603-01
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的静力性稳定因素，主要功能是维持膝关节的稳定，当韧带承受的应力过大时即发生损伤或断裂。一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，退行性改变加快，影响正常工作生活。因此需要在受伤早期行前交叉韧带重建手术。目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为治疗前交叉韧带损伤的主流方法。
自2009年8月至2012年10月，我科共收治膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤患者32例，进行了关节镜下前交叉韧带重建术，术后取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法：
1.1 一般资料：2009年8月至2012年10月共收治膝关节前交叉韧带损伤患者32例，其中男13例，女19例；年龄21～47岁，平均30.5岁；其中左侧17例，右侧15例；受伤原因：运动、行走扭伤22例，交通事故伤8例，高处坠落伤2例。患者伤后均有患膝疼痛、肿胀、屈伸活动受限；合并内侧半月板损伤8例，合并外侧半月板损伤5例，内侧副韧带损伤6例。伤后至手术时间7～33 d，平均12 d。本组术前MRI均提示前交叉韧带连续信号中断，X线片提示胫骨平台未见明显撕脱骨折，麻醉状态下前抽屉试验均与键侧比较明显阳性，术前膝关节 Lysholm评分27—68分，平均51.5分。
1.2 手术方法 选择硬要联合麻醉。术前30分钟静脉滴注抗生素1次，取膝关节外上、前外和前内侧入路，在关节镜下依次检查髌上、内侧和外侧腔室，观察关节滑膜、软骨、半月板以及前后交叉韧带的情况。合并内外半月板损伤的术中进行半月板成形术。其中有24 例患者前交叉韧带完全断裂，8例前交叉韧带断裂超过1/2，残余部分纤维松弛散乱，全部32例患者全部采用LARS人工韧带进行ACL重建或加强手术。使用前交叉韧带专用胫骨定位器建立胫骨隧道，并通过胫骨隧道用专用的股骨定位器完成股骨髁内侧隧道。将LARS人工韧带或编织后的自体韧带分别引入胫骨隧道及股骨隧道，调整自由纤维与编织部分的结合点位置，使自由纤维部分至少有1 cm位于骨道内。选用干涉螺钉先固定韧带的股骨端。抽紧胫骨端侧人工韧带，术中施加给移植物的初始张力都在40～80 N之间。[1]纠正胫骨前移位，关节伸屈20次调整张力，满意后于屈膝70°位用干涉螺钉固定胫骨侧韧带。检查固定牢固，前抽屉试验阴性，切断残余韧带。冲洗创口，缝合，弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理：术后静脉常规使用抗生素24h，返回病房后即开始使用CPM予以患肢膝关节被动活动。麻醉消失后行股四头肌等张收缩锻炼，于行CPM前30分钟肌注帕瑞昔布钠40mg后行膝关节伸屈活动，每天2次。膝关节屈曲度从45°开始，逐步增加，1周左右完全恢復正常活动度。术后3 d扶拐下地行走，术后14d拆除伤口缝线，3周后弃拐行走，4周后基本恢复正常活动。
1.4 随访 分别于术后2、4、6、12、24个月随访，检查膝关节稳定程度、活动范围及疼痛的部位。按Lysholm评分评价患肢膝关节功能。
2 治疗结果
本组32例患者均获随访，随访时间3～24个月，（平均18.6月）。所有患者膝关节不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为0°～120°。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的（27—66）51.5分提高到术后的（75—89）86.5分。优：87～100分，良：77～86分，可：67～76分，差：<66分。其中优20例，良8例，可4例，优良率为87.5%。均于术后8周左右恢复正常行走活动，所有患者均无膝关节不稳及行走时疼痛表现。
3 讨论
膝关节前交叉韧带（ACL）是维持膝关节稳定的主要结构之一，当韧带承受的应力过大时即发生损伤或断裂。一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，退行性改变加快，影响正常工作生活。[2]ACL近端附着于股骨外髁内侧面的后缘，远端呈扁平状附着于胫骨隆突的前内上。主要作用是通过防止胫骨相对于股骨的前移，以及辅助内外旋运动和防止胫骨过度后移等作用参与维持膝关节的稳定。由于特殊的解剖结构和生物力学特点，在运动和非运动性损伤中容易发生前交叉韧带损伤。前交叉韧带功能的丧失将导致关节软骨的损害及骨关节炎的发病率提高，因此一旦前交叉韧带出现损伤应及早治疗。[3]目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为治疗前交叉韧带损伤的主流方法。
重建ACL的同时修复受损的半月板，以最大程度保留其功能的重要性。Jomha的临床研究发现慢性期合并半月板损伤的手术患者接受半月板切除的机会较急性期增加，进行半月板切除手术的病例其临床结果较差，这与半月板切除后关节软骨退变，骨关节炎发生率增加有关。Eriksson对一组ACL重建患者进行平均31个月的随访结果显示，合并半月板损伤者其IKDC评级、视觉模拟评分和Lysholm评分均差于无半月板损伤患者。因此认为合并半月板损伤影响了临床结果并建议应早期手术。
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦断裂，可导致膝关节不稳，并继发关节内主要结构的损伤，严重影响关节功能。目前，治疗ACL损伤的主要手段是移植重建，由于自体移植物存在取材区并发症及韧带化过程中的各种问题，因此近年来在人工韧带方面的研究又重新受到重视。其中LARS人工韧带在欧洲国家经临床应用取得了良好效果。
法国Laboureau于1985年由应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇脂），模仿人体韧带的解剖结构和生物力学原理设计成功LARS人工韧带，抗疲劳强度，关节内纤维采用开放编织结构，纤维小孔为30～50μm，适合组织长入，增加了韧带的粘弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性好。因此LARS人工韧带是一种理想的韧带移植材料。
综上所述膝关节前交叉韧带损伤患者应早期行关节镜下韧带重建手术治疗，在条件允许情况下尽可能选择LARS人工韧带，术后早期行关节功能锻炼以达到良好的治疗效果。LARS人工韧带应用于临床超过20年，国外已有大量文献报道，在我国目前已广泛应用。虽然关于韧带重建的研究已有很大的进展，并得出了很多有益的结论。但是远期随访的报道仍然不多，研究样本量不够大，缺乏循证医学方面资料支持，临床医生仍需要积极探索研究，不断改进手术治疗及术后康复锻炼方法以期更好的为膝关节交叉韧带损伤患者服务。
参考文献：
[1] 张文强，王成琪，唐胜建，等.单束单隧道与双束双隧道重建膝前交叉韧带的生物力学对比研究[J].中国矫形外科杂志，2006，10：757-759.
[2] 王澍寰主编.临床骨科学[M].上海科学技术出版社，2005，1082-1086.
[3] 黄迅悟，孙炳慧，常 青，等.关节镜下半腱肌和股薄肌腱双隧道重建前十字韧带[J].中华骨科杂志，2003，7：389-391.
【关键词】关节镜；重建术；前交叉韧带；临床疗效
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0603-01
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的静力性稳定因素，主要功能是维持膝关节的稳定，当韧带承受的应力过大时即发生损伤或断裂。一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，退行性改变加快，影响正常工作生活。因此需要在受伤早期行前交叉韧带重建手术。目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为治疗前交叉韧带损伤的主流方法。
自2009年8月至2012年10月，我科共收治膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤患者32例，进行了关节镜下前交叉韧带重建术，术后取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法：
1.1 一般资料：2009年8月至2012年10月共收治膝关节前交叉韧带损伤患者32例，其中男13例，女19例；年龄21～47岁，平均30.5岁；其中左侧17例，右侧15例；受伤原因：运动、行走扭伤22例，交通事故伤8例，高处坠落伤2例。患者伤后均有患膝疼痛、肿胀、屈伸活动受限；合并内侧半月板损伤8例，合并外侧半月板损伤5例，内侧副韧带损伤6例。伤后至手术时间7～33 d，平均12 d。本组术前MRI均提示前交叉韧带连续信号中断，X线片提示胫骨平台未见明显撕脱骨折，麻醉状态下前抽屉试验均与键侧比较明显阳性，术前膝关节 Lysholm评分27—68分，平均51.5分。
1.2 手术方法 选择硬要联合麻醉。术前30分钟静脉滴注抗生素1次，取膝关节外上、前外和前内侧入路，在关节镜下依次检查髌上、内侧和外侧腔室，观察关节滑膜、软骨、半月板以及前后交叉韧带的情况。合并内外半月板损伤的术中进行半月板成形术。其中有24 例患者前交叉韧带完全断裂，8例前交叉韧带断裂超过1/2，残余部分纤维松弛散乱，全部32例患者全部采用LARS人工韧带进行ACL重建或加强手术。使用前交叉韧带专用胫骨定位器建立胫骨隧道，并通过胫骨隧道用专用的股骨定位器完成股骨髁内侧隧道。将LARS人工韧带或编织后的自体韧带分别引入胫骨隧道及股骨隧道，调整自由纤维与编织部分的结合点位置，使自由纤维部分至少有1 cm位于骨道内。选用干涉螺钉先固定韧带的股骨端。抽紧胫骨端侧人工韧带，术中施加给移植物的初始张力都在40～80 N之间。[1]纠正胫骨前移位，关节伸屈20次调整张力，满意后于屈膝70°位用干涉螺钉固定胫骨侧韧带。检查固定牢固，前抽屉试验阴性，切断残余韧带。冲洗创口，缝合，弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理：术后静脉常规使用抗生素24h，返回病房后即开始使用CPM予以患肢膝关节被动活动。麻醉消失后行股四头肌等张收缩锻炼，于行CPM前30分钟肌注帕瑞昔布钠40mg后行膝关节伸屈活动，每天2次。膝关节屈曲度从45°开始，逐步增加，1周左右完全恢復正常活动度。术后3 d扶拐下地行走，术后14d拆除伤口缝线，3周后弃拐行走，4周后基本恢复正常活动。
1.4 随访 分别于术后2、4、6、12、24个月随访，检查膝关节稳定程度、活动范围及疼痛的部位。按Lysholm评分评价患肢膝关节功能。
2 治疗结果
本组32例患者均获随访，随访时间3～24个月，（平均18.6月）。所有患者膝关节不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为0°～120°。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的（27—66）51.5分提高到术后的（75—89）86.5分。优：87～100分，良：77～86分，可：67～76分，差：<66分。其中优20例，良8例，可4例，优良率为87.5%。均于术后8周左右恢复正常行走活动，所有患者均无膝关节不稳及行走时疼痛表现。
3 讨论
膝关节前交叉韧带（ACL）是维持膝关节稳定的主要结构之一，当韧带承受的应力过大时即发生损伤或断裂。一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，退行性改变加快，影响正常工作生活。[2]ACL近端附着于股骨外髁内侧面的后缘，远端呈扁平状附着于胫骨隆突的前内上。主要作用是通过防止胫骨相对于股骨的前移，以及辅助内外旋运动和防止胫骨过度后移等作用参与维持膝关节的稳定。由于特殊的解剖结构和生物力学特点，在运动和非运动性损伤中容易发生前交叉韧带损伤。前交叉韧带功能的丧失将导致关节软骨的损害及骨关节炎的发病率提高，因此一旦前交叉韧带出现损伤应及早治疗。[3]目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为治疗前交叉韧带损伤的主流方法。
重建ACL的同时修复受损的半月板，以最大程度保留其功能的重要性。Jomha的临床研究发现慢性期合并半月板损伤的手术患者接受半月板切除的机会较急性期增加，进行半月板切除手术的病例其临床结果较差，这与半月板切除后关节软骨退变，骨关节炎发生率增加有关。Eriksson对一组ACL重建患者进行平均31个月的随访结果显示，合并半月板损伤者其IKDC评级、视觉模拟评分和Lysholm评分均差于无半月板损伤患者。因此认为合并半月板损伤影响了临床结果并建议应早期手术。
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦断裂，可导致膝关节不稳，并继发关节内主要结构的损伤，严重影响关节功能。目前，治疗ACL损伤的主要手段是移植重建，由于自体移植物存在取材区并发症及韧带化过程中的各种问题，因此近年来在人工韧带方面的研究又重新受到重视。其中LARS人工韧带在欧洲国家经临床应用取得了良好效果。
法国Laboureau于1985年由应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇脂），模仿人体韧带的解剖结构和生物力学原理设计成功LARS人工韧带，抗疲劳强度，关节内纤维采用开放编织结构，纤维小孔为30～50μm，适合组织长入，增加了韧带的粘弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性好。因此LARS人工韧带是一种理想的韧带移植材料。
综上所述膝关节前交叉韧带损伤患者应早期行关节镜下韧带重建手术治疗，在条件允许情况下尽可能选择LARS人工韧带，术后早期行关节功能锻炼以达到良好的治疗效果。LARS人工韧带应用于临床超过20年，国外已有大量文献报道，在我国目前已广泛应用。虽然关于韧带重建的研究已有很大的进展，并得出了很多有益的结论。但是远期随访的报道仍然不多，研究样本量不够大，缺乏循证医学方面资料支持，临床医生仍需要积极探索研究，不断改进手术治疗及术后康复锻炼方法以期更好的为膝关节交叉韧带损伤患者服务。
参考文献：
[1] 张文强，王成琪，唐胜建，等.单束单隧道与双束双隧道重建膝前交叉韧带的生物力学对比研究[J].中国矫形外科杂志，2006，10：757-759.
[2] 王澍寰主编.临床骨科学[M].上海科学技术出版社，2005，1082-1086.
[3] 黄迅悟，孙炳慧，常 青，等.关节镜下半腱肌和股薄肌腱双隧道重建前十字韧带[J].中华骨科杂志，2003，7：389-391.