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摘要：探讨妇产科诊治思维，为临床诊断提供参考。方法：对15例下腹痛患者进行临床诊治。结果15例下腹痛经过诊断，先兆流产7例，盆腔更性疾病3例，不全流产2例，黄体破裂2例，内科疾病1例。结论：急性下腹痛是急诊最常见的症状，由于腹部脏器较多，急性下腹痛的原因复杂多样，因此进行诊断时要充分考虑各种可能性。
关键词：妇产科；诊断思维；下腹痛
[中图分类号]R256.33
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0164-01
引言
临床思维其实并不是一个空洞的词汇，每个门诊医生在每天的工作中都在不断地进行思考，每个病人的检查和诊断过程就是医生临床思维的体现。但是对于某些医生，思维活动已经成为了惯性，病人说白带多就认为是阴道炎，阴道流血就诊断为功血，下腹痛就是盆腔炎。作为一名妇科医生，光有手巧是远远不够的，更重要的是临床思维和决策，否则只能成为一名医匠。急性下腹痛一般起病急骤，疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、出汗、发热等症状。女性急性下腹痛应首先考虑妇科疾病，但也要排除因内外科疾病引起的急性下腹痛。下面就15例急性下腹痛患者临床诊断分析如下：
1 资料与方法
收集妇科门诊15例下腹痛患者病例资料，进行临床诊断思维分析。年龄23-53岁，平均年龄35.2岁。其中，早孕期孕妇6例，中晚期孕妇7例，其他2例。
2 分析方法
2.1急性下腹痛原因
引起急性下腹痛的相关因素：妊娠相关疾病、炎症因素、肿瘤因素、内分泌因素、医源性因素、内外科疾病。
先兆流产、难免流产、不全流产、流产伴感染、异位妊娠等与妊娠相关疾病均可表现为急性下腹痛，该类疾病一般有停经史，并伴随阴道流血等症状。输卵管妊娠破裂时，常表现为下腹部撕裂样剧痛，呈持续性或阵发性，可伴有肛门坠胀感。难免流产或不完全流产，因胚胎剥离或血液刺激子宫收缩，下腹痛常表现为阵发性。
盆腔炎性疾病，由于大量炎性渗出物的刺激，腹痛多表现为持续性，常伴有发热、血中性粒细胞升高以及全身中毒症状。妇科检查时常见下生殖道充血、水肿，大量脓性分泌物，宫颈举痛，下腹部压痛、反跳痛，子宫及宫旁组织增厚、压痛。一旦炎症扩散至盆腔腹膜，可出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。
子宫肌瘤红色变性，可表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，常发生在妊娠期或产褥期。卵巢肿瘤在发生蒂扭转或破裂时，也表现为突发剧烈下腹痛。黄体破裂也是引起急性下腹痛的原因之一，腹痛程度不一，可伴有肛门坠胀感。另外，一些侵袭医生和患者之间的良好沟通与交流是进行一切医疗工作的关键和基础。因此，要建立良好的沟通技巧，多倾听，少说话。鼓励患者提出问题。尽量避免打断、命令、宣讲等。全面、通俗易懂地回答问题。同时，及时发现与患者的交流障碍。选择合适的语言进行交流，修正自身的情绪及语言方式。面对焦虑的患者，单纯的安慰往往不能缓解、甚至会加重这种情绪，最有效的方式是坦诚、客观地与患者讨论其病情，并且提供详细的治疗和随访方式，尽可能回答患者的相关问题，必要时可以通过心理咨询门诊协助治疗。和患者交流后，进行初步病情评估。在病人提出主诉后，医生就已经勾勒出相关疾病可能，在进一步的病史询问和检查后，不断印证以及排除，最终得到诊断结果。医生的临床诊断思维过程，包括搜集临床资料进行整理加工和形成推理判断两个方面。这两个方面只有在不断临床实践的基础上，才能够使医生的认识不断接近疾病本质，从而才能形成正确的诊断。较强的恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤，在穿透子宫浆膜层时也可引起急性腹痛。
痛经是月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可放射至腰骶部或大腿内侧。子宫内膜异位症和子宫腺肌病是引起继发性痛经的主要原因。少数女性也可出现排卵期下腹痛，是卵泡破裂以及排卵后卵泡液对腹膜的刺激引起的，一般症状轻微。
人工流产或其他宫腔手术时，因操作失误导致子宫穿孔或累及大血管时，可出现急性腹痛。手术后引起宫颈粘连导致经血排出受阻，也会出现周期性下腹疼痛。
急性阑尾炎、急性膀胱炎、输尿管结石、急性肠梗阻等内外科疾病均可引起急性下腹痛，但上述疾病多伴随有其他相关症状，经仔细观察可以与妇科疾病相鉴别。
2.2急性下腹痛的诊治思维
临床诊治时，首先考虑与月经周期的关系。停经后发生的急性下腹痛：首先应排除妊娠相关性疾病，如异位妊娠、先兆流产、难免流产、不全流产、流产伴感染等。妊娠中晚期妇女出现急骤剧烈下腹痛，则应排除胎盘早剥、子宫先兆破裂等可能，另外子宫肌瘤红色变性和卵巢囊肿蒂扭转也多发生于妊娠中晚期。
月经期的急性下腹痛：首先应鉴别是正常月经还是异常阴道流血。月经期周期性出现的下腹痛，应排除子宫腺肌病和子宫内膜异位症。
月经后半期的急性下腹痛：黄体囊肿破裂多发生在月经后半期，极少数情况下也可发生在月经第1～2天，需与痛经鉴别。
其次考虑患者年龄，不同年龄女性引起急性下腹痛的常见妇科疾病各不相同。青春期女性多由于痛经、卵巢肿瘤蒂扭转引起；生育期女性的急性下腹痛的原因包括异位妊娠、流产、急性盆腔炎、痛经、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂等；围绝经期或老年女性则多由于卵巢肿瘤蒂扭转、破裂或者急性盆腔炎导致急性下腹痛。最后根据临床流程进行诊治。
3 结果
15例下腹痛经过诊断，先兆流产7例，盆腔炎性疾病3例，不全流产2例，黄体破裂2例，内科疾病1例。
4 讨论
医生和患者之间的良好沟通与交流是进行一切医疗工作的关键和基础。因此，要建立良好的沟通技巧，多倾听，少说话。和患者交流后，进行初步病情评估。在病人提出主诉后，医生就已经勾勒出相关疾病可能，在进一步的病史询问和检查后，不断印证以及排除，最终得到诊断结果。医生的临床诊断思维过程，包括搜集临床资料进行整理加工和形成推理判断两个方面。这两个方面只有在不断临床实践的基础上，才能够使医生的认识不断接近疾病本质，从而才能形成正确的诊断。
面对急性腹痛的女性患者，妇产科医生首先需评估疾病的严重程度，是否伴有休克，大量阴道流血或内出血，或者严重的感染中毒症状等。其次，可根据患者的疼痛性质、部位、伴随症状、发生时间与月经周期的关系以及年龄和诱发因素，逐步分析排除可能病因。同时，综合实验室及影像学检查结果，尽可能明确病因，是否与妊娠相关，是炎症性的还是肿瘤性的，是功能性的还是器质性的，必要时可进行腹腔穿刺、后穹隆穿刺等有創操作进一步明确诊断。最后，千万不要局限于妇产科疾病，大多数的急腹症还是由于内外科疾病引起的，需及时请相关专科会诊，以免耽误病情。
关键词：妇产科；诊断思维；下腹痛
[中图分类号]R256.33
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0164-01
引言
临床思维其实并不是一个空洞的词汇，每个门诊医生在每天的工作中都在不断地进行思考，每个病人的检查和诊断过程就是医生临床思维的体现。但是对于某些医生，思维活动已经成为了惯性，病人说白带多就认为是阴道炎，阴道流血就诊断为功血，下腹痛就是盆腔炎。作为一名妇科医生，光有手巧是远远不够的，更重要的是临床思维和决策，否则只能成为一名医匠。急性下腹痛一般起病急骤，疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、出汗、发热等症状。女性急性下腹痛应首先考虑妇科疾病，但也要排除因内外科疾病引起的急性下腹痛。下面就15例急性下腹痛患者临床诊断分析如下：
1 资料与方法
收集妇科门诊15例下腹痛患者病例资料，进行临床诊断思维分析。年龄23-53岁，平均年龄35.2岁。其中，早孕期孕妇6例，中晚期孕妇7例，其他2例。
2 分析方法
2.1急性下腹痛原因
引起急性下腹痛的相关因素：妊娠相关疾病、炎症因素、肿瘤因素、内分泌因素、医源性因素、内外科疾病。
先兆流产、难免流产、不全流产、流产伴感染、异位妊娠等与妊娠相关疾病均可表现为急性下腹痛，该类疾病一般有停经史，并伴随阴道流血等症状。输卵管妊娠破裂时，常表现为下腹部撕裂样剧痛，呈持续性或阵发性，可伴有肛门坠胀感。难免流产或不完全流产，因胚胎剥离或血液刺激子宫收缩，下腹痛常表现为阵发性。
盆腔炎性疾病，由于大量炎性渗出物的刺激，腹痛多表现为持续性，常伴有发热、血中性粒细胞升高以及全身中毒症状。妇科检查时常见下生殖道充血、水肿，大量脓性分泌物，宫颈举痛，下腹部压痛、反跳痛，子宫及宫旁组织增厚、压痛。一旦炎症扩散至盆腔腹膜，可出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。
子宫肌瘤红色变性，可表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，常发生在妊娠期或产褥期。卵巢肿瘤在发生蒂扭转或破裂时，也表现为突发剧烈下腹痛。黄体破裂也是引起急性下腹痛的原因之一，腹痛程度不一，可伴有肛门坠胀感。另外，一些侵袭医生和患者之间的良好沟通与交流是进行一切医疗工作的关键和基础。因此，要建立良好的沟通技巧，多倾听，少说话。鼓励患者提出问题。尽量避免打断、命令、宣讲等。全面、通俗易懂地回答问题。同时，及时发现与患者的交流障碍。选择合适的语言进行交流，修正自身的情绪及语言方式。面对焦虑的患者，单纯的安慰往往不能缓解、甚至会加重这种情绪，最有效的方式是坦诚、客观地与患者讨论其病情，并且提供详细的治疗和随访方式，尽可能回答患者的相关问题，必要时可以通过心理咨询门诊协助治疗。和患者交流后，进行初步病情评估。在病人提出主诉后，医生就已经勾勒出相关疾病可能，在进一步的病史询问和检查后，不断印证以及排除，最终得到诊断结果。医生的临床诊断思维过程，包括搜集临床资料进行整理加工和形成推理判断两个方面。这两个方面只有在不断临床实践的基础上，才能够使医生的认识不断接近疾病本质，从而才能形成正确的诊断。较强的恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤，在穿透子宫浆膜层时也可引起急性腹痛。
痛经是月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可放射至腰骶部或大腿内侧。子宫内膜异位症和子宫腺肌病是引起继发性痛经的主要原因。少数女性也可出现排卵期下腹痛，是卵泡破裂以及排卵后卵泡液对腹膜的刺激引起的，一般症状轻微。
人工流产或其他宫腔手术时，因操作失误导致子宫穿孔或累及大血管时，可出现急性腹痛。手术后引起宫颈粘连导致经血排出受阻，也会出现周期性下腹疼痛。
急性阑尾炎、急性膀胱炎、输尿管结石、急性肠梗阻等内外科疾病均可引起急性下腹痛，但上述疾病多伴随有其他相关症状，经仔细观察可以与妇科疾病相鉴别。
2.2急性下腹痛的诊治思维
临床诊治时，首先考虑与月经周期的关系。停经后发生的急性下腹痛：首先应排除妊娠相关性疾病，如异位妊娠、先兆流产、难免流产、不全流产、流产伴感染等。妊娠中晚期妇女出现急骤剧烈下腹痛，则应排除胎盘早剥、子宫先兆破裂等可能，另外子宫肌瘤红色变性和卵巢囊肿蒂扭转也多发生于妊娠中晚期。
月经期的急性下腹痛：首先应鉴别是正常月经还是异常阴道流血。月经期周期性出现的下腹痛，应排除子宫腺肌病和子宫内膜异位症。
月经后半期的急性下腹痛：黄体囊肿破裂多发生在月经后半期，极少数情况下也可发生在月经第1～2天，需与痛经鉴别。
其次考虑患者年龄，不同年龄女性引起急性下腹痛的常见妇科疾病各不相同。青春期女性多由于痛经、卵巢肿瘤蒂扭转引起；生育期女性的急性下腹痛的原因包括异位妊娠、流产、急性盆腔炎、痛经、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂等；围绝经期或老年女性则多由于卵巢肿瘤蒂扭转、破裂或者急性盆腔炎导致急性下腹痛。最后根据临床流程进行诊治。
3 结果
15例下腹痛经过诊断，先兆流产7例，盆腔炎性疾病3例，不全流产2例，黄体破裂2例，内科疾病1例。
4 讨论
医生和患者之间的良好沟通与交流是进行一切医疗工作的关键和基础。因此，要建立良好的沟通技巧，多倾听，少说话。和患者交流后，进行初步病情评估。在病人提出主诉后，医生就已经勾勒出相关疾病可能，在进一步的病史询问和检查后，不断印证以及排除，最终得到诊断结果。医生的临床诊断思维过程，包括搜集临床资料进行整理加工和形成推理判断两个方面。这两个方面只有在不断临床实践的基础上，才能够使医生的认识不断接近疾病本质，从而才能形成正确的诊断。
面对急性腹痛的女性患者，妇产科医生首先需评估疾病的严重程度，是否伴有休克，大量阴道流血或内出血，或者严重的感染中毒症状等。其次，可根据患者的疼痛性质、部位、伴随症状、发生时间与月经周期的关系以及年龄和诱发因素，逐步分析排除可能病因。同时，综合实验室及影像学检查结果，尽可能明确病因，是否与妊娠相关，是炎症性的还是肿瘤性的，是功能性的还是器质性的，必要时可进行腹腔穿刺、后穹隆穿刺等有創操作进一步明确诊断。最后，千万不要局限于妇产科疾病，大多数的急腹症还是由于内外科疾病引起的，需及时请相关专科会诊，以免耽误病情。