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【中图分类号】R683.2 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的：探讨椎体成形术治疗椎体压缩骨折中骨水泥渗漏的原因和防治措施。方法：回顾性分析100例椎体压缩骨折患者经皮椎体成形术治疗的临床资料。结果：术后骨水泥渗漏率为21%，包括椎间隙、椎管内、神经根管内、前纵韧带、沿椎旁静脉渗漏。结论：术前明确手术适应证，术中严格执行操作规范，动态监测，可减少骨水泥渗漏。
【关键词】椎体成形术； 椎体压缩骨折； 骨水泥渗漏
椎体成形术是治疗椎体压缩骨折的主要方法，经椎弓根将骨水泥注入椎体内，可增强椎体的稳定性和强度，有效缓解疼痛，避免塌陷，甚至使椎体高度得到一定恢复。椎体成形术的常见并发症为骨水泥渗漏，通常骨水泥渗漏不会引发明显症状，但严重渗漏会损伤脊髓或神经根，椎管内渗漏可能导致瘫痪。本文分析了骨水泥渗漏的原因及预防措施，现报告如下。
1 .资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2014年12月我院收治的椎体压缩骨折患者的100例，共128个椎体，男38例，女62例，年龄50～86岁，平均67.5岁。所有患者均经MRI、CT检查确诊，骨折部位为T7～L3，均为新鲜性骨折；72例椎体后壁完整，28例椎体后壁轻度损伤。患者临床表现为翻身、站立受限、腰背部疼痛，无神经损伤，经CT检查显示无椎管内占位性病变。排除严重心血管疾病、其他器官系统性疾病。
1.2方法
所有患者均给予经皮椎体成形术治疗。局部麻醉，颈椎区穿刺应用前外侧入路及C2椎体病变采用经口腔穿刺入路，患者取仰卧位，C2椎体病变采用后外侧入路，患者取俯卧位；胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路，患者取俯卧位。在骨折椎体上下端胸部和大腿处垫软枕，以促进骨折复位；在C臂机X线透视下对椎弓根和病变椎体进行定位，穿刺针经椎弓根进入直至椎体，拔出穿刺针芯，在X线监测下利用注射器将调和至膏状骨水泥直接注入椎体内。待骨水泥开始凝固时拔出注射器。若骨水泥达到椎旁静脉丛或椎体后壁显影时，停止注射。当日复查CT，观察骨水泥渗漏情况；术后住院3～5d，期间给予抗骨质疏松和消炎镇痛药物治疗。
2 .结果
所有患者均成功实施手术，术后对患者进行6～12个月随访，88例患者疼痛消失、7例疼痛显著缓解、5例疼痛有所减轻，无疼痛加重情况。对有疼痛症状者，给予口服肌松、镇痛药物处理，经卧床休息后后疼痛緩解。本次研究中，术中无肺栓塞、脑血栓、肋骨骨折、血肿等并发症发生。术中发生21例骨水泥渗漏（21%），其中向椎管内渗漏3例，未压迫脊髓；向前纵韧带渗漏6例，无侵蚀大血管；向神经根管渗漏1例，发生单侧神经根刺激症状，引发单侧下肢疼痛，经地塞米松、脱水剂、神经营养、卧床休息等对症治疗后缓解；向椎管外周渗漏7例，无发生临床症状；肺内点状散在渗漏1例，无发生呼吸症状；沿椎旁静脉向上下椎体渗漏扩散3例，无发生神经症状。
3 .讨论
椎体成形式中骨水泥渗漏的原因包括患者严重骨质疏松，椎体压缩明显，椎体后壁损伤；术中操作不规范；注入骨水泥时机不合适或注入力度较大；注入的骨水泥过多；穿刺位置不佳；术中X线定位不准确等。
防治骨水泥渗漏应注意以下几点：（1）严格把握手术禁忌证和适应证。椎体成形术的手术适应证为经腰椎CT、X线检查椎体后壁完整，无椎管占位，无神经损伤。有研究显示[1]，对于轻微后壁损伤或前壁损伤者，全程动态X线检测，或分次灌注骨水泥，术后严格观察患者临床表现、骨折复位情况，可减少并发症。但对于椎体后壁损伤者，由于骨水泥具有流动性，会沿创伤间隙流动，若重点结构发生渗漏，则不可避免地发生并发症，因此应尽量缩小椎体成形术的适用范围。对椎体压缩程度超过2/3者按照常规骨水泥注射复位，并不会增加并发症，因此压缩程度并不是椎体成形术的禁忌证，而应重视的要点是合理选择骨水泥注入量，通过骨水泥具备的发热效应发挥止痛效果。（2）手法复位的应用。可通过前后纵韧带的作用恢复椎体高度，经复位后病变椎体位置发生变化，使其接近正常解剖结构，可减少骨水泥灌注阻力，增大空间，有助于更多骨水泥注入。（3）手术操作过程对骨水泥渗漏有重要影响，为对骨水泥渗漏加以预防，关键操作为精确定位。经皮穿刺技术具有较高要求，在每次穿刺时穿刺针均应深入穿刺，且应保证在透视作用下展开并对正侧位均进行拍摄，对其准确位置进行判断。不可使用锤子将穿刺针锤入，而应以旋入方式进针，且应尽可能一次穿刺到位，避免反复穿刺，以免骨水泥顺针道返流，还可避免椎体后缘、终板的破损，导致骨水泥渗漏风险加大。因为椎体引流静脉的位置为椎体后方1/3位置，应尽量使穿刺针的针尖位于椎体前1/3位置，且针尖可和椎体两侧靠近并保证操作轻柔，避免穿刺针头造成椎体终板损伤，降低骨水泥向椎间盘渗漏的风险。另外，还应避免穿刺超过椎弓根内侧壁，防止骨水泥泄漏到椎管中。（4）相关研究表明[2]，镇痛效果与骨水泥灌注量无直接联系，但恢复椎体刚度需要注入较多骨水泥，而充填过量并无法提高生物力学作用。目前临床认为注入胸椎的骨水泥在3ml以下，注入腰椎的骨水泥在5ml以下即可取得理想效果，且能够降低渗漏风险。同时，在骨水泥调和至拉丝期时注射可使其与骨组织牢固结合，避免骨水泥过稀而导致其随椎基静脉或椎旁静脉流动。此外，待骨水泥稍加固化后再拔出注射器，可避免骨水泥沿注射针渗漏。
参考文献
[1]
庞润明，刘晓帅.椎体成形术治疗压缩性骨折并发骨水泥渗漏的预防[J].实用骨科杂志，2012，18（07）：628-630.
[2]彭小忠，陈明，武振国，等.经皮椎体成形102例中 22例骨水泥渗漏原因[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（08）：1515-1518.
【摘要】目的：探讨椎体成形术治疗椎体压缩骨折中骨水泥渗漏的原因和防治措施。方法：回顾性分析100例椎体压缩骨折患者经皮椎体成形术治疗的临床资料。结果：术后骨水泥渗漏率为21%，包括椎间隙、椎管内、神经根管内、前纵韧带、沿椎旁静脉渗漏。结论：术前明确手术适应证，术中严格执行操作规范，动态监测，可减少骨水泥渗漏。
【关键词】椎体成形术； 椎体压缩骨折； 骨水泥渗漏
椎体成形术是治疗椎体压缩骨折的主要方法，经椎弓根将骨水泥注入椎体内，可增强椎体的稳定性和强度，有效缓解疼痛，避免塌陷，甚至使椎体高度得到一定恢复。椎体成形术的常见并发症为骨水泥渗漏，通常骨水泥渗漏不会引发明显症状，但严重渗漏会损伤脊髓或神经根，椎管内渗漏可能导致瘫痪。本文分析了骨水泥渗漏的原因及预防措施，现报告如下。
1 .资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2014年12月我院收治的椎体压缩骨折患者的100例，共128个椎体，男38例，女62例，年龄50～86岁，平均67.5岁。所有患者均经MRI、CT检查确诊，骨折部位为T7～L3，均为新鲜性骨折；72例椎体后壁完整，28例椎体后壁轻度损伤。患者临床表现为翻身、站立受限、腰背部疼痛，无神经损伤，经CT检查显示无椎管内占位性病变。排除严重心血管疾病、其他器官系统性疾病。
1.2方法
所有患者均给予经皮椎体成形术治疗。局部麻醉，颈椎区穿刺应用前外侧入路及C2椎体病变采用经口腔穿刺入路，患者取仰卧位，C2椎体病变采用后外侧入路，患者取俯卧位；胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路，患者取俯卧位。在骨折椎体上下端胸部和大腿处垫软枕，以促进骨折复位；在C臂机X线透视下对椎弓根和病变椎体进行定位，穿刺针经椎弓根进入直至椎体，拔出穿刺针芯，在X线监测下利用注射器将调和至膏状骨水泥直接注入椎体内。待骨水泥开始凝固时拔出注射器。若骨水泥达到椎旁静脉丛或椎体后壁显影时，停止注射。当日复查CT，观察骨水泥渗漏情况；术后住院3～5d，期间给予抗骨质疏松和消炎镇痛药物治疗。
2 .结果
所有患者均成功实施手术，术后对患者进行6～12个月随访，88例患者疼痛消失、7例疼痛显著缓解、5例疼痛有所减轻，无疼痛加重情况。对有疼痛症状者，给予口服肌松、镇痛药物处理，经卧床休息后后疼痛緩解。本次研究中，术中无肺栓塞、脑血栓、肋骨骨折、血肿等并发症发生。术中发生21例骨水泥渗漏（21%），其中向椎管内渗漏3例，未压迫脊髓；向前纵韧带渗漏6例，无侵蚀大血管；向神经根管渗漏1例，发生单侧神经根刺激症状，引发单侧下肢疼痛，经地塞米松、脱水剂、神经营养、卧床休息等对症治疗后缓解；向椎管外周渗漏7例，无发生临床症状；肺内点状散在渗漏1例，无发生呼吸症状；沿椎旁静脉向上下椎体渗漏扩散3例，无发生神经症状。
3 .讨论
椎体成形式中骨水泥渗漏的原因包括患者严重骨质疏松，椎体压缩明显，椎体后壁损伤；术中操作不规范；注入骨水泥时机不合适或注入力度较大；注入的骨水泥过多；穿刺位置不佳；术中X线定位不准确等。
防治骨水泥渗漏应注意以下几点：（1）严格把握手术禁忌证和适应证。椎体成形术的手术适应证为经腰椎CT、X线检查椎体后壁完整，无椎管占位，无神经损伤。有研究显示[1]，对于轻微后壁损伤或前壁损伤者，全程动态X线检测，或分次灌注骨水泥，术后严格观察患者临床表现、骨折复位情况，可减少并发症。但对于椎体后壁损伤者，由于骨水泥具有流动性，会沿创伤间隙流动，若重点结构发生渗漏，则不可避免地发生并发症，因此应尽量缩小椎体成形术的适用范围。对椎体压缩程度超过2/3者按照常规骨水泥注射复位，并不会增加并发症，因此压缩程度并不是椎体成形术的禁忌证，而应重视的要点是合理选择骨水泥注入量，通过骨水泥具备的发热效应发挥止痛效果。（2）手法复位的应用。可通过前后纵韧带的作用恢复椎体高度，经复位后病变椎体位置发生变化，使其接近正常解剖结构，可减少骨水泥灌注阻力，增大空间，有助于更多骨水泥注入。（3）手术操作过程对骨水泥渗漏有重要影响，为对骨水泥渗漏加以预防，关键操作为精确定位。经皮穿刺技术具有较高要求，在每次穿刺时穿刺针均应深入穿刺，且应保证在透视作用下展开并对正侧位均进行拍摄，对其准确位置进行判断。不可使用锤子将穿刺针锤入，而应以旋入方式进针，且应尽可能一次穿刺到位，避免反复穿刺，以免骨水泥顺针道返流，还可避免椎体后缘、终板的破损，导致骨水泥渗漏风险加大。因为椎体引流静脉的位置为椎体后方1/3位置，应尽量使穿刺针的针尖位于椎体前1/3位置，且针尖可和椎体两侧靠近并保证操作轻柔，避免穿刺针头造成椎体终板损伤，降低骨水泥向椎间盘渗漏的风险。另外，还应避免穿刺超过椎弓根内侧壁，防止骨水泥泄漏到椎管中。（4）相关研究表明[2]，镇痛效果与骨水泥灌注量无直接联系，但恢复椎体刚度需要注入较多骨水泥，而充填过量并无法提高生物力学作用。目前临床认为注入胸椎的骨水泥在3ml以下，注入腰椎的骨水泥在5ml以下即可取得理想效果，且能够降低渗漏风险。同时，在骨水泥调和至拉丝期时注射可使其与骨组织牢固结合，避免骨水泥过稀而导致其随椎基静脉或椎旁静脉流动。此外，待骨水泥稍加固化后再拔出注射器，可避免骨水泥沿注射针渗漏。
参考文献
[1]
庞润明，刘晓帅.椎体成形术治疗压缩性骨折并发骨水泥渗漏的预防[J].实用骨科杂志，2012，18（07）：628-630.
[2]彭小忠，陈明，武振国，等.经皮椎体成形102例中 22例骨水泥渗漏原因[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（08）：1515-1518.