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摘要：目的：探讨可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折的临床疗效。方法：对2009年1月至2012年12月我院60例内踝骨折患者，30例使用可吸收螺钉内固定，30例使用空心螺纹钉内固定，术后使用石膏固定4-6周，比较两组患者手术时间、住院时间、功能恢复以及术后并发症情况。结果： 随访12～18个月，平均14个月，患者的手术时间、住院时间、功能恢复、术后并发症无统计学意义。结论：两种螺钉治疗内踝骨折都能取得好的疗效，但可吸收螺钉治疗避免了二次手术的痛苦和风险，是一种有效和较为理想的方法。
关键词：内踝骨折；可吸收螺钉；空心螺纹钉
内踝骨折是常见的关节内骨折，尤其青壮年最易发生，多为间接的旋转暴力所致，内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜等软组织皱褶坎入骨折[1]。内踝骨折恢复踝关节的稳定性是重中之重，因而常需要手术治疗，通过手术处理能使踝关节尽可能地恢复相关功能，同时保持踝穴的稳定性，骨折解剖也可复位[2]。可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折为当前两种主流治疗方式，本研究回顾性分析内踝骨折患者在手术时间、住院时间及功能恢复等方面的临床资料，评价可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月至2012年12月我院60例内踝骨折患者。纳入标准为： （1）新鲜的内踝骨折患者，不合并其他部位的骨折；（2） 年龄≥18岁；排除标准为：心肺功能差不能耐受手术的患者；严重开放性骨折患者，不同意本组试验方案的患者.出现以上排除标准任意1项即排除。最终筛选出资料健全的患者60例.所有患者采取随机双盲分组法分为可吸收螺钉与空心螺纹钉两组，每组各30例，两组患者的性别、年龄、病患严重程度等自然指标均无显著性差异， （见表1）。
表1 两组患者基本情况
1.2材料采用可吸收螺钉，螺钉直径为3.5～4.5 mm，长度为40～65 mm。螺钉根据采用全螺纹螺钉。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉下，大腿根部止血带止血下操作，取内踝后内侧弧形切口长约3cm，显露骨折端，清除断端积血及嵌顿的软组织；将骨折端解剖复位，用巾钳夹紧做临时固定，由骨块中心沿与胫骨干纵轴35。～45。方向钻入2枚2.0 mm克氏针，C型臂X线机透视确认骨折端解剖复位，克氏针的位置，方向满意，符合可吸收螺钉固定钉道。先后取出单枚克氏针，用相应直径钻头钻孔，改用丝锥攻丝，深度与螺钉长度相当，测深，然后攻丝，选择相应长度的可吸收螺钉拧入钉道，可吸收螺钉尽可能使用2枚，直径3.5-4.5 mm，用埋头器埋入螺帽。固定后各个方向被动活动踝关节，观察骨折端固定是否稳固可靠，冲洗创口，然后逐层关闭切口。空心螺纹钉组 分离暴露出内踝骨折端，清除断端淤血及嵌入软组织，点式复位钳临时固定，由内踝尖经骨折线中央斜行向上内打入圆枚导针，C型臂X线机透视确认骨折端解剖复位，克氏针的位置，方向满意，空心钻头沿导针钻孔，再把3mm或者4.5mm的2枚空心螺纹钉用空心钻沿导针于拧入进去。
1.4术后处理术后常规应用抗生素预防感染，可吸收钉组，术后3～4周内，用小腿石膏固定患踝关节，4～6周进行功能练习，8周开始行走负重。对于空心螺纹钉组则不需任何形式的工具来固定。术后的第2天就能踝关节屈伸练习，1周左右就能进行内外翻和旋转功能的锻炼。术后的4～6周可根据具体恢复情况在一定保护措施下负重行走。术后1年以上再取出螺钉。
1.5 所以数据采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料采用 ，组间比较采用t检验。以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折，其中两组在手术时间、住院时间指标方面差异无统计学意义。（见表2）
表2
2.2 在功能评分方面，采用踝关节功能评价参考王栋梁等[3]关节骨折术后功能评估为标准，优：踝关节功能完全正常，无疼痛，术后X线片显示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨关节炎改变；良：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻度肿胀、疼痛，x线片显示踝穴内侧间隙稍宽；差：有负重疼，行走时肿胀、疼痛，X线片显示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2 cm。两组评分差异无统计学意义（见表3），术后并发症方面，两组无术后感染及骨不连情况，无统计学意义。
表3
3.讨论
内踝骨折为临床上常见骨折之一，多因高能量间接暴力或者扭转力所致，由于踝关节在人体负重和活动中起着重要作用，其骨折后多数伴有关节软骨面的破坏并发症较多，如复位不良，会造成关节疼痛和退变，产生创伤性关节炎，严重影响关节功能[4-5]。目前认为移位超过1mm的不稳定踝关节骨折需行骨折复位内固定手术[6]。
吸收螺钉与空心钉相比具有以下优点①无需二次手术取内固定，避免二次手术的痛苦和风险。②生物降解和骨折愈合同步进行，这有助于增加骨密度，避免应力遮挡且还能降低骨质疏松发生的概率[7]。还有助于骨折的愈合和重塑改建。③生物相容性好，无毒副作用，代谢终产物为水和二氧化碳，能被人体吸收和排出④无菌包装，使用方便可吸收钉具有较强的机械强度，但不如金属坚强，国外学者报道有0.9%发生骨折再移位，因此术后早期需给予必要的外固定制动，适当延迟下地负重行走时间，X线检查示骨折线模糊，方可逐渐负重行走，以免发生内固定物折断，骨折再移位。
本研究对此两种主流治疗方式进行回顾性分析。结果显示，针对于内踝骨折，可吸收螺钉和空心螺纹钉技术均是有效的方法技术都是有效的治疗方法。手术时间、住院时间、功能恢复及术后并发症统计学意义。可吸收螺钉组避免了二次手术的痛苦与风险，因此，可吸收螺钉治疗内踝骨折值得临床推广。
参考文献：
[1] 侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京：人民军医出版社。2002：1255.
[2] 张铁良.踝关节骨折.中华骨科杂志，2004，24（1）：58—62.
[3] 王栋梁，周之德，姜其为.踝关节骨折的治疗与术后功能评估[J].骨与关节损伤杂志，1998，1 3（6）：323—325.
[4]郭振河，郑晓明，杨家辉，等.可吸收钉在骨折应用中的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2001：8（ 11）：38.
[5]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[J].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1097.
[6]姜保国，张殿英，付中国，等.踝关节骨折的治疗建议.中华创伤骨科杂志，201 1，13：51—54.】。
[7]Hu Y，Holklinger JO.Marra KG.Controlled release from coatedpolymer micropar ticles embedded in tissue-engi-neeredscaffolds[J].Drug Taget，2001，9（6）：431-438
关键词：内踝骨折；可吸收螺钉；空心螺纹钉
内踝骨折是常见的关节内骨折，尤其青壮年最易发生，多为间接的旋转暴力所致，内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜等软组织皱褶坎入骨折[1]。内踝骨折恢复踝关节的稳定性是重中之重，因而常需要手术治疗，通过手术处理能使踝关节尽可能地恢复相关功能，同时保持踝穴的稳定性，骨折解剖也可复位[2]。可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折为当前两种主流治疗方式，本研究回顾性分析内踝骨折患者在手术时间、住院时间及功能恢复等方面的临床资料，评价可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月至2012年12月我院60例内踝骨折患者。纳入标准为： （1）新鲜的内踝骨折患者，不合并其他部位的骨折；（2） 年龄≥18岁；排除标准为：心肺功能差不能耐受手术的患者；严重开放性骨折患者，不同意本组试验方案的患者.出现以上排除标准任意1项即排除。最终筛选出资料健全的患者60例.所有患者采取随机双盲分组法分为可吸收螺钉与空心螺纹钉两组，每组各30例，两组患者的性别、年龄、病患严重程度等自然指标均无显著性差异， （见表1）。
表1 两组患者基本情况
1.2材料采用可吸收螺钉，螺钉直径为3.5～4.5 mm，长度为40～65 mm。螺钉根据采用全螺纹螺钉。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉下，大腿根部止血带止血下操作，取内踝后内侧弧形切口长约3cm，显露骨折端，清除断端积血及嵌顿的软组织；将骨折端解剖复位，用巾钳夹紧做临时固定，由骨块中心沿与胫骨干纵轴35。～45。方向钻入2枚2.0 mm克氏针，C型臂X线机透视确认骨折端解剖复位，克氏针的位置，方向满意，符合可吸收螺钉固定钉道。先后取出单枚克氏针，用相应直径钻头钻孔，改用丝锥攻丝，深度与螺钉长度相当，测深，然后攻丝，选择相应长度的可吸收螺钉拧入钉道，可吸收螺钉尽可能使用2枚，直径3.5-4.5 mm，用埋头器埋入螺帽。固定后各个方向被动活动踝关节，观察骨折端固定是否稳固可靠，冲洗创口，然后逐层关闭切口。空心螺纹钉组 分离暴露出内踝骨折端，清除断端淤血及嵌入软组织，点式复位钳临时固定，由内踝尖经骨折线中央斜行向上内打入圆枚导针，C型臂X线机透视确认骨折端解剖复位，克氏针的位置，方向满意，空心钻头沿导针钻孔，再把3mm或者4.5mm的2枚空心螺纹钉用空心钻沿导针于拧入进去。
1.4术后处理术后常规应用抗生素预防感染，可吸收钉组，术后3～4周内，用小腿石膏固定患踝关节，4～6周进行功能练习，8周开始行走负重。对于空心螺纹钉组则不需任何形式的工具来固定。术后的第2天就能踝关节屈伸练习，1周左右就能进行内外翻和旋转功能的锻炼。术后的4～6周可根据具体恢复情况在一定保护措施下负重行走。术后1年以上再取出螺钉。
1.5 所以数据采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料采用 ，组间比较采用t检验。以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折，其中两组在手术时间、住院时间指标方面差异无统计学意义。（见表2）
表2
2.2 在功能评分方面，采用踝关节功能评价参考王栋梁等[3]关节骨折术后功能评估为标准，优：踝关节功能完全正常，无疼痛，术后X线片显示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨关节炎改变；良：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻度肿胀、疼痛，x线片显示踝穴内侧间隙稍宽；差：有负重疼，行走时肿胀、疼痛，X线片显示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2 cm。两组评分差异无统计学意义（见表3），术后并发症方面，两组无术后感染及骨不连情况，无统计学意义。
表3
3.讨论
内踝骨折为临床上常见骨折之一，多因高能量间接暴力或者扭转力所致，由于踝关节在人体负重和活动中起着重要作用，其骨折后多数伴有关节软骨面的破坏并发症较多，如复位不良，会造成关节疼痛和退变，产生创伤性关节炎，严重影响关节功能[4-5]。目前认为移位超过1mm的不稳定踝关节骨折需行骨折复位内固定手术[6]。
吸收螺钉与空心钉相比具有以下优点①无需二次手术取内固定，避免二次手术的痛苦和风险。②生物降解和骨折愈合同步进行，这有助于增加骨密度，避免应力遮挡且还能降低骨质疏松发生的概率[7]。还有助于骨折的愈合和重塑改建。③生物相容性好，无毒副作用，代谢终产物为水和二氧化碳，能被人体吸收和排出④无菌包装，使用方便可吸收钉具有较强的机械强度，但不如金属坚强，国外学者报道有0.9%发生骨折再移位，因此术后早期需给予必要的外固定制动，适当延迟下地负重行走时间，X线检查示骨折线模糊，方可逐渐负重行走，以免发生内固定物折断，骨折再移位。
本研究对此两种主流治疗方式进行回顾性分析。结果显示，针对于内踝骨折，可吸收螺钉和空心螺纹钉技术均是有效的方法技术都是有效的治疗方法。手术时间、住院时间、功能恢复及术后并发症统计学意义。可吸收螺钉组避免了二次手术的痛苦与风险，因此，可吸收螺钉治疗内踝骨折值得临床推广。
参考文献：
[1] 侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京：人民军医出版社。2002：1255.
[2] 张铁良.踝关节骨折.中华骨科杂志，2004，24（1）：58—62.
[3] 王栋梁，周之德，姜其为.踝关节骨折的治疗与术后功能评估[J].骨与关节损伤杂志，1998，1 3（6）：323—325.
[4]郭振河，郑晓明，杨家辉，等.可吸收钉在骨折应用中的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2001：8（ 11）：38.
[5]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[J].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1097.
[6]姜保国，张殿英，付中国，等.踝关节骨折的治疗建议.中华创伤骨科杂志，201 1，13：51—54.】。
[7]Hu Y，Holklinger JO.Marra KG.Controlled release from coatedpolymer micropar ticles embedded in tissue-engi-neeredscaffolds[J].Drug Taget，2001，9（6）：431-438