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摘要：目的：探讨上皮样血管内皮瘤的临床病理特征、诊断与鉴别诊断。方法： 所有标本均经10%中性缓冲福尔马林固定，常规取材、石蜡包埋、切片及HE染色，免疫组化染色采用EnVision两步法。分析10例原发性上皮样血管瘤临床资料，观察其组织学形态、免疫表型及预后。结果：男性发病率略占优势（男女比7：3），大都发生在皮肤软组织内（8例），两例发生在内脏器官（一例在肝脏，一例在心脏），其中发生在心脏的病例极为罕见[1]，镜下均可见上皮样细胞，有的呈条索状排列，有的呈巢状排列，部分形成印戒样细胞，发生在肝脏的病例表现为在慢性肝炎基础上纤维组织增生，在纤维组织内见散在的异型细胞，异型细胞主要呈星形，可见胞浆内空泡。发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤因为在影像学上呈多结节状，且边界清楚，易误为转移癌。免疫组化染色均支持上皮样血管内皮瘤（血管内皮细胞标记CD34、CD31、FVIII阳性）诊断。10例病例，其中9例均手术治疗，手术后未继续治疗，目前患者中有一名（非该肿瘤所致）去世，其余患者均处于生存状态，且未发现复发或转移。发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤患者因为肿瘤呈多结节状，在肝脏的分布范围较广，并且发现的时候已经有了肺部转移，未施行手术，临床医生建议患者进一步化疗，患者拒绝，目前患者已转院治疗，两个月肿瘤增大3mm，尚无其他情况变化。
关键词：上皮样血管内皮瘤;病理分析; 诊断;鉴别诊断
【中图分类号】R732.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-219-02
上皮样血管内皮瘤是一罕见肿瘤，其发病率、治疗及转归仍然不明确，本文回顾性分析了本院2004年以来的10例上皮样血管内皮瘤病例，分析其发生部位、年龄、临床表现、病理变化、诊断、鉴别诊断，旨在提高对本肿瘤的认识，为临床提供治疗及预后评估的依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004年以来，我院共诊断有10例上皮样血管内皮瘤病例，其中男性7例，女性3例，年龄在27-73岁之间，中位年龄48.9岁，发生部位主要在皮肤软组织，两例在内脏器官，分别为右坐骨、左大腿、左肩部、左手第四指、头皮、左腋窝、右上臂、右膕窝、右心房、肝脏，除了发生在心脏的上皮样血管内皮瘤患者有活动后心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、水肿症状，发生在坐骨的上皮样血管内皮瘤患者久坐后疼痛外，其余患者均无自觉症状。肝脏上皮样血管内皮瘤患者是因体检无意中发现肿瘤。超声或CT检查，心脏上皮样血管内皮瘤患者：右心房内见形态规则、边界清晰的稍高回声团块，内部可见无回声区;肝脏上皮样血管内皮瘤患者：肝右叶多发结节影，结节边界清楚。其他患者肿瘤发生在皮肤软组织内，触诊为单个结节，边界尚清，可活动。
1.2 方法
所有标本均经10%中性缓冲福尔马林固定，常规取材、石蜡包埋、切片及HE染色，免疫组化染色采用EnVision两步法，所用免疫组化试剂购于上海基因科技有限公司及北京中杉科技有限公司，严格按照说明书操作。
2 結果
2.1 巨检
肿物为暗褐色，无明显包膜，切面暗红色实性质软，部分肿瘤可见多灶状出血，出血区域呈血栓样（肝脏上皮样血管内皮瘤患者标本为穿刺组织，为灰黄灰红条状组织）。
2.2 镜下观察
肿瘤细胞表现非常良善，为圆形或略梭形的嗜酸性上皮样或组织细胞样细胞，细胞边界不清，部分细胞呈泡状，与印戒细胞相似，细胞散在单个、条索状、实性巢状排列，部分空泡状细胞内见红细胞，其中一例发生在右膕窝的肿瘤见大片坏死，一例发生在左大腿的病例伴皮肤破溃及感染， 发生在心脏的上皮样血管内皮瘤镜下可见丰富的血管，血管不规则，厚薄不均，大部分为毛细血管或小静脉，少部分为动脉，见多灶出血，所有病例均有红细胞外渗现象，
未见到明显的核分裂像（图1、图2）。
图1：发生在肝脏的上皮样血管上皮瘤，可见在增生的纤维组织内见散在的上皮样细胞，少数呈空泡状，HE，100×
图2：发生在心脏的上皮样血管内皮瘤，肿瘤细胞为圆形或略呈梭形的嗜酸性内皮细胞，形成短条形、索状结构，周围有黏液玻璃样间质，可见较多空泡状细胞，有的空泡状细胞内见红细胞，HE，200×
2.3 免疫组化
肿瘤细胞血管内皮细胞标记CD31、CD34、FVIII阳性，上皮细胞膜抗原EMA阳性，上皮细胞标记CK大部分灶状阳性，部分阴性，vi mentin均阳性，Ki67增殖指数在3%到20%之间，大部分病例 Ki67增殖指数在10%左右（图3、图4）。
3 讨论
3.1 诊断
上皮样血管内皮瘤是一种以血管为中心的血管肿瘤，有转移潜能，由排列成短条索和巢状结构的上皮样细胞构成，可发生在除小儿外的所有年龄组，发病率未知[2]。发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤发病年龄为12-86岁，总发病率也未知，女性比男性多见（3：2），患者多为成人[3]。
上皮样血管内皮瘤可出现在不同的部位，如软组织、肺、肝、骨和脑[4]。还检索到有该肿瘤发生在结肠、淋巴结、脾脏、腹膜、皮肤、骨、口腔 、血管 、肾 、颞下窝、中枢神经系统 、纵隔的报道[5-10]。
肿瘤一般表现为表浅或深部软组织的无痛性结节[11]。发生在肝、肺的上皮样血管内皮瘤常表现为转移癌的影像学特点[12]。 组织学上，肿瘤细胞呈上皮样、树突状或中间型。典型的弱嗜酸性上皮样细胞见于所有病例中，可呈印戒细胞样，胞浆内空泡表明细胞内血管腔形成，有时内含红细胞，肿瘤周围常有黏液玻璃样间质，肝脏上皮样细胞常侵及肝窦，导致肝板萎缩、破坏。树突状细胞呈梭形或星形，有多个指状突起，也可见胞浆内空泡[13]。 收集的这十例病例，男性发病率略占优势（男女比7：3），大都发生在皮肤软组织内（8例），两例发生在内脏器官（一例在肝脏，一例在心脏），其中发生在心脏的病例极为罕见[1]，镜下均可见上皮样细胞，有的呈条索状排列，有的呈巢状排列，部分形成印戒样细胞，发生在肝脏的病例表现为在慢性肝炎基础上纤维组织增生，在纤维组织内见散在的异型细胞，异型细胞主要呈星形，可见胞浆内空泡。发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤因为在影像学上呈多结节状，且边界清楚，易误为转移癌。免疫组化染色均支持上皮样血管内皮瘤（血管内皮细胞标记阳性）诊断。
十例病例，其中九例均手术治疗，手术后未继续治疗，目前患者中有两名去世（非该肿瘤所致），其余患者均处于生存状态，且未发现复发或转移。发生在肝脏的上皮样血管內皮瘤患者因为肿瘤呈多结节状，在肝脏的分布范围较广，并且发现的时候已经有了肺部转移，未施行手术，临床医生建议患者进一步化疗，患者拒绝，目前患者已转院治疗，尚无其他情况变化。
3.2 鉴别诊断
上皮样血管内皮瘤需和上皮样血管肉瘤、上皮样肉瘤及腺癌鉴别。肝脏的上皮样血管内皮瘤可被误诊为胆管细胞癌、纤维板层肝癌或肝细胞癌，以及胆管增生。
由于丰富的胞浆嗜酸性，以及显著的细胞空泡化，可被误诊为低分化腺癌，通过免疫组化染色，上皮样细胞表达血管内皮细胞细胞标记（CD31、CD34、FVIII），不表达腺癌标记（CK、CK20、Villin等阴性）即可鉴别。对于发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤，通过血管内皮细胞标记（CD31、CD34、FVIII）、胆管细胞标记（CK7及CK19）及肝细胞标记（Hepatocyte）可予以鉴别，上皮样细胞表达血管内皮细胞标记，而胆管细胞标记及肝细胞标记均阴性。通过形态学的不同，以及上皮样血管内皮瘤较小的异型性，可以和上皮样血管肉瘤及上皮样肉瘤鉴别。上皮样血管肉瘤内含不规则的血窦样腔隙，内衬的上皮样细胞异型性明显，并可见较多核分裂像，多数病例含有成片实体瘤区域，并可见坏死。上皮样肉瘤多发生在远端肢体，由呈地图状的多结节构成，常与邻近的梭形细胞及胶原组织在形态上有移行[14]。
3.3 预后及治疗
上皮样血管内皮瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，目前尚无其他有效的治疗方法，对于肝脏上皮样血管内皮瘤无法手术的患者，可施行肝脏移植治疗[15]，有的临床医生尝试使用射频消融或者分子靶向治疗的方法，但未检索到相关效果的报道。上皮样血管内皮瘤的局部复发率为10-15%，转移率为20-30%，死亡率10-20%[16]。本院收集的这10例病例，9例施行手术的患者均未发生复发与转移，可见手术切除对于预防其复发与转移有很好的作用，有一例肝血管上皮瘤患者未治疗，近期复查，两个月期间肿瘤增大了3mm，患者仍无自觉症状，可见肿瘤处于进展中，但进展较缓慢。
参考文献
[1]高婷 张菊 杨文秀，右心房上皮样血管内皮瘤，中华病理学杂志，2015年5月第44卷第5期，1-2.
[2]原著Christoper D.M. Fletcher K. Krishnan Unni Fredrik Mertens ，程虹 金木兰 李增山 马钰 沈万安 周全 杨邵敏 译，WHO软组织与骨肿瘤病理学与遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，199.
[3]原著 Stanley R.Hamilton Lauri A.Aaltonen ，主译 虞积耀 崔全才，WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，235.
[4]主编琳达.D.法瑞尔，桑迪.卡加，主译 沈中阳，副主译 章明放 张国梁，肝脏病理学，天津出版传媒集团，2014年10月第1版，430.
[5] Sun ZJ， Zhang L， Zhang WF， et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the oral cavity [ J].Oral Dis，2007，13 （ 2 ） ： 2 4 4 -2 5 0 .
[6] Robinson AA， Tolentino LF， Uyanne J， et al. Malignant epithelioid hemangioendothelioma of the lip： a case report and comprehensive literature review[J].J Oral Maxillofac Surg，2014， 7 2 （ 4 ） ： 6 9 5 -7 0 1 .
[7] Xiao Y， Wang C， Song Y， et al. Primary epithelioid hemangioendothelioma of the kidney： the first case report in a child and literature review[J].Urology，2013，82（4）：925-927.
[8]陈娅梅，刘晖.颞下窝上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤1例并文献复习[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2018，33（02）：146-149.
[9] Taratuto AL， Zurbriggen G， Sevlever G， et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the central nervous system. Immunohistochemical and ultrastructural observations of a pediatric case[J].Pediatr Neurosci，1988，14（1）：11-14.
[10] Konstantinova AM， Klimashevskii? VF， Shelekhova KV. Epithelioid hemangioendothelioma of the mediastinum [ J ] .Arkh P a t o l ， 2 0 1 3 ， 7 5 （ 1 ） ： 3 0 -3 3 .
[11]王坚 朱雄增，软组织肿瘤病理学，人民卫生出版社，2008.2，336.
[12]聂国军.肝脏上皮样血管内皮瘤的影像特征分析[J].中国医疗器械信息，2019，25（08）：70-72.
[13]原著 Stanley R.Hamilton Lauri A.Aaltonen ，主译 虞积耀 崔全才，WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，236.
[14]王坚 朱雄增，软组织肿瘤病理学，人民卫生出版社，2008.2，336.
[15]彭闪闪，陈虹.肝移植治疗肝脏上皮样血管内皮瘤1例[J].肝脏，2017，22（04）：377-378.
[16]原著Christoper D.M. Fletcher K. Krishnan Unni Fredrik Mertens ，程虹 金木兰 李增山 马钰 沈万安 周全 杨邵敏 译，WHO软组织与骨肿瘤病理学与遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，201.
关键词：上皮样血管内皮瘤;病理分析; 诊断;鉴别诊断
【中图分类号】R732.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-219-02
上皮样血管内皮瘤是一罕见肿瘤，其发病率、治疗及转归仍然不明确，本文回顾性分析了本院2004年以来的10例上皮样血管内皮瘤病例，分析其发生部位、年龄、临床表现、病理变化、诊断、鉴别诊断，旨在提高对本肿瘤的认识，为临床提供治疗及预后评估的依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004年以来，我院共诊断有10例上皮样血管内皮瘤病例，其中男性7例，女性3例，年龄在27-73岁之间，中位年龄48.9岁，发生部位主要在皮肤软组织，两例在内脏器官，分别为右坐骨、左大腿、左肩部、左手第四指、头皮、左腋窝、右上臂、右膕窝、右心房、肝脏，除了发生在心脏的上皮样血管内皮瘤患者有活动后心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、水肿症状，发生在坐骨的上皮样血管内皮瘤患者久坐后疼痛外，其余患者均无自觉症状。肝脏上皮样血管内皮瘤患者是因体检无意中发现肿瘤。超声或CT检查，心脏上皮样血管内皮瘤患者：右心房内见形态规则、边界清晰的稍高回声团块，内部可见无回声区;肝脏上皮样血管内皮瘤患者：肝右叶多发结节影，结节边界清楚。其他患者肿瘤发生在皮肤软组织内，触诊为单个结节，边界尚清，可活动。
1.2 方法
所有标本均经10%中性缓冲福尔马林固定，常规取材、石蜡包埋、切片及HE染色，免疫组化染色采用EnVision两步法，所用免疫组化试剂购于上海基因科技有限公司及北京中杉科技有限公司，严格按照说明书操作。
2 結果
2.1 巨检
肿物为暗褐色，无明显包膜，切面暗红色实性质软，部分肿瘤可见多灶状出血，出血区域呈血栓样（肝脏上皮样血管内皮瘤患者标本为穿刺组织，为灰黄灰红条状组织）。
2.2 镜下观察
肿瘤细胞表现非常良善，为圆形或略梭形的嗜酸性上皮样或组织细胞样细胞，细胞边界不清，部分细胞呈泡状，与印戒细胞相似，细胞散在单个、条索状、实性巢状排列，部分空泡状细胞内见红细胞，其中一例发生在右膕窝的肿瘤见大片坏死，一例发生在左大腿的病例伴皮肤破溃及感染， 发生在心脏的上皮样血管内皮瘤镜下可见丰富的血管，血管不规则，厚薄不均，大部分为毛细血管或小静脉，少部分为动脉，见多灶出血，所有病例均有红细胞外渗现象，
未见到明显的核分裂像（图1、图2）。
图1：发生在肝脏的上皮样血管上皮瘤，可见在增生的纤维组织内见散在的上皮样细胞，少数呈空泡状，HE，100×
图2：发生在心脏的上皮样血管内皮瘤，肿瘤细胞为圆形或略呈梭形的嗜酸性内皮细胞，形成短条形、索状结构，周围有黏液玻璃样间质，可见较多空泡状细胞，有的空泡状细胞内见红细胞，HE，200×
2.3 免疫组化
肿瘤细胞血管内皮细胞标记CD31、CD34、FVIII阳性，上皮细胞膜抗原EMA阳性，上皮细胞标记CK大部分灶状阳性，部分阴性，vi mentin均阳性，Ki67增殖指数在3%到20%之间，大部分病例 Ki67增殖指数在10%左右（图3、图4）。
3 讨论
3.1 诊断
上皮样血管内皮瘤是一种以血管为中心的血管肿瘤，有转移潜能，由排列成短条索和巢状结构的上皮样细胞构成，可发生在除小儿外的所有年龄组，发病率未知[2]。发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤发病年龄为12-86岁，总发病率也未知，女性比男性多见（3：2），患者多为成人[3]。
上皮样血管内皮瘤可出现在不同的部位，如软组织、肺、肝、骨和脑[4]。还检索到有该肿瘤发生在结肠、淋巴结、脾脏、腹膜、皮肤、骨、口腔 、血管 、肾 、颞下窝、中枢神经系统 、纵隔的报道[5-10]。
肿瘤一般表现为表浅或深部软组织的无痛性结节[11]。发生在肝、肺的上皮样血管内皮瘤常表现为转移癌的影像学特点[12]。 组织学上，肿瘤细胞呈上皮样、树突状或中间型。典型的弱嗜酸性上皮样细胞见于所有病例中，可呈印戒细胞样，胞浆内空泡表明细胞内血管腔形成，有时内含红细胞，肿瘤周围常有黏液玻璃样间质，肝脏上皮样细胞常侵及肝窦，导致肝板萎缩、破坏。树突状细胞呈梭形或星形，有多个指状突起，也可见胞浆内空泡[13]。 收集的这十例病例，男性发病率略占优势（男女比7：3），大都发生在皮肤软组织内（8例），两例发生在内脏器官（一例在肝脏，一例在心脏），其中发生在心脏的病例极为罕见[1]，镜下均可见上皮样细胞，有的呈条索状排列，有的呈巢状排列，部分形成印戒样细胞，发生在肝脏的病例表现为在慢性肝炎基础上纤维组织增生，在纤维组织内见散在的异型细胞，异型细胞主要呈星形，可见胞浆内空泡。发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤因为在影像学上呈多结节状，且边界清楚，易误为转移癌。免疫组化染色均支持上皮样血管内皮瘤（血管内皮细胞标记阳性）诊断。
十例病例，其中九例均手术治疗，手术后未继续治疗，目前患者中有两名去世（非该肿瘤所致），其余患者均处于生存状态，且未发现复发或转移。发生在肝脏的上皮样血管內皮瘤患者因为肿瘤呈多结节状，在肝脏的分布范围较广，并且发现的时候已经有了肺部转移，未施行手术，临床医生建议患者进一步化疗，患者拒绝，目前患者已转院治疗，尚无其他情况变化。
3.2 鉴别诊断
上皮样血管内皮瘤需和上皮样血管肉瘤、上皮样肉瘤及腺癌鉴别。肝脏的上皮样血管内皮瘤可被误诊为胆管细胞癌、纤维板层肝癌或肝细胞癌，以及胆管增生。
由于丰富的胞浆嗜酸性，以及显著的细胞空泡化，可被误诊为低分化腺癌，通过免疫组化染色，上皮样细胞表达血管内皮细胞细胞标记（CD31、CD34、FVIII），不表达腺癌标记（CK、CK20、Villin等阴性）即可鉴别。对于发生在肝脏的上皮样血管内皮瘤，通过血管内皮细胞标记（CD31、CD34、FVIII）、胆管细胞标记（CK7及CK19）及肝细胞标记（Hepatocyte）可予以鉴别，上皮样细胞表达血管内皮细胞标记，而胆管细胞标记及肝细胞标记均阴性。通过形态学的不同，以及上皮样血管内皮瘤较小的异型性，可以和上皮样血管肉瘤及上皮样肉瘤鉴别。上皮样血管肉瘤内含不规则的血窦样腔隙，内衬的上皮样细胞异型性明显，并可见较多核分裂像，多数病例含有成片实体瘤区域，并可见坏死。上皮样肉瘤多发生在远端肢体，由呈地图状的多结节构成，常与邻近的梭形细胞及胶原组织在形态上有移行[14]。
3.3 预后及治疗
上皮样血管内皮瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，目前尚无其他有效的治疗方法，对于肝脏上皮样血管内皮瘤无法手术的患者，可施行肝脏移植治疗[15]，有的临床医生尝试使用射频消融或者分子靶向治疗的方法，但未检索到相关效果的报道。上皮样血管内皮瘤的局部复发率为10-15%，转移率为20-30%，死亡率10-20%[16]。本院收集的这10例病例，9例施行手术的患者均未发生复发与转移，可见手术切除对于预防其复发与转移有很好的作用，有一例肝血管上皮瘤患者未治疗，近期复查，两个月期间肿瘤增大了3mm，患者仍无自觉症状，可见肿瘤处于进展中，但进展较缓慢。
参考文献
[1]高婷 张菊 杨文秀，右心房上皮样血管内皮瘤，中华病理学杂志，2015年5月第44卷第5期，1-2.
[2]原著Christoper D.M. Fletcher K. Krishnan Unni Fredrik Mertens ，程虹 金木兰 李增山 马钰 沈万安 周全 杨邵敏 译，WHO软组织与骨肿瘤病理学与遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，199.
[3]原著 Stanley R.Hamilton Lauri A.Aaltonen ，主译 虞积耀 崔全才，WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，235.
[4]主编琳达.D.法瑞尔，桑迪.卡加，主译 沈中阳，副主译 章明放 张国梁，肝脏病理学，天津出版传媒集团，2014年10月第1版，430.
[5] Sun ZJ， Zhang L， Zhang WF， et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the oral cavity [ J].Oral Dis，2007，13 （ 2 ） ： 2 4 4 -2 5 0 .
[6] Robinson AA， Tolentino LF， Uyanne J， et al. Malignant epithelioid hemangioendothelioma of the lip： a case report and comprehensive literature review[J].J Oral Maxillofac Surg，2014， 7 2 （ 4 ） ： 6 9 5 -7 0 1 .
[7] Xiao Y， Wang C， Song Y， et al. Primary epithelioid hemangioendothelioma of the kidney： the first case report in a child and literature review[J].Urology，2013，82（4）：925-927.
[8]陈娅梅，刘晖.颞下窝上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤1例并文献复习[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2018，33（02）：146-149.
[9] Taratuto AL， Zurbriggen G， Sevlever G， et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the central nervous system. Immunohistochemical and ultrastructural observations of a pediatric case[J].Pediatr Neurosci，1988，14（1）：11-14.
[10] Konstantinova AM， Klimashevskii? VF， Shelekhova KV. Epithelioid hemangioendothelioma of the mediastinum [ J ] .Arkh P a t o l ， 2 0 1 3 ， 7 5 （ 1 ） ： 3 0 -3 3 .
[11]王坚 朱雄增，软组织肿瘤病理学，人民卫生出版社，2008.2，336.
[12]聂国军.肝脏上皮样血管内皮瘤的影像特征分析[J].中国医疗器械信息，2019，25（08）：70-72.
[13]原著 Stanley R.Hamilton Lauri A.Aaltonen ，主译 虞积耀 崔全才，WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，236.
[14]王坚 朱雄增，软组织肿瘤病理学，人民卫生出版社，2008.2，336.
[15]彭闪闪，陈虹.肝移植治疗肝脏上皮样血管内皮瘤1例[J].肝脏，2017，22（04）：377-378.
[16]原著Christoper D.M. Fletcher K. Krishnan Unni Fredrik Mertens ，程虹 金木兰 李增山 马钰 沈万安 周全 杨邵敏 译，WHO软组织与骨肿瘤病理学与遗传学，人民卫生出版社，2006年7月第1版，201.