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摘 要目的：探讨腹腔镜胆囊切除联合手术的临床应用价值。方法：回顾性分析25例腹腔镜胆囊切除(LC) 联合手术的临床资料，其中LC联合阑尾切除术15例, 联合肝囊肿开窗术3例, 联合腹股沟疝修补术7例。结果：25例手术均获得成功,无一例中转开腹，2例术后出现胆漏，均经非手术疗法治愈。结论：腹腔镜胆囊切除联合手术安全、有效、经济,能充分体现微创外科的优越性,值得推广。
关键词胆囊切除术；腹腔镜；手术；联合
Abstract Objective：To study the practical clinical value of laparo- scopic cholecystectomy (LC) combined with other laparoscopic surgery. Methods：25 cases of LC combined with other laparoscopic surgery were reviewed retrospectively.LC was combined with appendectomy in 15 cases, with fenestration of hepatic cyst in 3 cases , with herniorraphy in 7 cases.Results：Laparoscopic operations were succe- ssful in 25 cases,and no cases were converted to laparotomy . Postopera- tive bile fistula occurred in 2 cases ,all healed with conservative therapy.Conclusions：Laparoscopic cholecystectomy combined with other laparoscopicsurgery can adequately present the advantages of microsurgery by safe , effective and economical management of various abdominal diseases ,and is worthy of wideusage.
Key wordscholecystectomy；laparoscopy；Operation；combined
腹腔镜联合手术系指在一次腹腔镜手术中同时实施处理两种或两种以上腹部疾病的手术[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)在我国开展已经十余年,积累了大量成功的经验。与此同时腹腔镜的其它手术技术也日趋成熟。我院自2006年以来开展腹腔镜胆囊切除联合手术25例, 现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组男11例, 女14例，年龄19～65岁(平均40.5岁)。胆囊病变中20例为胆囊结石伴胆囊炎,5例为胆囊息肉。腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术15例,联合肝囊肿开窗术3 例,联合腹股沟斜疝修补术7例。
1.2 手术方法
手术均选择气管插管全身麻醉,CO2气腹下进行。首先在脐部穿刺置入腹腔镜探查腹腔,再根据病变部位安排操作孔。本组手术LC为3孔,联合手术除LC +肝囊肿开窗引流术为3孔,其它手术都在相应手术部位增加1孔。
1.2.1LC联合阑尾切除
完成LC后,改为头低脚高体位，将腹腔镜移至剑突下戳孔，脐部戳孔作为主操作孔。找到阑尾后用阑尾抓钳提取阑尾,充分显露阑尾系膜，用钛夹夹住阑尾动脉后电凝切断。游离阑尾至根部,离阑尾根部约0.5cm 处上双重钛夹后切断阑尾, 残端电灼处理, 不需包埋。
1.2.2LC联合肝囊肿开窗引流
完成LC 后,充分暴露肝囊肿部位，囊肿顶部电凝一小孔, 若流出的囊液为清亮液体, 证实囊肿与胆管不相通后, 将囊壁顶部沿其肝脏边缘顺次电凝切除顶部之囊壁, 吸尽囊液后电凝棒烧灼囊内壁, 破坏其内皮细胞，常规放置腹腔引流管。
1.2.3LC联合腹外疝修补
均为在腹腔镜进行腹腔探查时发现腹股沟I期疝,其中左侧2例,右侧3例,当即用两个钛夹夹闭内环,改头高脚低
体位，然后常规实施腹腔镜胆囊切除术。
2结果
25例腹腔镜胆囊联合手术均获得成功,无一例中转开腹。2例术后出现胆漏，均经非手术疗法治愈。大部分患者于手术后当天即可下床,术后第1d即可开始进流质饮食，均于术后2d 内肛门排气，最短8h，最长42h。术后平均住院日为5.6d。
3讨论
传统开腹手术在处理主要疾病时也可以同时处理邻近器官疾病，如直肠切除或子宫、附件手术时附加阑尾切除，胃手术时同时切除患有结石的胆囊等。但当两种病灶相距较远时因受切口限制而难以联合手术。腹腔镜手术则恰恰克服了切口方面的这种局限性，由于腹腔镜手术系通过腹壁小戳口完成，创伤轻，即使为联合切除相距较远的病灶而增加几个戳口，也不会明显增加患者的腹壁创伤，而且灵活机动, 可以远距离操作，为腹部联合手术提供了良好的前提条件[2]。
LC是目前开展最多、开展范围最广的腹腔镜手术，目前国内许多基层医院均在广泛开展。目前开展的腹腔镜胆囊切除联合手术主要有LC+阑尾切除、LC+肝肾囊肿开窗、LC+胆总管切开取石、LC+腹股沟疝修补等[3]。作者结合有关文献[4]，通过开展腹腔镜胆囊联合手术的实践，体会到其突出的优越性：①改变了传统外科的手术入路，不增加或仅增加1～2个穿刺孔即可处理多种疾病, 既体现了腹腔镜手术灵活机动的优势，又减少了病人的创伤,减轻了病人的痛苦。②一次麻醉，完成两种或两种以上手术，避免了再次麻醉的风险，同时能明显减少开腹手术或多次腹腔镜手术所带来的肠粘连，充分体现了微创外科的优势。③不延长术后恢复时间及住院天数，疗效显著, 较分次手术具有明显的优势。④减少重复支出，经济效益显著。腹腔镜联合手术可节约重复支出的仪器费、麻醉费、住院床位费及药品消耗费，降低社会和患者的经济投入。其潜在的社会和经济效益是显而易见的。当然，腹腔镜联合手术应遵循外科手术的基本准则, 保证疾病能够得到安全有效的处理。首先，联合手术的各病变要各自有手术指征。如有症状的胆囊结石患者同时患有诊断明确的阑尾炎,或有长期不明原因的右下腹疼痛在与妇科疾病等鉴别诊断后即有腹腔镜联合切除胆囊、阑尾的指征，不应为联合而无原则地扩大联合手术的适应证范围。其次，手术种类间不矛盾。联合实施的各种手术一般应为同类手术,或安排手术类别相近的手术,尽量避免清洁手术同污染手术联合进行。再次，要正确安排手术顺序。按照先清洁手术，后为可能污染手术，最后为污染手术的顺序进行，如先行疝修补术再行胆囊切除术。最后，术者须熟练掌握各联合疾病的腹腔镜手术操作，联合手术时如有困难应适时中转手术，不能为追求联合手术的成功率而造成难以处理的并发症。
总之，只要严格掌握腹腔镜联合手术的应用指征,遵循外科手术的基本原则,
腹腔镜胆囊切除联合手术能够安全、有效、经济地处理多种腹部疾病，使患者能够充分享受到微创外科手术的优越性, 值得进一步开展和推广。
参考文献
[1] 李振亚、霍磊、魏亚元,等.腹腔镜下多脏器联合手术的临床应用[J].中国内镜杂志,2003,9(10):22-25.
[2] 王秋生、邓绍庆、李恩宽,等.腹腔镜联合手术[J].中华外科杂志,1997,35(2):84-88.
[3] 陈训如、田伏洲、黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000.275-289.
[4] Wadhwa A,Chowbey PK,Sharwa A,et al.Combined procedures in laparo- scopic surgery[J].Surg Laparosc Eudosc PercutanTech,2003,13(6):382-386.
关键词胆囊切除术；腹腔镜；手术；联合
Abstract Objective：To study the practical clinical value of laparo- scopic cholecystectomy (LC) combined with other laparoscopic surgery. Methods：25 cases of LC combined with other laparoscopic surgery were reviewed retrospectively.LC was combined with appendectomy in 15 cases, with fenestration of hepatic cyst in 3 cases , with herniorraphy in 7 cases.Results：Laparoscopic operations were succe- ssful in 25 cases,and no cases were converted to laparotomy . Postopera- tive bile fistula occurred in 2 cases ,all healed with conservative therapy.Conclusions：Laparoscopic cholecystectomy combined with other laparoscopicsurgery can adequately present the advantages of microsurgery by safe , effective and economical management of various abdominal diseases ,and is worthy of wideusage.
Key wordscholecystectomy；laparoscopy；Operation；combined
腹腔镜联合手术系指在一次腹腔镜手术中同时实施处理两种或两种以上腹部疾病的手术[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)在我国开展已经十余年,积累了大量成功的经验。与此同时腹腔镜的其它手术技术也日趋成熟。我院自2006年以来开展腹腔镜胆囊切除联合手术25例, 现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组男11例, 女14例，年龄19～65岁(平均40.5岁)。胆囊病变中20例为胆囊结石伴胆囊炎,5例为胆囊息肉。腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术15例,联合肝囊肿开窗术3 例,联合腹股沟斜疝修补术7例。
1.2 手术方法
手术均选择气管插管全身麻醉,CO2气腹下进行。首先在脐部穿刺置入腹腔镜探查腹腔,再根据病变部位安排操作孔。本组手术LC为3孔,联合手术除LC +肝囊肿开窗引流术为3孔,其它手术都在相应手术部位增加1孔。
1.2.1LC联合阑尾切除
完成LC后,改为头低脚高体位，将腹腔镜移至剑突下戳孔，脐部戳孔作为主操作孔。找到阑尾后用阑尾抓钳提取阑尾,充分显露阑尾系膜，用钛夹夹住阑尾动脉后电凝切断。游离阑尾至根部,离阑尾根部约0.5cm 处上双重钛夹后切断阑尾, 残端电灼处理, 不需包埋。
1.2.2LC联合肝囊肿开窗引流
完成LC 后,充分暴露肝囊肿部位，囊肿顶部电凝一小孔, 若流出的囊液为清亮液体, 证实囊肿与胆管不相通后, 将囊壁顶部沿其肝脏边缘顺次电凝切除顶部之囊壁, 吸尽囊液后电凝棒烧灼囊内壁, 破坏其内皮细胞，常规放置腹腔引流管。
1.2.3LC联合腹外疝修补
均为在腹腔镜进行腹腔探查时发现腹股沟I期疝,其中左侧2例,右侧3例,当即用两个钛夹夹闭内环,改头高脚低
体位，然后常规实施腹腔镜胆囊切除术。
2结果
25例腹腔镜胆囊联合手术均获得成功,无一例中转开腹。2例术后出现胆漏，均经非手术疗法治愈。大部分患者于手术后当天即可下床,术后第1d即可开始进流质饮食，均于术后2d 内肛门排气，最短8h，最长42h。术后平均住院日为5.6d。
3讨论
传统开腹手术在处理主要疾病时也可以同时处理邻近器官疾病，如直肠切除或子宫、附件手术时附加阑尾切除，胃手术时同时切除患有结石的胆囊等。但当两种病灶相距较远时因受切口限制而难以联合手术。腹腔镜手术则恰恰克服了切口方面的这种局限性，由于腹腔镜手术系通过腹壁小戳口完成，创伤轻，即使为联合切除相距较远的病灶而增加几个戳口，也不会明显增加患者的腹壁创伤，而且灵活机动, 可以远距离操作，为腹部联合手术提供了良好的前提条件[2]。
LC是目前开展最多、开展范围最广的腹腔镜手术，目前国内许多基层医院均在广泛开展。目前开展的腹腔镜胆囊切除联合手术主要有LC+阑尾切除、LC+肝肾囊肿开窗、LC+胆总管切开取石、LC+腹股沟疝修补等[3]。作者结合有关文献[4]，通过开展腹腔镜胆囊联合手术的实践，体会到其突出的优越性：①改变了传统外科的手术入路，不增加或仅增加1～2个穿刺孔即可处理多种疾病, 既体现了腹腔镜手术灵活机动的优势，又减少了病人的创伤,减轻了病人的痛苦。②一次麻醉，完成两种或两种以上手术，避免了再次麻醉的风险，同时能明显减少开腹手术或多次腹腔镜手术所带来的肠粘连，充分体现了微创外科的优势。③不延长术后恢复时间及住院天数，疗效显著, 较分次手术具有明显的优势。④减少重复支出，经济效益显著。腹腔镜联合手术可节约重复支出的仪器费、麻醉费、住院床位费及药品消耗费，降低社会和患者的经济投入。其潜在的社会和经济效益是显而易见的。当然，腹腔镜联合手术应遵循外科手术的基本准则, 保证疾病能够得到安全有效的处理。首先，联合手术的各病变要各自有手术指征。如有症状的胆囊结石患者同时患有诊断明确的阑尾炎,或有长期不明原因的右下腹疼痛在与妇科疾病等鉴别诊断后即有腹腔镜联合切除胆囊、阑尾的指征，不应为联合而无原则地扩大联合手术的适应证范围。其次，手术种类间不矛盾。联合实施的各种手术一般应为同类手术,或安排手术类别相近的手术,尽量避免清洁手术同污染手术联合进行。再次，要正确安排手术顺序。按照先清洁手术，后为可能污染手术，最后为污染手术的顺序进行，如先行疝修补术再行胆囊切除术。最后，术者须熟练掌握各联合疾病的腹腔镜手术操作，联合手术时如有困难应适时中转手术，不能为追求联合手术的成功率而造成难以处理的并发症。
总之，只要严格掌握腹腔镜联合手术的应用指征,遵循外科手术的基本原则,
腹腔镜胆囊切除联合手术能够安全、有效、经济地处理多种腹部疾病，使患者能够充分享受到微创外科手术的优越性, 值得进一步开展和推广。
参考文献
[1] 李振亚、霍磊、魏亚元,等.腹腔镜下多脏器联合手术的临床应用[J].中国内镜杂志,2003,9(10):22-25.
[2] 王秋生、邓绍庆、李恩宽,等.腹腔镜联合手术[J].中华外科杂志,1997,35(2):84-88.
[3] 陈训如、田伏洲、黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000.275-289.
[4] Wadhwa A,Chowbey PK,Sharwa A,et al.Combined procedures in laparo- scopic surgery[J].Surg Laparosc Eudosc PercutanTech,2003,13(6):382-386.