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【摘要】目的通过分析心脏病术后胸骨哆开的原因，达到早预防，早诊断，早处理。方法回顾分析2000年7月至2012年12月我院心脏病术后并发胸骨哆开病人的临床诊断及治疗过程，分析其原因。结果14例胸骨哆开病例明确诊断后，即行手术治疗，术中采取预防胸骨切割的方法固定胸骨，放置胸骨后冲洗及引流管，术后胸带加压包扎，加强抗炎，营养及伴发病治疗，痊愈出院。1例保守胸带外固定，同时加压包扎治疗痊愈。1例因发生纵膈感染死亡。结论重视胸骨哆开的高危因素、术中胸骨保护和缝合技术及术后护理，可减少其发生率，对术后胸骨哆开病例早发现、早诊断及时重新固定提供可循依据，减少胸骨哆开的发生及病死率。
【关键词】心脏病术后；胸骨哆开
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.080文章编号：1004-7484（2014）-04-1880-01心脏病患者内直视手术时多采用胸部正中切口，胸骨哆开是其术后伤口的严重并发症之一，据文献报导其发病率为0.2%-10%，死亡率为0.5-20%。回顾我院2000年7月——2012年12月发生胸骨哆开病人的临床资料，归纳总结胸骨哆开发生的原因，临床诊断及处理如下。1资料与方法
1.1临床资料本组16例胸骨哆开患者中，男11例，女5例，年龄55-80岁，平均61.5岁。其中双瓣置换5例，心脏停跳下冠状动脉旁路移植术4例，心脏非停跳下冠状动脉旁路移植术7例，冠脉旁路移植支数4-6支，均取左侧桡动脉及大隐静脉为移植材料。合并高血压12例，糖尿病者13例，有吸烟史合并慢性阻塞性肺病者5例，营养差者2例，肥胖者7例。
1.2治疗方法
1.2.1保守治疗保守治疗：适合固定胸骨的钢丝松动、胸骨未完全切割骨折的患者，确诊后在局麻下行清创术。敞开创面，清除切口缝线及坏死组织，拧紧切割胸骨的钢丝，填充纱布充分引流，清除物送细菌培养与药敏。创面每天换药保持创面干燥，同时胸部加压包扎固定胸廓，待切口渗出液明显减少、清洁、肉芽生长良好、一般情况改善后，在局麻下用2/0prolene线二期全层减张缝合。
1.2.2手术治疗手术治疗：适合于胸骨完全切割骨折或胸骨劈开时偏离中线过多所致的胸骨哆开患者，一经确诊，即行手术治疗。均在气管内插管静脉复合全身麻醉下施术，沿原切口开胸，拆除皮下缝线及原固定钢丝，行胸骨后部分游离，以利撑开胸骨和行钢丝固定，清除游离松动的纤维组织、积液和坏死组织，用刮匙搔刮胸骨间的死骨及髓腔的骨蜡，咬骨钳咬除不健康胸骨缘，对已粘连处不予过度分离清除，以避免过度清除导致心脏、桥血管损伤等，清除创面皮下表浅的不新鲜组织，并修整皮缘等，清除物送细菌培养与药敏。用1%的碘伏冲洗并用碘伏纱布浸泡清创区，再用生理盐水、甲硝唑反复冲洗，然后在胸骨上窩旁戳孔放置1根静脉输液管为冲洗入管（剪有侧空）于胸骨后，接滴入液，在剑突处放置胸骨后多孔硅胶引流管接引负压引流瓶。采用预防胸骨切割的固定方法固定胸骨，皮肤、皮下组织采用2/0prolene线全层间断缝合或褥式减张缝合，胸带加压包扎固定。由于胸骨劈开时偏离中线过多所致的胸骨哆开患者，即使再次重新固定仍然会面临再次哆开的风险。根据术中胸骨切割骨折及骨质疏松情况，采用不同的钢丝固定方式。
胸骨再固定方法：有骨质疏松或胸骨多处横断骨折的患者，先两侧胸骨旁纵向跨肋间编织胸骨，再横向捆扎闭合胸骨，胸骨切割横断骨折处“8”字缝合固定；无骨质疏松患者，重新横向捆扎闭合胸骨，胸骨切割骨折处“8”字缝合固定。重视胸骨柄和胸骨下端的固定。胸骨柄处带针钢丝缝合固定或7号注射器针头打孔穿引钢丝固定。
1.2.3术后治疗无感染者，加强强心、利尿、抗炎、化痰、止咳、加强营养等支持治疗，积极治疗并发病，如控制血糖、血压、肺部疾患等。每天生理盐水2000ml从胸骨上窝所置静脉输液管为冲洗入管持续滴入冲洗；有感染者，在无感染者治疗的基础上，根据血培养或清除物培养结果选用敏感抗生素抗炎，在2000ml生理盐水中加入敏感抗生素或2%碘伏10-20ml持续滴入冲洗。注意保持引流管通畅，出入液量、性状变化，每日换药，观察伤口皮肤愈合情况。引流管一般保留7-10天，待引流液清澈，无坏死絮状物，且伤口无红肿及渗出，体温及血象接近正常，可停止冲洗，观察2-3天，体温无反复，引流液量少于60ml，复查心脏超声，排除心包腔积液后，即可拔除冲洗管及引流管，切口缝线于2周后间断分次拆除。2结果
14例胸骨哆开病例明确诊断后，行手术治疗，术中采取预防胸骨切割的固定方法，放置胸骨后冲洗及引流管，术后胸带加压包扎，加强抗炎，营养及伴发病治疗，痊愈出院。1例因钢丝松动部分切割胸骨，在局麻下行清创术，再次拧紧钢丝，胸带外固定，同时加压包扎治疗痊愈。1例术后一月因纵膈感染而再次入院治疗时发现胸骨哆开，因感染未能控制而死亡。3讨论
胸部正中切口纵劈胸骨是心血管病人手术最常采用的手术路径，具有开胸快、显露好的优点，但胸骨哆开是此类切口的严重并发症之一，一旦出现直接影响病人的呼吸和循环功能稳定，严重影响病人的预后，根据我院患者诊治体会，对胸骨哆开可能原因、临床表现及预防等方面进行讨论。
通过临床观察发现，胸骨哆开多发生于术后4天-1月。下列因素与术后胸骨哆开有关：①术前因素：高龄、骨质疏松、营养状态、合并糖尿病、吸烟、肺部疾患及肺功能锻炼情况等。老年人因其生理功能的衰退，不同的脏器、组织各有其表现，开胸发现老年患者其胸骨多有骨质疏松改变，其承受外力的能力降低，术后容易被钢丝切割，尤其是男性，吸烟者较多，吸烟可刺激呼吸道，引起支气管炎，使呼吸道分泌物增加，导致术后痰多黏稠，且不易咳出，加之患者合并肺部疾患或未行咳嗽锻炼，咳嗽不得力，不能有效排痰，反复咳嗽加重钢丝对胸骨的切割。营养不良患者本身抵抗力差，加上手术创伤的打击、麻醉等原因，术后多数患者食欲不振，进食量少或质量欠佳，均影响胸骨愈合。糖尿病患者由于微循环和代谢障碍，导致糖尿病人的伤口比普通人难愈合。特别是糖尿病人手术前后血糖未调整至正常的患者，伤口更易出现愈合不良。②术中原因：劈胸骨时偏向一侧、骨髓腔过多使用骨蜡或骨膜电灼止血、胸骨撑开器过度撑开损伤胸骨、手术时间过长且未行创面保护，乳内动脉移植或乳内动脉损伤被结扎、胸骨固定不当或钢丝断裂等人为因素。③术后原因：机械通气时间较长、剧烈咳嗽、不当体位、伤口疼痛、心功能不全、过早不适当活动、感染等。术后长时间呼吸机辅助呼吸，不仅影响患者正常进食导致患者营养不良，机体抵抗力下降，易导致机体感染，而且正压呼吸使胸骨切口处张力增大均影响胸骨合。术后2周内是胸骨愈合的关键时期，多取平卧体位，避免过早侧卧体位，导致胸骨裂开、移位。分析咳嗽的原因，对症处理，咳嗽排痰时医护人员或家属协助排痰，同时限制胸骨的活动至最低限度，避免胸骨切割等。
胸骨哆开的临床表现：①心包纵膈引流管将拔或拔出后出现引流液或渗出液增多；②病人呼吸费力与气急加剧；③原已愈合的皮肤切口有波动感。④闻及骨擦音或触及骨擦感或胸骨旁触痛；胸部CT检查行胸骨成型可明确胸骨切割情况继而明确诊断。
我院治疗胸骨哆开患者的临床体会是重在预防。术前重视患者肺功能锻炼，如戒烟一周以上，有效地咳嗽锻炼，改善患者营养状况，增强抵抗力。积极治疗伴发病如糖尿病患者，控制好术前术后血糖。术中尽可能地减少手术时间，尽可能的避免人为因素如胸骨劈偏等。因此术前术中甄别相关高危因素，手术结束行胸骨固定时应采取必要的合理的缝合技术，对预防胸骨切割，减少胸骨哆开的发生至关重要。而一旦出现胸骨哆开，及早发现及时正确的处理，是治疗胸骨哆开的关键。参考文献
[1]张德奎，徐长宪，王学东.心内直视手术后胸骨裂开的处理[J].山东医药，1994，34（1）：27.
[2]张文斌，阎兴治，向道康，张大国，刘秀伦.川岛氏引流治疗心脏手术后胸骨正中切口感染26例疗效观察[J].贵州医药，2008，32（5）：443-444.
[3]胡敏，潘铁成，魏翔.胸骨哆开的早期诊断和治疗[J].临床外科杂志，2009，17（8）：544-545.
[4]殷胜利，张希，孙培吾，王治平，姚尖平.体外循环术后12例胸骨裂开的诊断与处理[J].中山医科大学学报（Acad J SUMS），2001，22（4）：295-297.
[5]赵子牛，程兆云，王圣，赵健，张志东，乔刚，权晓强.冠状动脉搭桥术后胸骨哆开的原因分析与诊治[J].武汉大学学报（医学版），2012，33（6）：909-911.
【关键词】心脏病术后；胸骨哆开
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.080文章编号：1004-7484（2014）-04-1880-01心脏病患者内直视手术时多采用胸部正中切口，胸骨哆开是其术后伤口的严重并发症之一，据文献报导其发病率为0.2%-10%，死亡率为0.5-20%。回顾我院2000年7月——2012年12月发生胸骨哆开病人的临床资料，归纳总结胸骨哆开发生的原因，临床诊断及处理如下。1资料与方法
1.1临床资料本组16例胸骨哆开患者中，男11例，女5例，年龄55-80岁，平均61.5岁。其中双瓣置换5例，心脏停跳下冠状动脉旁路移植术4例，心脏非停跳下冠状动脉旁路移植术7例，冠脉旁路移植支数4-6支，均取左侧桡动脉及大隐静脉为移植材料。合并高血压12例，糖尿病者13例，有吸烟史合并慢性阻塞性肺病者5例，营养差者2例，肥胖者7例。
1.2治疗方法
1.2.1保守治疗保守治疗：适合固定胸骨的钢丝松动、胸骨未完全切割骨折的患者，确诊后在局麻下行清创术。敞开创面，清除切口缝线及坏死组织，拧紧切割胸骨的钢丝，填充纱布充分引流，清除物送细菌培养与药敏。创面每天换药保持创面干燥，同时胸部加压包扎固定胸廓，待切口渗出液明显减少、清洁、肉芽生长良好、一般情况改善后，在局麻下用2/0prolene线二期全层减张缝合。
1.2.2手术治疗手术治疗：适合于胸骨完全切割骨折或胸骨劈开时偏离中线过多所致的胸骨哆开患者，一经确诊，即行手术治疗。均在气管内插管静脉复合全身麻醉下施术，沿原切口开胸，拆除皮下缝线及原固定钢丝，行胸骨后部分游离，以利撑开胸骨和行钢丝固定，清除游离松动的纤维组织、积液和坏死组织，用刮匙搔刮胸骨间的死骨及髓腔的骨蜡，咬骨钳咬除不健康胸骨缘，对已粘连处不予过度分离清除，以避免过度清除导致心脏、桥血管损伤等，清除创面皮下表浅的不新鲜组织，并修整皮缘等，清除物送细菌培养与药敏。用1%的碘伏冲洗并用碘伏纱布浸泡清创区，再用生理盐水、甲硝唑反复冲洗，然后在胸骨上窩旁戳孔放置1根静脉输液管为冲洗入管（剪有侧空）于胸骨后，接滴入液，在剑突处放置胸骨后多孔硅胶引流管接引负压引流瓶。采用预防胸骨切割的固定方法固定胸骨，皮肤、皮下组织采用2/0prolene线全层间断缝合或褥式减张缝合，胸带加压包扎固定。由于胸骨劈开时偏离中线过多所致的胸骨哆开患者，即使再次重新固定仍然会面临再次哆开的风险。根据术中胸骨切割骨折及骨质疏松情况，采用不同的钢丝固定方式。
胸骨再固定方法：有骨质疏松或胸骨多处横断骨折的患者，先两侧胸骨旁纵向跨肋间编织胸骨，再横向捆扎闭合胸骨，胸骨切割横断骨折处“8”字缝合固定；无骨质疏松患者，重新横向捆扎闭合胸骨，胸骨切割骨折处“8”字缝合固定。重视胸骨柄和胸骨下端的固定。胸骨柄处带针钢丝缝合固定或7号注射器针头打孔穿引钢丝固定。
1.2.3术后治疗无感染者，加强强心、利尿、抗炎、化痰、止咳、加强营养等支持治疗，积极治疗并发病，如控制血糖、血压、肺部疾患等。每天生理盐水2000ml从胸骨上窝所置静脉输液管为冲洗入管持续滴入冲洗；有感染者，在无感染者治疗的基础上，根据血培养或清除物培养结果选用敏感抗生素抗炎，在2000ml生理盐水中加入敏感抗生素或2%碘伏10-20ml持续滴入冲洗。注意保持引流管通畅，出入液量、性状变化，每日换药，观察伤口皮肤愈合情况。引流管一般保留7-10天，待引流液清澈，无坏死絮状物，且伤口无红肿及渗出，体温及血象接近正常，可停止冲洗，观察2-3天，体温无反复，引流液量少于60ml，复查心脏超声，排除心包腔积液后，即可拔除冲洗管及引流管，切口缝线于2周后间断分次拆除。2结果
14例胸骨哆开病例明确诊断后，行手术治疗，术中采取预防胸骨切割的固定方法，放置胸骨后冲洗及引流管，术后胸带加压包扎，加强抗炎，营养及伴发病治疗，痊愈出院。1例因钢丝松动部分切割胸骨，在局麻下行清创术，再次拧紧钢丝，胸带外固定，同时加压包扎治疗痊愈。1例术后一月因纵膈感染而再次入院治疗时发现胸骨哆开，因感染未能控制而死亡。3讨论
胸部正中切口纵劈胸骨是心血管病人手术最常采用的手术路径，具有开胸快、显露好的优点，但胸骨哆开是此类切口的严重并发症之一，一旦出现直接影响病人的呼吸和循环功能稳定，严重影响病人的预后，根据我院患者诊治体会，对胸骨哆开可能原因、临床表现及预防等方面进行讨论。
通过临床观察发现，胸骨哆开多发生于术后4天-1月。下列因素与术后胸骨哆开有关：①术前因素：高龄、骨质疏松、营养状态、合并糖尿病、吸烟、肺部疾患及肺功能锻炼情况等。老年人因其生理功能的衰退，不同的脏器、组织各有其表现，开胸发现老年患者其胸骨多有骨质疏松改变，其承受外力的能力降低，术后容易被钢丝切割，尤其是男性，吸烟者较多，吸烟可刺激呼吸道，引起支气管炎，使呼吸道分泌物增加，导致术后痰多黏稠，且不易咳出，加之患者合并肺部疾患或未行咳嗽锻炼，咳嗽不得力，不能有效排痰，反复咳嗽加重钢丝对胸骨的切割。营养不良患者本身抵抗力差，加上手术创伤的打击、麻醉等原因，术后多数患者食欲不振，进食量少或质量欠佳，均影响胸骨愈合。糖尿病患者由于微循环和代谢障碍，导致糖尿病人的伤口比普通人难愈合。特别是糖尿病人手术前后血糖未调整至正常的患者，伤口更易出现愈合不良。②术中原因：劈胸骨时偏向一侧、骨髓腔过多使用骨蜡或骨膜电灼止血、胸骨撑开器过度撑开损伤胸骨、手术时间过长且未行创面保护，乳内动脉移植或乳内动脉损伤被结扎、胸骨固定不当或钢丝断裂等人为因素。③术后原因：机械通气时间较长、剧烈咳嗽、不当体位、伤口疼痛、心功能不全、过早不适当活动、感染等。术后长时间呼吸机辅助呼吸，不仅影响患者正常进食导致患者营养不良，机体抵抗力下降，易导致机体感染，而且正压呼吸使胸骨切口处张力增大均影响胸骨合。术后2周内是胸骨愈合的关键时期，多取平卧体位，避免过早侧卧体位，导致胸骨裂开、移位。分析咳嗽的原因，对症处理，咳嗽排痰时医护人员或家属协助排痰，同时限制胸骨的活动至最低限度，避免胸骨切割等。
胸骨哆开的临床表现：①心包纵膈引流管将拔或拔出后出现引流液或渗出液增多；②病人呼吸费力与气急加剧；③原已愈合的皮肤切口有波动感。④闻及骨擦音或触及骨擦感或胸骨旁触痛；胸部CT检查行胸骨成型可明确胸骨切割情况继而明确诊断。
我院治疗胸骨哆开患者的临床体会是重在预防。术前重视患者肺功能锻炼，如戒烟一周以上，有效地咳嗽锻炼，改善患者营养状况，增强抵抗力。积极治疗伴发病如糖尿病患者，控制好术前术后血糖。术中尽可能地减少手术时间，尽可能的避免人为因素如胸骨劈偏等。因此术前术中甄别相关高危因素，手术结束行胸骨固定时应采取必要的合理的缝合技术，对预防胸骨切割，减少胸骨哆开的发生至关重要。而一旦出现胸骨哆开，及早发现及时正确的处理，是治疗胸骨哆开的关键。参考文献
[1]张德奎，徐长宪，王学东.心内直视手术后胸骨裂开的处理[J].山东医药，1994，34（1）：27.
[2]张文斌，阎兴治，向道康，张大国，刘秀伦.川岛氏引流治疗心脏手术后胸骨正中切口感染26例疗效观察[J].贵州医药，2008，32（5）：443-444.
[3]胡敏，潘铁成，魏翔.胸骨哆开的早期诊断和治疗[J].临床外科杂志，2009，17（8）：544-545.
[4]殷胜利，张希，孙培吾，王治平，姚尖平.体外循环术后12例胸骨裂开的诊断与处理[J].中山医科大学学报（Acad J SUMS），2001，22（4）：295-297.
[5]赵子牛，程兆云，王圣，赵健，张志东，乔刚，权晓强.冠状动脉搭桥术后胸骨哆开的原因分析与诊治[J].武汉大学学报（医学版），2012，33（6）：909-911.