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【摘 要】目的：探讨肾综合征出血热肾损害的声像图特点，评价超声对该病的诊断价值肾综合征出血热肾损害的超声诊断。方法：回顾分析51例经临床证实的肾综合征出血热肾损害患者超声显像观察。结果：肾综合征出血热患者的肾脏为主要受损器官，超声图像的改变具有一定特异性，其改变特点为肾脏肿大，肾实质增厚，肾锥体高度增大类似肾囊肿，部分重型患者出现肾周暗带。结论：肾综合征出血热肾损害声像图表现具有一定的特征性，超声检查有助于诊断和鉴别诊断。
【关键词】超声检查；肾损害；肾综合征出血热
【中图分类号】R373 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0789-01
肾综合征出血热肾损害是导致肾功能衰竭的主要原因之一，北方的10～12月为该病的高发期，青壮年或与鼠类接触多的人群易感[1]。实验室检查是重要的诊断手段，关于其实验室检查的文献报道较多，但超声对该病研究较少。本文对经临床证实的51例肾综合征出血热患者超声检查资料进行回顾性分析，探讨其声像图特点及超声诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集我院2007年1月至2012年10月经临床证实的肾综合征出血热患者51例，其中男34例，女17例，年龄26～72岁，平均（46.6±13.5）岁。患者临床表现临床均表现为高热、腰痛、少尿。实验室检查： 肾综合征出血热抗体均为阳性，白细胞总数增高15～30×109 /L以上，早期以中性增高为主，血小板数降低， ，病程2日后尿中出现蛋白。
1.2 按病情轻重肾综合征出血热可分为四型：
1.2.1 轻型：①体温在38℃左右，中毒症状轻；②血压基本在正常范围；③除皮肤和（或）粘膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白在+～++，没有明显少尿期；
1.2.2 中型：①体温39～40℃、全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压低于12kPa（90mmHg），或脉压小于3.45kPa（26mmHg）者；③皮肤、粘膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达“+++”，有明显的少尿期；
1.2.3 重型：①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状者；②病程中收缩压低于9.3kPa（70mmHg），或脉压低于2.6kPa（20mmHg），并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾脏损害严重，少尿持续在5日以内，或尿闭2天以内者；
1.2.4 危重型：在重型基础上，出现以下任何严重症群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾脏损害极为严重，少尿期超过5天，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg%；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染；⑦其他严重合并症。（医学教育网搜集）主要有急性心力衰竭，支气管肺炎，成人呼吸窘迫综合征，肾脏破裂和其他继发感染等。
1.3 仪器与方法
应用GE730彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率为3.5MHz。检查时要求患者空腹8小时以上，对双侧肾脏进行多切面扫查。探测时间为发病3～5日。
2 结果
本组病例属于轻型11例占21.6%，中型占26例占51%，重型11例占21.6%占21.6%，危重型3例占5.8%。其中：
2.1 双肾肿大32例占62.75%，多是对称性，主要是前后径增加明显，肾前后径（H）/上下径（L）的比值作为判断肾肿大的指标。轻型2例（18.2%），中型17例（65.4%），重型10例（90.9%），危重型3例（100%）。
2.2 双肾皮质回声增强45例占88.2%，在未表现肾肿大的病例，此种病例可以单独存在。轻型4例（36.4%），中型25例（（96.2%），重型11例（100%），危重型3例（100%）。
2.3 锥体肿胀、增大25例占49%，肾内见数个大小及形态相似的卵圆形无回声区，围绕在集合系统周围，集合系统受压变窄，呈无回声区和“压迫征象”，肾周围无明显异常声像图改变。轻型1例（9%），中型10例（38.5%），重型9例（81.8%），危重型3例（100%）。
2.4 肾包膜下或肾脂肪囊内暗淡回声区10例占19.6%，表现为肾筋膜下特征性的液性暗区或暗带，或在肾上、下极出现新月状的肾外膜或肾脂肪囊间液性暗区。轻型0例，中型2例（7.7%），重型5例（45.5%），危重型2例（66.7%）。如图：
3 讨论
肾综合征出血热是由病毒引起的一种自然疫源性疾病。近年呈散发出现，发病率5%～10%左右，主要表现为全身广泛性的毛细血管病变，肾脏损害是本病的主要特征，此病来势凶猛，死亡原因主要是休克、心力衰竭、肺水肿、出血、尿毒症。以往临床上诊断此病主要依靠表现及实验室检查，对一些病史不详、临床症状不典型的患者诊断比较困难，随着超声诊断仪的普及应用，观察肾脏的改变成为早期诊断、早期治疗出血热的方法之一。
肾脏形态、结构、回声、血流信号等影像學特征在病理演变过程中所表现出的规律性变化，正是肾综合征出血热形成的免疫复合物靶器官上的综合反应。肾脏是血管结构极其丰富的器官，尤其是肾实质内肾小球和肾小管，每天的血流循环量都在30000～50000 ml，一旦肾血管发生病变，必然导致肾小球和肾小管水肿，间质中渗出液蓄积，肾体积急剧膨胀，径线增大[2]。超声表现为肾实质层厚度增加，回声减低、粗糙，肾盂均匀整体的明亮回声带变成了稀疏的、不规则分布的、树枝状结构，肾血管受压、变形，血流信号明显减少、流速减慢，而阻力指数却增高，肾脏外形呈球形增大[3]，呈“大白肾”样表现。肾髓质充血和点状出血，严重出血和水肿，导致肾小管狭窄阻塞，导致肾小管上皮细胞坏死，表现为髓质锥体回声减低，呈“指压痕”样表现。通过对肾脏长度L，厚度H，尤其是H/L值和肾集合系统/肾实质的比例测定，可估计病情的严重程度。当H/L>0.53，肾集合系统/肾实质比例降至1.0以下或肾声像图呈Ⅲ型改变时，提示病情严重或预后不良[4]。由于肾包膜与肾实质易分离，所以严重患者导致被包膜下积液，这也是诊断特征之一。
本组病例几种征象的发生率轻型与中型、重型之间有显著差异，而中型与重型之间无显著差异。通过对本组患者的观察表明，肾综合征出血热的肾脏具有特征性声像图改变，表现为：双肾肿大以长径为主，肾锥体肿大，肾皮质回声增粗、增强，集合系统变窄，肾周出现特征性的暗带，超声依据典型的声像图表现，结合流行病学资料和症状可以对肾综合征出血热做出较准确诊断。综上认为，彩色超声探查肾脏对肾综合征出血热的诊断、病情的判定、疗效的监测、预测疾病的转归及预后均可提供可靠的客观指标。彩色超声具有简便易行、无痛苦等优点，可作为肾综合征出血热重要的诊断手段。
参考文献：
[1] 王季午.中国医学百科全书传染病学.上海：上海科学技术出版社，1992，34-38.
[2] 齐占豪，魏礼栋.寒区传染病发病特征的探讨.沈阳部队医药，1998，33.
[3] 周永昌，郭万学.超声医学.北京：科学技术文献出版社，2002，993-1048.
[4] 余松远，谢汉波.彩色多普勒超声对流行性出血热肾改变检测的意义.中华超声影像学杂志 ，2004，13（9）：715-716.
【关键词】超声检查；肾损害；肾综合征出血热
【中图分类号】R373 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0789-01
肾综合征出血热肾损害是导致肾功能衰竭的主要原因之一，北方的10～12月为该病的高发期，青壮年或与鼠类接触多的人群易感[1]。实验室检查是重要的诊断手段，关于其实验室检查的文献报道较多，但超声对该病研究较少。本文对经临床证实的51例肾综合征出血热患者超声检查资料进行回顾性分析，探讨其声像图特点及超声诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集我院2007年1月至2012年10月经临床证实的肾综合征出血热患者51例，其中男34例，女17例，年龄26～72岁，平均（46.6±13.5）岁。患者临床表现临床均表现为高热、腰痛、少尿。实验室检查： 肾综合征出血热抗体均为阳性，白细胞总数增高15～30×109 /L以上，早期以中性增高为主，血小板数降低， ，病程2日后尿中出现蛋白。
1.2 按病情轻重肾综合征出血热可分为四型：
1.2.1 轻型：①体温在38℃左右，中毒症状轻；②血压基本在正常范围；③除皮肤和（或）粘膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白在+～++，没有明显少尿期；
1.2.2 中型：①体温39～40℃、全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压低于12kPa（90mmHg），或脉压小于3.45kPa（26mmHg）者；③皮肤、粘膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达“+++”，有明显的少尿期；
1.2.3 重型：①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状者；②病程中收缩压低于9.3kPa（70mmHg），或脉压低于2.6kPa（20mmHg），并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾脏损害严重，少尿持续在5日以内，或尿闭2天以内者；
1.2.4 危重型：在重型基础上，出现以下任何严重症群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾脏损害极为严重，少尿期超过5天，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg%；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染；⑦其他严重合并症。（医学教育网搜集）主要有急性心力衰竭，支气管肺炎，成人呼吸窘迫综合征，肾脏破裂和其他继发感染等。
1.3 仪器与方法
应用GE730彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率为3.5MHz。检查时要求患者空腹8小时以上，对双侧肾脏进行多切面扫查。探测时间为发病3～5日。
2 结果
本组病例属于轻型11例占21.6%，中型占26例占51%，重型11例占21.6%占21.6%，危重型3例占5.8%。其中：
2.1 双肾肿大32例占62.75%，多是对称性，主要是前后径增加明显，肾前后径（H）/上下径（L）的比值作为判断肾肿大的指标。轻型2例（18.2%），中型17例（65.4%），重型10例（90.9%），危重型3例（100%）。
2.2 双肾皮质回声增强45例占88.2%，在未表现肾肿大的病例，此种病例可以单独存在。轻型4例（36.4%），中型25例（（96.2%），重型11例（100%），危重型3例（100%）。
2.3 锥体肿胀、增大25例占49%，肾内见数个大小及形态相似的卵圆形无回声区，围绕在集合系统周围，集合系统受压变窄，呈无回声区和“压迫征象”，肾周围无明显异常声像图改变。轻型1例（9%），中型10例（38.5%），重型9例（81.8%），危重型3例（100%）。
2.4 肾包膜下或肾脂肪囊内暗淡回声区10例占19.6%，表现为肾筋膜下特征性的液性暗区或暗带，或在肾上、下极出现新月状的肾外膜或肾脂肪囊间液性暗区。轻型0例，中型2例（7.7%），重型5例（45.5%），危重型2例（66.7%）。如图：
3 讨论
肾综合征出血热是由病毒引起的一种自然疫源性疾病。近年呈散发出现，发病率5%～10%左右，主要表现为全身广泛性的毛细血管病变，肾脏损害是本病的主要特征，此病来势凶猛，死亡原因主要是休克、心力衰竭、肺水肿、出血、尿毒症。以往临床上诊断此病主要依靠表现及实验室检查，对一些病史不详、临床症状不典型的患者诊断比较困难，随着超声诊断仪的普及应用，观察肾脏的改变成为早期诊断、早期治疗出血热的方法之一。
肾脏形态、结构、回声、血流信号等影像學特征在病理演变过程中所表现出的规律性变化，正是肾综合征出血热形成的免疫复合物靶器官上的综合反应。肾脏是血管结构极其丰富的器官，尤其是肾实质内肾小球和肾小管，每天的血流循环量都在30000～50000 ml，一旦肾血管发生病变，必然导致肾小球和肾小管水肿，间质中渗出液蓄积，肾体积急剧膨胀，径线增大[2]。超声表现为肾实质层厚度增加，回声减低、粗糙，肾盂均匀整体的明亮回声带变成了稀疏的、不规则分布的、树枝状结构，肾血管受压、变形，血流信号明显减少、流速减慢，而阻力指数却增高，肾脏外形呈球形增大[3]，呈“大白肾”样表现。肾髓质充血和点状出血，严重出血和水肿，导致肾小管狭窄阻塞，导致肾小管上皮细胞坏死，表现为髓质锥体回声减低，呈“指压痕”样表现。通过对肾脏长度L，厚度H，尤其是H/L值和肾集合系统/肾实质的比例测定，可估计病情的严重程度。当H/L>0.53，肾集合系统/肾实质比例降至1.0以下或肾声像图呈Ⅲ型改变时，提示病情严重或预后不良[4]。由于肾包膜与肾实质易分离，所以严重患者导致被包膜下积液，这也是诊断特征之一。
本组病例几种征象的发生率轻型与中型、重型之间有显著差异，而中型与重型之间无显著差异。通过对本组患者的观察表明，肾综合征出血热的肾脏具有特征性声像图改变，表现为：双肾肿大以长径为主，肾锥体肿大，肾皮质回声增粗、增强，集合系统变窄，肾周出现特征性的暗带，超声依据典型的声像图表现，结合流行病学资料和症状可以对肾综合征出血热做出较准确诊断。综上认为，彩色超声探查肾脏对肾综合征出血热的诊断、病情的判定、疗效的监测、预测疾病的转归及预后均可提供可靠的客观指标。彩色超声具有简便易行、无痛苦等优点，可作为肾综合征出血热重要的诊断手段。
参考文献：
[1] 王季午.中国医学百科全书传染病学.上海：上海科学技术出版社，1992，34-38.
[2] 齐占豪，魏礼栋.寒区传染病发病特征的探讨.沈阳部队医药，1998，33.
[3] 周永昌，郭万学.超声医学.北京：科学技术文献出版社，2002，993-1048.
[4] 余松远，谢汉波.彩色多普勒超声对流行性出血热肾改变检测的意义.中华超声影像学杂志 ，2004，13（9）：715-716.