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摘 要：医疗侵权诉讼同样适用我国民事诉讼的有关规则——谁主张、谁举证，《证据规定》规定了举证责任倒置，在实行证明责任倒置的情况下，并没有使医患双方的矛盾得到缓解，相反会出现更多矛盾。因而，我国需要建立因果关系举证责任缓和制度，对举证责任的分配要求进行细化，保障患者方的知情同意权，增强患者方的举证能力，加强医疗机构在事实方面的协助义务，以期更好地平衡医患双方的利益。
关键词：医疗侵权；举证责任；过错责任
我国民事诉讼中的谁主张、谁举证这一规则也能用于医疗侵权诉讼。《证据规定》将举证责任倒置，医疗机构如果对自己的诊疗行为没有错和侵害行为并没有造成相应后果的承担举证责任，这也使得医方不得不在医疗行为的过程中过于小心，为了保存证据出現过度医疗的情况。这种行为不仅造成医疗资源的浪费，也在无形中增加了患方的经济及精神负担。实践也表明医疗机构在对患者进行诊疗时为了保存所谓的证据以期在发生医疗纠纷时证明自己无过错，在一开始诊疗的时候就不关心患者的权益而进行没有实际作用的医疗行为。事实证明在实行证明责任倒置的情况下，并没有使医患双方的矛盾得到缓解，相反会出现更多矛盾。《侵权责任法》对以医疗侵权诉讼的举证责任制度的立法制度进行了一些的调整，从而确立了过错归责原则为主体，辅之以过错推定原则。所以，本文对以上的问题进行了一些初级阶段的探讨，希望在立法层面对医疗侵权纠纷举证责任再行分配提出一些合理的建议，以达到缓和医患关系，顾全两者的权利利益的目的。
（一）建立因果关系举证责任缓和制度
根据我国的基本国情考虑，我国的《侵权责任法》明确医疗纠纷适用过错归责原则。对于因果关系的举证及证明问题的分配标准应有合理的制度保障。一方面不能让患者承担全部的证明责任，另一方面也不能全部倒置给医疗机构来承担。这种情况下，可以借鉴西方发达国家比如德国的标准，进一步细化对举证责任的分配要求，降低患者对医疗侵权诉讼中过错和因果关系证明标准，以缓和由于举证医患双方的产生的矛盾，减轻患者的举证压力，尽可能的使法院查明待证事实。
举证责任缓和就是说在原告负举证责任的时候，可能会存在某种现象时可以适当减轻原告的举证责任，转变成为由被告来进行举证。这样来看，这与举证责任倒置十分相似，但其实这它们之间还是存在着非常大的差别的。也就是说，举证责任缓和制度就是一个动态的慢慢有所缓和的过程，这需要先要求患方进行举证，对证据要求达到全面的覆盖和掌握，让法官能够在心里有所依据从而更加确信，转变成由医方来进行反正，如果医方的反证也使法官能够在心里有所依据从而有所确信，那么需要继续转变由患方来进行举证。
患者对医疗侵权诉讼中因果关系的证明并不能因为适用举证责任缓和而可以免除，只是将这种证明降低到相当程度的盖然性标准，该标准对诊疗行为和损害后果的证明难度进行了适当降低，可以由患者举证其认为二者存在因果联系的原因，也可以使其证明近乎程模糊状态。这种举证的盖然性是正常人在日常生活中依据经验和常识就能判断的。
德国“表见证明”制度即：假设医疗机构不能举证证明自己的医疗行为无过错以及行为与结果之间无因果联系也不必然的承担举证不能责任。需要注意的是“表见证明”指在司法实务中法官审理案件时基于原告提出的基本证据或者根据其它的实践中的法则推定医疗机构存在医疗过失，被告有权提出相反证据予以推翻，但不提出反证也不必然败诉，法官依“心证”程度来决定哪一方败诉。所以运用“表见证明”司法技术是“行为意义上举证责任的转移”，证明责任的分配并没有改变，但此时原告的举证压力减轻了。也使得医疗机构在举证推翻原告的本证时有了更大的发挥空间。
（二）保障患者方的知情同意权，增强患者方的举证能力
患者的知情同意权是保障患者基本权利的一道法律基础，在此基础上规定了医疗机构相应的告知义务。知情同意权指的是患者对诊疗行为和医疗知识相对熟知的情况下，这里对相关医疗知识的理解是在医疗机构的医务人员作出相应说明情形下针对自身病情的了解，在此基础上作出是否同意医方进行医疗的表示。相关立法对患者的知情同意权与医疗机构的告知义务相联系，在诉讼中将证明责任倒置给医疗机构进行证明自己尽到了善良告知。所以，知情同意权保障患者基本权利的实现也直接关系到证明责任的分配。
然而知情同意权的规定有时仅仅停留在了纸张上，在实践生活当中其有时并没有发挥真正的效用。医疗机构进行告知义务的手段往往是一张知情同意书，这明显就是将知情同意书做成了医疗机构的格式条款并将其中种种医疗风险的责任转嫁到患者头上。这不仅违背了患者的个人意愿并且还侵害了患者的自主选择权和拒绝的权利。因此一但发生医疗纠纷医疗机构很容易地就会抛出知情同意书为证据从而欲使自己免责。“保护性医疗”在现实中确实一直存在着。这种制度是指在诊疗过程中医务人员为了保护患者在心理上不受到伤害并使治疗效果达到最好，依照法规不履行或不完全履行告知义务。但在司法实践中缺乏可操作性，实际上患者的知情同意权受到了变相的侵害。因此，保障患者的知情同意权应对医疗机构的告知义务的内容、形式作出更加严格的要求并贯穿整个诊疗过程或其他规定以保障患者的举证能力。
（三）在事实方面强化医方的协助义务
医患双方之间信息极不对称，医疗机构不仅对患者的病情知道的更加详尽，并且也负责填写与患者相关的病历资料，这些病历资料只可能掌握在医疗机构手中。因此患者在侵权损害事实方面的举证能力明显要弱。在发生侵害事实时原告方不仅要举证证明特定的法律效果发生的主要事实，而且还要证明导致这些事实发生的间接事实，这也只是单独的个别的证据证明不足以形成完整的证据链，这时就要举证证明主要事实或者间接事实发生所能依据的主要证据。但是患者本身就不具备像医务人员一样专业的医疗知识，患者对这些要件事实的发生或过程欠缺必要的知识，以及在这些主要事实发生的过程中保存证据的能力较弱。因此一味的要求患者对主要事实陈述并得出一个高度盖然性的结果，对患者证明能力的挑战很大。
在医疗侵权诉讼中，医患双方在专业知识以及对事实方面的掌控能力都是不同的，可以说医疗机构在这些方面的能力明显要大于患者方的证明能力。在诉讼中要求患者提出具有很强的医学专业知识的事实，这与诉讼程序实质上的平等并不相符，也并不利于患者讲明损害的发生。因而，在医疗事实方面的事实陈述，对于患者来说应将证明标准适当降低，可以采用低盖然性的标准使其进行大概证明，让患者方在证明方式以及证明结果上进行力之所能及，言之所能达的方式进行证明或表达。这时法官可以根据患者的证明以及表达进行适当的判断其真伪。并不以专业水平衡量之。对于具体的医疗行为以及医疗措施的具体事实内容，这方面不应由患者承担具体的证明，而应由医疗机构承担相应的说明，或者由法院运用职权进行查明，促使医疗机构进行协助证明。
参考文献
[1] 郭明瑞 房绍坤：民法（第四版）[M].高等教育出版社，2017年：529。
[2] 杨立新：医疗损害责任法[M].法律出版社，2012：94-95。
[3] 王泽鉴：侵权行为[M].北京大学出版社，2009：235。
[4] 宋平：我国医疗侵权举证责任分配之反思与重构[J].北方法学，2010，（6）。
[5] 杨鑫鑫.我国医疗损害诉讼举证责任分配[J].证据科学，2011，（3）。
[6] 王利明：《侵权责任法》的中国特色解读[J].法学杂志，2010，（2）。
（作者单位：烟台大学法学院）
关键词：医疗侵权；举证责任；过错责任
我国民事诉讼中的谁主张、谁举证这一规则也能用于医疗侵权诉讼。《证据规定》将举证责任倒置，医疗机构如果对自己的诊疗行为没有错和侵害行为并没有造成相应后果的承担举证责任，这也使得医方不得不在医疗行为的过程中过于小心，为了保存证据出現过度医疗的情况。这种行为不仅造成医疗资源的浪费，也在无形中增加了患方的经济及精神负担。实践也表明医疗机构在对患者进行诊疗时为了保存所谓的证据以期在发生医疗纠纷时证明自己无过错，在一开始诊疗的时候就不关心患者的权益而进行没有实际作用的医疗行为。事实证明在实行证明责任倒置的情况下，并没有使医患双方的矛盾得到缓解，相反会出现更多矛盾。《侵权责任法》对以医疗侵权诉讼的举证责任制度的立法制度进行了一些的调整，从而确立了过错归责原则为主体，辅之以过错推定原则。所以，本文对以上的问题进行了一些初级阶段的探讨，希望在立法层面对医疗侵权纠纷举证责任再行分配提出一些合理的建议，以达到缓和医患关系，顾全两者的权利利益的目的。
（一）建立因果关系举证责任缓和制度
根据我国的基本国情考虑，我国的《侵权责任法》明确医疗纠纷适用过错归责原则。对于因果关系的举证及证明问题的分配标准应有合理的制度保障。一方面不能让患者承担全部的证明责任，另一方面也不能全部倒置给医疗机构来承担。这种情况下，可以借鉴西方发达国家比如德国的标准，进一步细化对举证责任的分配要求，降低患者对医疗侵权诉讼中过错和因果关系证明标准，以缓和由于举证医患双方的产生的矛盾，减轻患者的举证压力，尽可能的使法院查明待证事实。
举证责任缓和就是说在原告负举证责任的时候，可能会存在某种现象时可以适当减轻原告的举证责任，转变成为由被告来进行举证。这样来看，这与举证责任倒置十分相似，但其实这它们之间还是存在着非常大的差别的。也就是说，举证责任缓和制度就是一个动态的慢慢有所缓和的过程，这需要先要求患方进行举证，对证据要求达到全面的覆盖和掌握，让法官能够在心里有所依据从而更加确信，转变成由医方来进行反正，如果医方的反证也使法官能够在心里有所依据从而有所确信，那么需要继续转变由患方来进行举证。
患者对医疗侵权诉讼中因果关系的证明并不能因为适用举证责任缓和而可以免除，只是将这种证明降低到相当程度的盖然性标准，该标准对诊疗行为和损害后果的证明难度进行了适当降低，可以由患者举证其认为二者存在因果联系的原因，也可以使其证明近乎程模糊状态。这种举证的盖然性是正常人在日常生活中依据经验和常识就能判断的。
德国“表见证明”制度即：假设医疗机构不能举证证明自己的医疗行为无过错以及行为与结果之间无因果联系也不必然的承担举证不能责任。需要注意的是“表见证明”指在司法实务中法官审理案件时基于原告提出的基本证据或者根据其它的实践中的法则推定医疗机构存在医疗过失，被告有权提出相反证据予以推翻，但不提出反证也不必然败诉，法官依“心证”程度来决定哪一方败诉。所以运用“表见证明”司法技术是“行为意义上举证责任的转移”，证明责任的分配并没有改变，但此时原告的举证压力减轻了。也使得医疗机构在举证推翻原告的本证时有了更大的发挥空间。
（二）保障患者方的知情同意权，增强患者方的举证能力
患者的知情同意权是保障患者基本权利的一道法律基础，在此基础上规定了医疗机构相应的告知义务。知情同意权指的是患者对诊疗行为和医疗知识相对熟知的情况下，这里对相关医疗知识的理解是在医疗机构的医务人员作出相应说明情形下针对自身病情的了解，在此基础上作出是否同意医方进行医疗的表示。相关立法对患者的知情同意权与医疗机构的告知义务相联系，在诉讼中将证明责任倒置给医疗机构进行证明自己尽到了善良告知。所以，知情同意权保障患者基本权利的实现也直接关系到证明责任的分配。
然而知情同意权的规定有时仅仅停留在了纸张上，在实践生活当中其有时并没有发挥真正的效用。医疗机构进行告知义务的手段往往是一张知情同意书，这明显就是将知情同意书做成了医疗机构的格式条款并将其中种种医疗风险的责任转嫁到患者头上。这不仅违背了患者的个人意愿并且还侵害了患者的自主选择权和拒绝的权利。因此一但发生医疗纠纷医疗机构很容易地就会抛出知情同意书为证据从而欲使自己免责。“保护性医疗”在现实中确实一直存在着。这种制度是指在诊疗过程中医务人员为了保护患者在心理上不受到伤害并使治疗效果达到最好，依照法规不履行或不完全履行告知义务。但在司法实践中缺乏可操作性，实际上患者的知情同意权受到了变相的侵害。因此，保障患者的知情同意权应对医疗机构的告知义务的内容、形式作出更加严格的要求并贯穿整个诊疗过程或其他规定以保障患者的举证能力。
（三）在事实方面强化医方的协助义务
医患双方之间信息极不对称，医疗机构不仅对患者的病情知道的更加详尽，并且也负责填写与患者相关的病历资料，这些病历资料只可能掌握在医疗机构手中。因此患者在侵权损害事实方面的举证能力明显要弱。在发生侵害事实时原告方不仅要举证证明特定的法律效果发生的主要事实，而且还要证明导致这些事实发生的间接事实，这也只是单独的个别的证据证明不足以形成完整的证据链，这时就要举证证明主要事实或者间接事实发生所能依据的主要证据。但是患者本身就不具备像医务人员一样专业的医疗知识，患者对这些要件事实的发生或过程欠缺必要的知识，以及在这些主要事实发生的过程中保存证据的能力较弱。因此一味的要求患者对主要事实陈述并得出一个高度盖然性的结果，对患者证明能力的挑战很大。
在医疗侵权诉讼中，医患双方在专业知识以及对事实方面的掌控能力都是不同的，可以说医疗机构在这些方面的能力明显要大于患者方的证明能力。在诉讼中要求患者提出具有很强的医学专业知识的事实，这与诉讼程序实质上的平等并不相符，也并不利于患者讲明损害的发生。因而，在医疗事实方面的事实陈述，对于患者来说应将证明标准适当降低，可以采用低盖然性的标准使其进行大概证明，让患者方在证明方式以及证明结果上进行力之所能及，言之所能达的方式进行证明或表达。这时法官可以根据患者的证明以及表达进行适当的判断其真伪。并不以专业水平衡量之。对于具体的医疗行为以及医疗措施的具体事实内容，这方面不应由患者承担具体的证明，而应由医疗机构承担相应的说明，或者由法院运用职权进行查明，促使医疗机构进行协助证明。
参考文献
[1] 郭明瑞 房绍坤：民法（第四版）[M].高等教育出版社，2017年：529。
[2] 杨立新：医疗损害责任法[M].法律出版社，2012：94-95。
[3] 王泽鉴：侵权行为[M].北京大学出版社，2009：235。
[4] 宋平：我国医疗侵权举证责任分配之反思与重构[J].北方法学，2010，（6）。
[5] 杨鑫鑫.我国医疗损害诉讼举证责任分配[J].证据科学，2011，（3）。
[6] 王利明：《侵权责任法》的中国特色解读[J].法学杂志，2010，（2）。
（作者单位：烟台大学法学院）