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摘要:病患档案是医生对患者进行有效诊断的有力辅助,建立健全病患档案,对医院发展和疾病诊治,作用十分重要。
关键词:医院 病患档案管理
市民上医院看病,不用再重复检查,调出电子健康档案,以往的检查结果、病患历史、用药情况一目了然,检查费用大大降低,既节省了检查费用,医生出具治疗方案也更加有的放矢。病患档案管理重要性可见一斑。
一、医院建立病患档案的现状
病患档案是记录患者健康状况,在疾病发生、发展以及诊疗全部过程中形成的具有查考、利用价值的,并按照一定规格要求集中保管的各种诊疗材料。这些材料都由医生在诊治过程中产生,医院直接建立病患档案具备天生的优势。但是,实际情况却并非如此。
1、硬件欠缺目前,医院上规模、上等级,在设备投入、人才引进、楼房建设方面都投入了巨资,惟独对负责医疗档案的管理部门投入捉襟见肘。阴暗的库房、破旧的柜架、传统的手工作业,与现代化的医院建设形成鲜明的对比,在一定程度上挫伤了管理人员的工作积极性与能动性。
2、临床医师不配合住院患者医疗档案的归档问题一直是令管理部门头疼的问题,按规定,住院患者医疗档案应在患者出院3 d内归档,死亡患者应在7 d内归档,但由于管理部门权限有限,医疗档案不能按期归档是医院普遍存在的问题,临床医师重医疗、轻归档的意识一直难以扭转。
3、对不合格的医疗档案难以。拒收医疗档案管理是一门专业学科,是医疗工作中每一环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统收集、整理、编号、登记编制各种分类索引和有序的存贮过程,这个过程犹如一条“生产线”,而医疗档案管理部门的工作方式只对“成品”,承担的也只是“亡羊补牢”的角色,无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。
二、医院对病患档案的管理
1、为了便于管理,医疗业务管理档案由医院业务管理部门专人负责建档,专柜保管,凡需存档的资料及时归档保存,管理人员注意及时收集,保证资料的齐全完整。所收集的资料按年度、问题、业务工作的内容分别归类,以便装订归档。根据案卷的编号顺序建立目录索引,建立借阅登记制度,便于管理。部分内容可能与医院文书档案相交叉。为了保证医院业务管理档案内容的系统完整,可将医院文书档案归档的资料视为“副本”。医疗业务管理档案的建立为领导科学决策和管理提供可靠的信息和依据。决策是医院管理的基本职能,科学的决策必须以全面反映客观事物的信息资料为依据。
2、加强领导,提高思想认识。提高档案人员的业务素质是加强档案工作的根本所在,档案管理要求一专多能,专兼职档案员除了娴熟的专业知识,还必须掌握一定的计算机技术和捕获信息的能力,树立竞争意识,法制观念和职业道德观,以适应高水准的现代化档案管理要求。
3、编好档案目录,发挥业务档案资源信息共享的作用。根据档案管理办法,将检查目录分为总目录、子目录或分目录,编写顺序可按类别编写,也可以按年度编写或按内容编写等,不论采用哪种编写方式,目的是达到便于查阅,达到资料完善、科学、真实、准确的目的。根据档案资料的价值和保管期限,分为临时、长期、永久,等业务档案达到开放规模时,也可考虑市场化管理方式。对各种声影像资料,按照国家档案局《电子文件归档与管理规范》和《电子公文归档管理暂行办法》的规定,做好声影像资料的保真、保密和保存。
4、重视声像档案的保存。声影像档案是档案的组成部分,它是以声音、影像等手段反映了医院工作和历史的珍贵资料,是文字记录的补充,与文字资料一样是医院业务档案的组成部分,归档的声影像材料必须是原版、原件,材料图像必须清晰、声音清楚,并加必要的文字说明,照片材料必须影像相符,由底片、照片、文字说明三部分构成,文字说明部分应包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件发生或事物变化、产生的时间和拍摄时间,时间用阿拉伯数字表示,按摄物所在的具体地点、照片影像上主要人物、姓名、身份;对揭示照片影像主题是有一定作用的背景;照片的拍摄单位和拍摄人等六个方面的说明,要求文字说明简洁,语言通顺,一般不超过200字,编写说明以照片的自然能张为单元编写说明,如一组联系密切的照片应加总说明。录音带、录像带,必须说明当事人姓名、事由、录制时间、内容、录制人、盘数及带长、型号、编号及保管期限等内容。声像材料的说明必须用毛笔或碳素、蓝黑墨水钢笔书写,归档时间须按声像材料形成特点,由经办人及时整理归档。
5、开发利用档案信息资源是保管档案的目的,努力挖掘档案信息资源,为领导决策服务,为各部门服务,为社会各界和人民群众服务是档案部门的永恒主题。由于业务管理部门的人员对档案管理知识不熟悉,了解不多,医疗业务管理档案基本处于兼管或无人管的状态,加上业务管理部门的人员不能保持稳定使医疗业务管理档案处于一种兼而不管、放任自流的状态。要落实部门责任,做好档案资料的收集、整理和保管工作。业务管理部门对档案的管理要实行领导负责制,落实部门责任和档案管理人员的责任,按照收集、整理、归档的程序,按年度和类别,随时将归档立卷的资料进行收集和整理,由主管领导检查验收和审核,并按编号储存归档,确保档案的完整性。不少医院的业务档案中由各职能科室各自存放,这种格局或模式不适应医院业务的发展要求,必须纳入统一管理。设立专人负责,既维持了档案完整、系统,又利于档案的保密和安全,满足了医院发展的信息资源要求,同时在年终评优、职称晋升等方面具有重要参考价值。
小结:
建立病患档案,建立以医院为龙头的疾病管理网络,提供常规病例的康复计划,根据所掌握慢性病患档案,进行日常医疗问题、复查复诊问题提醒,体现医疗单位诊后关怀。
参考文献:
[1]王玲、王桂霞,谈医院档案的信息化管理.中国档案, 2005,11:32-33.
[2]李志勤,推进档案事业全面协调可持续发展.中国档案, 2005,9:29-31.
[3]陶学锋、李持中等,建设系统档案管理现状的调查.中国档案,2005,11:42-43.
关键词:医院 病患档案管理
市民上医院看病,不用再重复检查,调出电子健康档案,以往的检查结果、病患历史、用药情况一目了然,检查费用大大降低,既节省了检查费用,医生出具治疗方案也更加有的放矢。病患档案管理重要性可见一斑。
一、医院建立病患档案的现状
病患档案是记录患者健康状况,在疾病发生、发展以及诊疗全部过程中形成的具有查考、利用价值的,并按照一定规格要求集中保管的各种诊疗材料。这些材料都由医生在诊治过程中产生,医院直接建立病患档案具备天生的优势。但是,实际情况却并非如此。
1、硬件欠缺目前,医院上规模、上等级,在设备投入、人才引进、楼房建设方面都投入了巨资,惟独对负责医疗档案的管理部门投入捉襟见肘。阴暗的库房、破旧的柜架、传统的手工作业,与现代化的医院建设形成鲜明的对比,在一定程度上挫伤了管理人员的工作积极性与能动性。
2、临床医师不配合住院患者医疗档案的归档问题一直是令管理部门头疼的问题,按规定,住院患者医疗档案应在患者出院3 d内归档,死亡患者应在7 d内归档,但由于管理部门权限有限,医疗档案不能按期归档是医院普遍存在的问题,临床医师重医疗、轻归档的意识一直难以扭转。
3、对不合格的医疗档案难以。拒收医疗档案管理是一门专业学科,是医疗工作中每一环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统收集、整理、编号、登记编制各种分类索引和有序的存贮过程,这个过程犹如一条“生产线”,而医疗档案管理部门的工作方式只对“成品”,承担的也只是“亡羊补牢”的角色,无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。
二、医院对病患档案的管理
1、为了便于管理,医疗业务管理档案由医院业务管理部门专人负责建档,专柜保管,凡需存档的资料及时归档保存,管理人员注意及时收集,保证资料的齐全完整。所收集的资料按年度、问题、业务工作的内容分别归类,以便装订归档。根据案卷的编号顺序建立目录索引,建立借阅登记制度,便于管理。部分内容可能与医院文书档案相交叉。为了保证医院业务管理档案内容的系统完整,可将医院文书档案归档的资料视为“副本”。医疗业务管理档案的建立为领导科学决策和管理提供可靠的信息和依据。决策是医院管理的基本职能,科学的决策必须以全面反映客观事物的信息资料为依据。
2、加强领导,提高思想认识。提高档案人员的业务素质是加强档案工作的根本所在,档案管理要求一专多能,专兼职档案员除了娴熟的专业知识,还必须掌握一定的计算机技术和捕获信息的能力,树立竞争意识,法制观念和职业道德观,以适应高水准的现代化档案管理要求。
3、编好档案目录,发挥业务档案资源信息共享的作用。根据档案管理办法,将检查目录分为总目录、子目录或分目录,编写顺序可按类别编写,也可以按年度编写或按内容编写等,不论采用哪种编写方式,目的是达到便于查阅,达到资料完善、科学、真实、准确的目的。根据档案资料的价值和保管期限,分为临时、长期、永久,等业务档案达到开放规模时,也可考虑市场化管理方式。对各种声影像资料,按照国家档案局《电子文件归档与管理规范》和《电子公文归档管理暂行办法》的规定,做好声影像资料的保真、保密和保存。
4、重视声像档案的保存。声影像档案是档案的组成部分,它是以声音、影像等手段反映了医院工作和历史的珍贵资料,是文字记录的补充,与文字资料一样是医院业务档案的组成部分,归档的声影像材料必须是原版、原件,材料图像必须清晰、声音清楚,并加必要的文字说明,照片材料必须影像相符,由底片、照片、文字说明三部分构成,文字说明部分应包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件发生或事物变化、产生的时间和拍摄时间,时间用阿拉伯数字表示,按摄物所在的具体地点、照片影像上主要人物、姓名、身份;对揭示照片影像主题是有一定作用的背景;照片的拍摄单位和拍摄人等六个方面的说明,要求文字说明简洁,语言通顺,一般不超过200字,编写说明以照片的自然能张为单元编写说明,如一组联系密切的照片应加总说明。录音带、录像带,必须说明当事人姓名、事由、录制时间、内容、录制人、盘数及带长、型号、编号及保管期限等内容。声像材料的说明必须用毛笔或碳素、蓝黑墨水钢笔书写,归档时间须按声像材料形成特点,由经办人及时整理归档。
5、开发利用档案信息资源是保管档案的目的,努力挖掘档案信息资源,为领导决策服务,为各部门服务,为社会各界和人民群众服务是档案部门的永恒主题。由于业务管理部门的人员对档案管理知识不熟悉,了解不多,医疗业务管理档案基本处于兼管或无人管的状态,加上业务管理部门的人员不能保持稳定使医疗业务管理档案处于一种兼而不管、放任自流的状态。要落实部门责任,做好档案资料的收集、整理和保管工作。业务管理部门对档案的管理要实行领导负责制,落实部门责任和档案管理人员的责任,按照收集、整理、归档的程序,按年度和类别,随时将归档立卷的资料进行收集和整理,由主管领导检查验收和审核,并按编号储存归档,确保档案的完整性。不少医院的业务档案中由各职能科室各自存放,这种格局或模式不适应医院业务的发展要求,必须纳入统一管理。设立专人负责,既维持了档案完整、系统,又利于档案的保密和安全,满足了医院发展的信息资源要求,同时在年终评优、职称晋升等方面具有重要参考价值。
小结:
建立病患档案,建立以医院为龙头的疾病管理网络,提供常规病例的康复计划,根据所掌握慢性病患档案,进行日常医疗问题、复查复诊问题提醒,体现医疗单位诊后关怀。
参考文献:
[1]王玲、王桂霞,谈医院档案的信息化管理.中国档案, 2005,11:32-33.
[2]李志勤,推进档案事业全面协调可持续发展.中国档案, 2005,9:29-31.
[3]陶学锋、李持中等,建设系统档案管理现状的调查.中国档案,2005,11:42-43.