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【摘要】目的 探讨阴式、腹腔镜辅助及腹腔镜下全子宫切除三种手术途径的临床效果。方法 回顾性分析三种术式的各项术中、术后情况。结果 腹腔镜辅助（LAVH组）及腹腔镜下全子宫切除（LTH组）两组患者的平均手术时间及住院费用均高于阴式子宫切除（TVH组）。结论 临床应根据不同情况选择不同的子宫切除术式以达到最佳治疗效果，经阴道子宫切除术应成为首选。
【关键词】阴式子宫切除术；腹腔镜；临床效果。
近年来，随着微创技术的发展，全子宫切除三种微创术式已经被应用到临床；笔者对本院2013年1月至2014年12月期间运用三种微创手术方式切除子宫患者的临床资料进行回顾行分析。
1. 资料与方法
1.1一般资料 随机抽取三组病例各120例，年龄41-66岁，其中子宫平滑肌瘤184例，子宫腺肌症120例，功能失调性子宫出血17例，CIN III级33例，子宫内膜不典型增生6例，三组年龄、体重、子宫大小、疾病类型、盆腔手术史（剖宫产史27例，附件切除术史6例，异位妊娠切除输卵管史3例，阑尾切除术史6例）方面无明显差异（P>0.05），见表1：
1.2 手术方法
TVH组：在膀胱横沟上0.5cm处环形切开宫颈阴道粘膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，紧贴子宫壁切断双侧主韧带、宫骶韧带，打开前或后腹膜进入腹腔。术中注意需持续将宫体向下方牵引，钳夹组织紧贴宫体，以免损伤输尿管。对于子宫体积过大，可采用在处理子宫血管后锥形切除部分子宫组织或剥除子宫肌瘤以缩小子宫体积的方法处理，最后2-0可吸收肠线全层缝合前后腹膜及阴道壁。
LAVH组：常规腹腔穿刺，气腹形成满意后全面探查盆腹腔，双极电凝依次凝切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开阔韧带前后叶，分离宫旁组织，下推膀胱至穹窿水平，其后操作同阴道术式。
LTH组：常规腹腔穿刺，气腹形成满意后全面探查盆腹腔，双极电凝依次凝切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开阔韧带前后叶，分离宫旁组织，暴露子宫血管，下推膀胱至穹窿水平，双极电凝子宫血管、骶韧带、主韧带，并断之；环形切开阴道穹窿部，切除子宫，经阴道取出子宫，1-0可吸收肠线连续缝合阴道断端。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，x2检验，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
腹腔镜辅助阴式子宫切除（LAVH）及腹腔镜下全子宫切除（LTH）二组患者的评价手术时间及住院费用均高于阴式全子宫切除术组，术中出血量、排气时间、住院时间无明显差异。其中一例TVH转LAVH，一例TVH出现术后输卵管嵌顿于阴道切口，一例LAVH阴道残端出血，1例LTH出现输尿管瘘。
3.讨论
TVH是利用女性的先天通道进行手术操作，是传统意义上的微创手术，具有对腹腔脏器影响小，术中出血少，术后患者腹部无疤痕，阴道切口基本无疼痛，恢复快，手术时间比LAVH、LTH减少，住院费用也明显减少的优点，但其手术视野小，不能观察到患者的盆腹腔情况，技术要求高，如患者有附件包块，盆腔粘连，手术难度将增大；如同时合并阴道前后壁膨出，则可同时行阴道前后壁修补术。对阴道紧缩、子宫体积过大，严重的子宫内膜异位症或慢性炎症及多次腹部手术史致盆腔广泛粘连，阴道及生殖系统炎症未治愈，子宫恶性肿瘤，阔韧带肌瘤「1」，不适合TVH手术。本资料中1例因严重盆腔粘连，转行LAVH术，1例出现输卵管嵌顿经阴道结扎回纳。 LAVH既保留了传统TVH术创伤小、恢复快的优点，又具有腹腔镜手术的优越性，即直视下了解盆腔情况，若有盆腔粘连、附件病变，则可直接分离粘连，切除附件病变，避免开腹手术。此手术亦可于腹腔镜下处理子宫圆韧带和卵巢固有韧带，降低阴式手术难度，扩大TVH的适应症，对于子宫过大，盆腔粘连患者可行LAVH， LAVH在腹腔镜下操作的部分比较少，它是对阴式子宫切除术的补充「2」。LTH具有视野清晰，创伤小，出血少，恢复快，减少了LAVH及TVH经阴道取出子宫时拖拉造成残端缝线松弛引起出血的风险，降低阴道残端出血的发生率，以及避免输卵管脱垂的发生；但增加了穿刺、气腹、电器械损伤的相关并发症；对设备的要求高，住院费用增高。腹腔镜手术是高风险手术，尤其是子宫切除手术，并发症较多，除常见的穿刺损伤、机械损伤外，由于术中常采用电凝处理血管，还易造成热传导损伤，术中较难发现，本资料中发生一例因热传导损伤致输尿管瘘，一周后发现遂转泌尿外科治疗。若特殊部位子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤，子宫峡部肌瘤，宫颈肌瘤影响手术视野及手术操作，可考虑先行子宫肌瘤剥除后再行子宫切除术。
三种手术方式各有其优缺点，临床医生应根据患者的子宫大小、肌瘤位置、盆腔情况、阴道盆底情况、医师的技术水平、经济条件等因素进行综合考虑，对于子宫脱垂或合并阴道前后壁膨出，应选择TVH；对于子宫过大，盆腔粘连，可选择LAVH或LTH；经阴道取出子宫标本时，若子宫过大，取出困难，可分次锥形切除子宫组织以缩小标本体积；若见肌瘤组织，可剥除肌瘤后取出标本。TVH手术时间短，术后恢复快，住院费用低，应为首选；其次腹腔镜手术，最后选择腹式全子宫切除术「3」。近80%的子宫良性病变可以经阴道完成「4」。
参考文献
「1」 刘仙，刘冬萍.非脱垂子宫经阴道切除术130例临床分析「J」.实用妇产科杂志，2011，27（11）：834-836.
「2」 赵建兰，洪云，吉金萍.腹腔镜辅助阴式子宫切除62例分析「J」.江苏医学，2008，34（11）：58-59.
「3」 胡仙珍，徐仙凤，刘敏.两种方式子宫全切除术临床效果比较.中国基层医药，2011，18：2658-2659.
「4」 曹泽毅，阴道手术的地位与阴道手术医师的培养「J」.中国微创外科杂志，2006，6（4）：243.
【关键词】阴式子宫切除术；腹腔镜；临床效果。
近年来，随着微创技术的发展，全子宫切除三种微创术式已经被应用到临床；笔者对本院2013年1月至2014年12月期间运用三种微创手术方式切除子宫患者的临床资料进行回顾行分析。
1. 资料与方法
1.1一般资料 随机抽取三组病例各120例，年龄41-66岁，其中子宫平滑肌瘤184例，子宫腺肌症120例，功能失调性子宫出血17例，CIN III级33例，子宫内膜不典型增生6例，三组年龄、体重、子宫大小、疾病类型、盆腔手术史（剖宫产史27例，附件切除术史6例，异位妊娠切除输卵管史3例，阑尾切除术史6例）方面无明显差异（P>0.05），见表1：
1.2 手术方法
TVH组：在膀胱横沟上0.5cm处环形切开宫颈阴道粘膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，紧贴子宫壁切断双侧主韧带、宫骶韧带，打开前或后腹膜进入腹腔。术中注意需持续将宫体向下方牵引，钳夹组织紧贴宫体，以免损伤输尿管。对于子宫体积过大，可采用在处理子宫血管后锥形切除部分子宫组织或剥除子宫肌瘤以缩小子宫体积的方法处理，最后2-0可吸收肠线全层缝合前后腹膜及阴道壁。
LAVH组：常规腹腔穿刺，气腹形成满意后全面探查盆腹腔，双极电凝依次凝切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开阔韧带前后叶，分离宫旁组织，下推膀胱至穹窿水平，其后操作同阴道术式。
LTH组：常规腹腔穿刺，气腹形成满意后全面探查盆腹腔，双极电凝依次凝切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开阔韧带前后叶，分离宫旁组织，暴露子宫血管，下推膀胱至穹窿水平，双极电凝子宫血管、骶韧带、主韧带，并断之；环形切开阴道穹窿部，切除子宫，经阴道取出子宫，1-0可吸收肠线连续缝合阴道断端。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，x2检验，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
腹腔镜辅助阴式子宫切除（LAVH）及腹腔镜下全子宫切除（LTH）二组患者的评价手术时间及住院费用均高于阴式全子宫切除术组，术中出血量、排气时间、住院时间无明显差异。其中一例TVH转LAVH，一例TVH出现术后输卵管嵌顿于阴道切口，一例LAVH阴道残端出血，1例LTH出现输尿管瘘。
3.讨论
TVH是利用女性的先天通道进行手术操作，是传统意义上的微创手术，具有对腹腔脏器影响小，术中出血少，术后患者腹部无疤痕，阴道切口基本无疼痛，恢复快，手术时间比LAVH、LTH减少，住院费用也明显减少的优点，但其手术视野小，不能观察到患者的盆腹腔情况，技术要求高，如患者有附件包块，盆腔粘连，手术难度将增大；如同时合并阴道前后壁膨出，则可同时行阴道前后壁修补术。对阴道紧缩、子宫体积过大，严重的子宫内膜异位症或慢性炎症及多次腹部手术史致盆腔广泛粘连，阴道及生殖系统炎症未治愈，子宫恶性肿瘤，阔韧带肌瘤「1」，不适合TVH手术。本资料中1例因严重盆腔粘连，转行LAVH术，1例出现输卵管嵌顿经阴道结扎回纳。 LAVH既保留了传统TVH术创伤小、恢复快的优点，又具有腹腔镜手术的优越性，即直视下了解盆腔情况，若有盆腔粘连、附件病变，则可直接分离粘连，切除附件病变，避免开腹手术。此手术亦可于腹腔镜下处理子宫圆韧带和卵巢固有韧带，降低阴式手术难度，扩大TVH的适应症，对于子宫过大，盆腔粘连患者可行LAVH， LAVH在腹腔镜下操作的部分比较少，它是对阴式子宫切除术的补充「2」。LTH具有视野清晰，创伤小，出血少，恢复快，减少了LAVH及TVH经阴道取出子宫时拖拉造成残端缝线松弛引起出血的风险，降低阴道残端出血的发生率，以及避免输卵管脱垂的发生；但增加了穿刺、气腹、电器械损伤的相关并发症；对设备的要求高，住院费用增高。腹腔镜手术是高风险手术，尤其是子宫切除手术，并发症较多，除常见的穿刺损伤、机械损伤外，由于术中常采用电凝处理血管，还易造成热传导损伤，术中较难发现，本资料中发生一例因热传导损伤致输尿管瘘，一周后发现遂转泌尿外科治疗。若特殊部位子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤，子宫峡部肌瘤，宫颈肌瘤影响手术视野及手术操作，可考虑先行子宫肌瘤剥除后再行子宫切除术。
三种手术方式各有其优缺点，临床医生应根据患者的子宫大小、肌瘤位置、盆腔情况、阴道盆底情况、医师的技术水平、经济条件等因素进行综合考虑，对于子宫脱垂或合并阴道前后壁膨出，应选择TVH；对于子宫过大，盆腔粘连，可选择LAVH或LTH；经阴道取出子宫标本时，若子宫过大，取出困难，可分次锥形切除子宫组织以缩小标本体积；若见肌瘤组织，可剥除肌瘤后取出标本。TVH手术时间短，术后恢复快，住院费用低，应为首选；其次腹腔镜手术，最后选择腹式全子宫切除术「3」。近80%的子宫良性病变可以经阴道完成「4」。
参考文献
「1」 刘仙，刘冬萍.非脱垂子宫经阴道切除术130例临床分析「J」.实用妇产科杂志，2011，27（11）：834-836.
「2」 赵建兰，洪云，吉金萍.腹腔镜辅助阴式子宫切除62例分析「J」.江苏医学，2008，34（11）：58-59.
「3」 胡仙珍，徐仙凤，刘敏.两种方式子宫全切除术临床效果比较.中国基层医药，2011，18：2658-2659.
「4」 曹泽毅，阴道手术的地位与阴道手术医师的培养「J」.中国微创外科杂志，2006，6（4）：243.