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【摘要】目的了解孕中期羊水母体血清甲胎蛋白（AFP）水平及其与不良妊娠的关系。方法对25 038例孕中期孕妇羊水采用酶联免疫吸附法进行AFP检测，随访妊娠结局，建立羊水AFP参考值及2.5中位数倍数（MoM）。结果孕16～23 W羊水参考值上限为15 665.6～28 766.9 ng/ml，2.5 MoM为18 712.3～38 694.3 ng/ml，且其值随孕周增加而降低，开放神经管缺陷、颈部淋巴管瘤、死胎和腹部畸形妊娠羊水AFP异常比例较高，其他不良妊娠结局则较低，但其AFP值明显增加。结论羊水AFP异常升高与神经管缺陷、颈部淋巴管瘤、死胎和腹部畸形等不良妊娠相关，但仍有一定漏诊和误诊，应结合动态超声监测以确诊和排除相关畸形。
【关键词】羊水；甲胎蛋白；不良妊娠结局
中图分类号：R714.53文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.006
【Abstract】ObjectiveTo investigate relationship between level of amniotic fluid alphafetoprotein（AFP） in second trimester and adverse pregnancy outcomes.MethodsEnzymelinked immunosorbent assay was used to detect amniotic fluid AFP of 25 038 pregnant women in second trimester.And pregnancy outcomes were followed up.Reference values of amniotic fluid AFP and 2.5 multiple of median（MoM） were established.Results Upper limit of normal amniotic fluid was 15 665.6～28 766.9 ng/ml and 2.5 MoM was 18 712.3～38 694.3 ng/ml during 16～23 weeks of pregnancy，and the values were decreased with the increase of gestational weeks.Proportions of abnormal amniotic fluid AFP were quite high in open neural tube defects，cervical lymphangioma，stillbirth and abdominal abnormality，and proportion of other adverse pregnancy outcomes was relatively，but value of AFP significantly increased.ConclusionAbnormal increase of amniotic fluid AFP is related to the adverse pregnancy outcomes such as neural tube defects，cervical lymphangioma，stillbirth and abdominal abnormality，but some misdiagnosis and missed diagnosis still exist，so ultrasound monitoring is needed to make a definite diagnosis and exclude related malformations.
【Key words】amniotic fluid；AFP；adverse pregnancy outcomes
母体血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）已被广泛应用于开放性神经管缺陷（open neural tube defects，NTDs）的产前筛查，当母体血清AFP≥2.5中位数倍数（MoM）时采用超声扫描或取羊水检测AFP予以排除或确诊[1～2]。Wald等[3]研究表明羊水AFP异常升高时提示NTDs可能性较大；而以往研究[2，4]表明母体血清或羊水AFP≥2.5 MoM时，胎儿为开放神经管缺陷或其他畸形的确诊率较低，且样本量较少。为此，笔者对2006年1月～2014年6月进行产前诊断的25 038例孕中期孕妇羊水进行AFP检测，并随访妊娠结局，进一步修正AFP中位数值，评价不良妊娠结局与羊水 AFP的相关性，现报道如下。
1对象与方法1.1对象2006年1月～2014年6月在我院进行产前诊断的孕妇25 038例，产前诊断指征包括：高龄、母体血清学筛查高风险、地中海贫血高风险和超声异常发现等，排除肿瘤和肝脏疾病等导致母体血清学AFP升高的疾病。年龄18～47岁，均行羊膜腔穿刺术，孕周 16～23周。
1.2检测方法B超引导下，经腹抽取羊水1～5 ml，2000 r/min 离心 10 min。样本按1∶100 稀释后，采用酶联免疫法检测羊水AFP，试剂盒购于瑞典 Fujirebio AB 公司。按试剂盒说明书进行操作、质量控制及结果判断。异常结果进行复检，结果一致后及时报告临床。电话随访妊娠结局，了解新生儿是否存在外观及各组织器官畸形等。
1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态性检验采用D检验，三个及三个以上样本均数的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1各孕周羊水AFP水平及参考值上限25 038例孕妇羊水APF含量为180～191 159 ng/ml，随访妊娠结局，共获得健康出生孕妇羊水AFP值15 968例，经对数概率图、偏度与峰度检验、正态D检验，该资料对数值属正态总体，95%参考值上限（SI）为均数±1645 s。见表1。 2.2羊水AFP水平与不良妊娠结局的相关性572例不良妊娠结局羊水AFP结果，按类型以SI为界分为两个观察因素。神经管缺陷、颈部淋巴管瘤、死胎和腹部畸形组AFP>SI的比例较高，AFP≥2.5 MoM，明显高于其他组AFP>SI的比例 （χ2=245.12，P<0001），但两组（AFP≥2.5 MoM、AFP<2.5 MoM）AFP水平均高于健康组。见表2。
3讨论以往研究[4～5]显示，研究对象及样本量的差异对羊水AFP的参考值及其2.5 MoM值的影响较大。本研究对 25 038例孕中期孕妇羊水进行AFP检测，排除AFP离群值及不良妊娠结局的样本，共获得健康出生妊娠羊水AFP值15 968例，经对数转换为近正态分布资料，完善了16～23 W参考值上限及2.5 MoM值，结果显示羊水APF水平随着孕周的增大而明显降低，与以往报道[4]一致，而各孕周参考值上限及2.5 MoM值均较以往研究略为降低。
20世纪70年代美国等国家已将血清学筛查高风险孕妇羊水AFP检测作为确诊NTDs的常规检测项目，当羊水AFP≥5 MoM，且羊水胆碱酯酶检测阳性时可以确诊NTDs[3，6]，而国内还未见大样本的相关报道。本研究对25 038例孕中期孕妇羊水进行AFP检测，并随访妊娠结局，共发现NTDs14例，其中无脑儿7例，脑膜脑膨出4例，脊柱裂1例，其AFP≥2.5 MoM；而1例开放性脊柱裂和1脑膜脑膨出其孕母羊水AFP<2.5 MoM，经分析发现这些病例的确诊孕周均在23 W，是否为羊水中胎儿其他成分较多影响检测结果还需进一步分析，结果表明对血清学或羊水检测正常者，应进行动态超声监测以防止该类患儿的漏诊。
研究[4，7]表明颈部淋巴管瘤和死胎等与羊水AFP升高有相关性，胎儿腹部畸形时羊水AFP也明显升高。本研究对不良妊娠结局产前诊断指征按AFP水平分组，结果显示染色体数目异常和重型地中海贫血胎儿组妊娠羊水AFP异常主要为45、X和巴氏水儿等因胎儿水肿引起。在8例颈部淋巴管瘤胎儿妊娠中有5例羊水AFP异常增高，甚至高于开放神经管缺陷，另3例羊水AFP值正常，与Musone等[8]报道有一定的差异，这可能与颈部淋巴管瘤发生及持续时间有关。死胎和胎儿腹部畸形组AFP异常升高的比例也较大，这可能与皮肤通透性增加或畸形腹部等导致AFP释放到羊水中增多有关。其他畸形组羊水AFP升高的比例较小，且AFP水平也明显低于其他不良妊娠结局组。
总之，羊水AFP异常升高与开放神经管缺陷、颈部淋巴管瘤、腹部畸形和死胎等相关，但影响羊水AFP的因素较多，其水平正常不能排除不良妊娠可能，临床应进行动态超声监测，以提高诊断的准确性和及时性。参考文献[1] 李东明，韦媛，玉晋武，等. 33424例孕中期孕妇产前筛查临床分析[J].中国优生与遗传杂志，2013，21（7）：7778，65.
[2] Roman AS，Gupta S，Fox NS，et al.Is MSAFP still a useful test for detecting open neural tube defects andventral wall defects in the era of firsttrimester and early secondtrimesterfetal anatomical ultrasounds？[J].Fetal Diagn Ther，2015，37（3）：206210.
[3]Wald JN，Cuckle HS.Amnioticfluid alphafetoprotein measurement in antenatal diagnosis of anencephaly and open spina bifida in early pregnancy.Second report of the U.K.Collaborative Study on Alphafetoprotein in Relation to Neuraltube Defects[J].Lancet，1979，2（8144）：651662.
[4] 王林琳，杜娟，谭舒尹，等.羊水甲胎蛋白浓度与胎儿畸形的关系[J].中国优生与遗传杂志，2014，22（8）：105106，112.
[5] 杜娟，陈科，许涓涓，等.羊水参考值的建立及影响因素分析[J].中国地方病杂志，2014，29（2）：4141.
[6] Wald NJ.Prenatal screening for open neural tube defects and Down syndrome：three decades of progress[J].Prenat Diagn，2010，30（7）：619621.
[7] Flick A，Krakow D，Martirosian A，et al.Routine measurement of amniotic fluid alphafetoprotein and acetylcholinesterase：the need for a reevaluation[J].Am J Obstet Gynecol，2014，211（2）：139.e16.
[8] Musone R，Bonafiglia R，Menditto A，et al.Fetuses with cystic hygroma.A retrospective study[J].Panminerva Med，2000，42（1）：39-43.
【关键词】羊水；甲胎蛋白；不良妊娠结局
中图分类号：R714.53文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.006
【Abstract】ObjectiveTo investigate relationship between level of amniotic fluid alphafetoprotein（AFP） in second trimester and adverse pregnancy outcomes.MethodsEnzymelinked immunosorbent assay was used to detect amniotic fluid AFP of 25 038 pregnant women in second trimester.And pregnancy outcomes were followed up.Reference values of amniotic fluid AFP and 2.5 multiple of median（MoM） were established.Results Upper limit of normal amniotic fluid was 15 665.6～28 766.9 ng/ml and 2.5 MoM was 18 712.3～38 694.3 ng/ml during 16～23 weeks of pregnancy，and the values were decreased with the increase of gestational weeks.Proportions of abnormal amniotic fluid AFP were quite high in open neural tube defects，cervical lymphangioma，stillbirth and abdominal abnormality，and proportion of other adverse pregnancy outcomes was relatively，but value of AFP significantly increased.ConclusionAbnormal increase of amniotic fluid AFP is related to the adverse pregnancy outcomes such as neural tube defects，cervical lymphangioma，stillbirth and abdominal abnormality，but some misdiagnosis and missed diagnosis still exist，so ultrasound monitoring is needed to make a definite diagnosis and exclude related malformations.
【Key words】amniotic fluid；AFP；adverse pregnancy outcomes
母体血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）已被广泛应用于开放性神经管缺陷（open neural tube defects，NTDs）的产前筛查，当母体血清AFP≥2.5中位数倍数（MoM）时采用超声扫描或取羊水检测AFP予以排除或确诊[1～2]。Wald等[3]研究表明羊水AFP异常升高时提示NTDs可能性较大；而以往研究[2，4]表明母体血清或羊水AFP≥2.5 MoM时，胎儿为开放神经管缺陷或其他畸形的确诊率较低，且样本量较少。为此，笔者对2006年1月～2014年6月进行产前诊断的25 038例孕中期孕妇羊水进行AFP检测，并随访妊娠结局，进一步修正AFP中位数值，评价不良妊娠结局与羊水 AFP的相关性，现报道如下。
1对象与方法1.1对象2006年1月～2014年6月在我院进行产前诊断的孕妇25 038例，产前诊断指征包括：高龄、母体血清学筛查高风险、地中海贫血高风险和超声异常发现等，排除肿瘤和肝脏疾病等导致母体血清学AFP升高的疾病。年龄18～47岁，均行羊膜腔穿刺术，孕周 16～23周。
1.2检测方法B超引导下，经腹抽取羊水1～5 ml，2000 r/min 离心 10 min。样本按1∶100 稀释后，采用酶联免疫法检测羊水AFP，试剂盒购于瑞典 Fujirebio AB 公司。按试剂盒说明书进行操作、质量控制及结果判断。异常结果进行复检，结果一致后及时报告临床。电话随访妊娠结局，了解新生儿是否存在外观及各组织器官畸形等。
1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态性检验采用D检验，三个及三个以上样本均数的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1各孕周羊水AFP水平及参考值上限25 038例孕妇羊水APF含量为180～191 159 ng/ml，随访妊娠结局，共获得健康出生孕妇羊水AFP值15 968例，经对数概率图、偏度与峰度检验、正态D检验，该资料对数值属正态总体，95%参考值上限（SI）为均数±1645 s。见表1。 2.2羊水AFP水平与不良妊娠结局的相关性572例不良妊娠结局羊水AFP结果，按类型以SI为界分为两个观察因素。神经管缺陷、颈部淋巴管瘤、死胎和腹部畸形组AFP>SI的比例较高，AFP≥2.5 MoM，明显高于其他组AFP>SI的比例 （χ2=245.12，P<0001），但两组（AFP≥2.5 MoM、AFP<2.5 MoM）AFP水平均高于健康组。见表2。
3讨论以往研究[4～5]显示，研究对象及样本量的差异对羊水AFP的参考值及其2.5 MoM值的影响较大。本研究对 25 038例孕中期孕妇羊水进行AFP检测，排除AFP离群值及不良妊娠结局的样本，共获得健康出生妊娠羊水AFP值15 968例，经对数转换为近正态分布资料，完善了16～23 W参考值上限及2.5 MoM值，结果显示羊水APF水平随着孕周的增大而明显降低，与以往报道[4]一致，而各孕周参考值上限及2.5 MoM值均较以往研究略为降低。
20世纪70年代美国等国家已将血清学筛查高风险孕妇羊水AFP检测作为确诊NTDs的常规检测项目，当羊水AFP≥5 MoM，且羊水胆碱酯酶检测阳性时可以确诊NTDs[3，6]，而国内还未见大样本的相关报道。本研究对25 038例孕中期孕妇羊水进行AFP检测，并随访妊娠结局，共发现NTDs14例，其中无脑儿7例，脑膜脑膨出4例，脊柱裂1例，其AFP≥2.5 MoM；而1例开放性脊柱裂和1脑膜脑膨出其孕母羊水AFP<2.5 MoM，经分析发现这些病例的确诊孕周均在23 W，是否为羊水中胎儿其他成分较多影响检测结果还需进一步分析，结果表明对血清学或羊水检测正常者，应进行动态超声监测以防止该类患儿的漏诊。
研究[4，7]表明颈部淋巴管瘤和死胎等与羊水AFP升高有相关性，胎儿腹部畸形时羊水AFP也明显升高。本研究对不良妊娠结局产前诊断指征按AFP水平分组，结果显示染色体数目异常和重型地中海贫血胎儿组妊娠羊水AFP异常主要为45、X和巴氏水儿等因胎儿水肿引起。在8例颈部淋巴管瘤胎儿妊娠中有5例羊水AFP异常增高，甚至高于开放神经管缺陷，另3例羊水AFP值正常，与Musone等[8]报道有一定的差异，这可能与颈部淋巴管瘤发生及持续时间有关。死胎和胎儿腹部畸形组AFP异常升高的比例也较大，这可能与皮肤通透性增加或畸形腹部等导致AFP释放到羊水中增多有关。其他畸形组羊水AFP升高的比例较小，且AFP水平也明显低于其他不良妊娠结局组。
总之，羊水AFP异常升高与开放神经管缺陷、颈部淋巴管瘤、腹部畸形和死胎等相关，但影响羊水AFP的因素较多，其水平正常不能排除不良妊娠可能，临床应进行动态超声监测，以提高诊断的准确性和及时性。参考文献[1] 李东明，韦媛，玉晋武，等. 33424例孕中期孕妇产前筛查临床分析[J].中国优生与遗传杂志，2013，21（7）：7778，65.
[2] Roman AS，Gupta S，Fox NS，et al.Is MSAFP still a useful test for detecting open neural tube defects andventral wall defects in the era of firsttrimester and early secondtrimesterfetal anatomical ultrasounds？[J].Fetal Diagn Ther，2015，37（3）：206210.
[3]Wald JN，Cuckle HS.Amnioticfluid alphafetoprotein measurement in antenatal diagnosis of anencephaly and open spina bifida in early pregnancy.Second report of the U.K.Collaborative Study on Alphafetoprotein in Relation to Neuraltube Defects[J].Lancet，1979，2（8144）：651662.
[4] 王林琳，杜娟，谭舒尹，等.羊水甲胎蛋白浓度与胎儿畸形的关系[J].中国优生与遗传杂志，2014，22（8）：105106，112.
[5] 杜娟，陈科，许涓涓，等.羊水参考值的建立及影响因素分析[J].中国地方病杂志，2014，29（2）：4141.
[6] Wald NJ.Prenatal screening for open neural tube defects and Down syndrome：three decades of progress[J].Prenat Diagn，2010，30（7）：619621.
[7] Flick A，Krakow D，Martirosian A，et al.Routine measurement of amniotic fluid alphafetoprotein and acetylcholinesterase：the need for a reevaluation[J].Am J Obstet Gynecol，2014，211（2）：139.e16.
[8] Musone R，Bonafiglia R，Menditto A，et al.Fetuses with cystic hygroma.A retrospective study[J].Panminerva Med，2000，42（1）：39-43.