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【中图分类号】R541.7+8【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)005-092-02
患者,男,58岁,2h前从约3米高处坠楼,腹部着地,当时神志清楚,渐出现烦燥不安,腹胀腹痛加剧,憋气进行性加重伴呕吐胃内穿物。我院院前急救医师现场予紧急气管插管,在转我科途中患者出现呼吸心跳停止,予持胸外心脏按压及人工气囊辅助呼吸约5分钟后送至我科。查体:T:不升,HR:0次/分,Bp:测不到。肥胖体形,神志不清,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音呼吸音消失。腹部见大面积擦伤痕,腹部高度膨隆,腹壁张力明显升高,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。外阴高度水肿,多功能监护示:心脏停搏,床边B超示:大量积气,少量液体。腹穿:大量气体及淡黄色液体。诊断:心跳呼吸骤停:2、创伤性休克,3、腹部闭合性损伤:腹腔脏器破裂,腹腔间隔室综合征。应即予持续胸外心脏按压,接呼吸机A/C模式辅助呼吸,快速右侧股静脉置管建立静脉通路,抽血检查。肾上腺素,可拉明等心肺复苏药物使用,测膀胱压(UBP)为33mmHg,同时另一医师行腹腔穿刺置管排气减压,约2分种后,患者出现室颤波,予紧急申除颤(单相波360j),除颤成功,恢复窦性心律,其后恢复自主呼吸,心肺复苏成功。转送普外科进一步治疗。
讨论:腹腔是个封闭的腔隙,腹内压(IAP)主要是由腹腔内脏器的静水压产生。正常情况下IAP平均为0mmHg,与大气压相近。腹腔间隔室综合征(ACS),是指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。目前常用膀胱(UBP)压来测定腹内压,由于该方法具有无创,简便易行,相关性好等特点,被认为是间接测定IAP的“金标准”。当膀胱容量为50ml时,UBP与IAP的偏差最小,仅高出(1.5±1.4)mmHg。UBP与直接测定的IAP在很大范围内(70mmHg)高度相关[1],目前,大多数学者认为IAP≥10mmHg,即为腹腔高压。根据IAP的高低,可将IAH分为4级。该患者IAP约33mmHg,为Ⅲ级,该患者导致腹内压急剧升高的原因为空腔脏器破裂所致。过高的腹内压导致毛细血管后小静脉压,与中心静脉压压差梯度下降,下腔静脉回流血减少,心动过速,心排出量减少,另外,胸腔压力升高和肺顺应性下降,腹内脏器血流灌注减少等因素致使该患者心跳呼吸骤停。通过该病例的成功救治笔者体会:尽早诊断腹腔间隔室综合症,并采取合理措施,当IAP25～35mmHg时应及时行腹腔减压如穿刺引流,手术减压,血液超滤或促进肠蠕动等。只有腹腔减压,才能更有效的提高心肺复苏成功率。另外,在减压后给予液体复苏,在大量输液的同时应用碳酸氢钠和甘露醇有助于防止再灌注综合征的发生。最后,在不影响持续胸外心脏按压的情况下,尽快建立深静脉通道,有利于心肺复苏药物快速到达心脏及其后的抽血检查,液体复苏等,这也是该患者成功心肺复苏的原因之一。
参考文献
1. 万献尧,马晓春. 实用危重症医学. 北京:人民军医出版社,2008:433
(责任审校:周永发)
患者,男,58岁,2h前从约3米高处坠楼,腹部着地,当时神志清楚,渐出现烦燥不安,腹胀腹痛加剧,憋气进行性加重伴呕吐胃内穿物。我院院前急救医师现场予紧急气管插管,在转我科途中患者出现呼吸心跳停止,予持胸外心脏按压及人工气囊辅助呼吸约5分钟后送至我科。查体:T:不升,HR:0次/分,Bp:测不到。肥胖体形,神志不清,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音呼吸音消失。腹部见大面积擦伤痕,腹部高度膨隆,腹壁张力明显升高,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。外阴高度水肿,多功能监护示:心脏停搏,床边B超示:大量积气,少量液体。腹穿:大量气体及淡黄色液体。诊断:心跳呼吸骤停:2、创伤性休克,3、腹部闭合性损伤:腹腔脏器破裂,腹腔间隔室综合征。应即予持续胸外心脏按压,接呼吸机A/C模式辅助呼吸,快速右侧股静脉置管建立静脉通路,抽血检查。肾上腺素,可拉明等心肺复苏药物使用,测膀胱压(UBP)为33mmHg,同时另一医师行腹腔穿刺置管排气减压,约2分种后,患者出现室颤波,予紧急申除颤(单相波360j),除颤成功,恢复窦性心律,其后恢复自主呼吸,心肺复苏成功。转送普外科进一步治疗。
讨论:腹腔是个封闭的腔隙,腹内压(IAP)主要是由腹腔内脏器的静水压产生。正常情况下IAP平均为0mmHg,与大气压相近。腹腔间隔室综合征(ACS),是指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。目前常用膀胱(UBP)压来测定腹内压,由于该方法具有无创,简便易行,相关性好等特点,被认为是间接测定IAP的“金标准”。当膀胱容量为50ml时,UBP与IAP的偏差最小,仅高出(1.5±1.4)mmHg。UBP与直接测定的IAP在很大范围内(70mmHg)高度相关[1],目前,大多数学者认为IAP≥10mmHg,即为腹腔高压。根据IAP的高低,可将IAH分为4级。该患者IAP约33mmHg,为Ⅲ级,该患者导致腹内压急剧升高的原因为空腔脏器破裂所致。过高的腹内压导致毛细血管后小静脉压,与中心静脉压压差梯度下降,下腔静脉回流血减少,心动过速,心排出量减少,另外,胸腔压力升高和肺顺应性下降,腹内脏器血流灌注减少等因素致使该患者心跳呼吸骤停。通过该病例的成功救治笔者体会:尽早诊断腹腔间隔室综合症,并采取合理措施,当IAP25～35mmHg时应及时行腹腔减压如穿刺引流,手术减压,血液超滤或促进肠蠕动等。只有腹腔减压,才能更有效的提高心肺复苏成功率。另外,在减压后给予液体复苏,在大量输液的同时应用碳酸氢钠和甘露醇有助于防止再灌注综合征的发生。最后,在不影响持续胸外心脏按压的情况下,尽快建立深静脉通道,有利于心肺复苏药物快速到达心脏及其后的抽血检查,液体复苏等,这也是该患者成功心肺复苏的原因之一。
参考文献
1. 万献尧,马晓春. 实用危重症医学. 北京:人民军医出版社,2008:433
(责任审校:周永发)