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摘要：还原型谷胱甘肽在临床上广泛用于治疗肿瘤放、化疗，以及病毒性肝炎等所致肝功能损害，其疗效肯定，不良反应较少见。本文报道1例注射用还原型谷胱甘肽致严重支气管哮喘急性发作的病例分析，以便于提高广大医务工作者对还原型谷胱甘肽的认识，以期提高还原型谷胱甘肽的药物治疗安全性。
关键词：还原型谷胱甘肽；支气管哮喘；不良反应
【中图分类号】R562.2 【文献标识码】R 【文章编号】2107-2306（2019）01-122-02
注射用还原型谷胱甘肽在临床上被广泛使用，其具有保护肝细胞膜[1]、提高肝酶活性[2]、促进肝脏合成功能等多种作用[3]，常用于治疗肿瘤放、化疗致肝损伤以及病毒性肝炎等疾病[4]。然而，随着在临床上广泛应用的同时， 有关还原型谷胱甘肽的不良反应的报道也逐渐增多，其常见不良反应主要为脸色苍白、血压下降、恶心、呕吐、胃痛等不良症状。本文将我院新发的还原型谷胱甘肽致严重支气管哮喘急性发作的病例报告如下，通过探讨其不良反应发生的相关因素，为临床合理用药提供参考。
1 病史摘要
患者男性，54岁，体重68 kg。门诊以“原发性肝癌”收治入院。否认高血压、冠心病和糖尿病病史，否认哮喘病史，否认食物过敏史，自诉既往对“舒肝宁”过敏，表现为“呼吸困难、气喘、紫绀”。人院查体：体温36.5 ℃，脉搏73 次/min，呼吸20 次/min，血压142/83 mmHg。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脏肋下未触及。脾脏肋下触及，肋下15 cm，下线达脐水平。Morphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。其余无特殊。
入院诊断：1.原发性肝癌；2.乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期）；3.酒精性肝硬化（失代偿期）；4.胸腔积液；5.低钾血症。
入院当天，予以注射用还原型谷胱甘肽（批准文号：国药准字 H19991067，重庆药友制药有限责任公司，生产批号：17234430）1.8 g加入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注治疗。约20 min后，患者出现胸闷、气促、呼吸困难、自觉发热、大汗淋漓等症状。无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰。痛苦面容，张口呼吸，四肢末端及口唇紫绀，四肢不温。气管居中，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，未闻及湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。立即停用还原型谷胱甘肽，并更换输液通路，予心电监护，示呼吸33 次/min，脉搏85 次/min，血压188/96 mmHg，指脉氧87%（高流量吸氧状态）。考虑氧饱和度低，立即予以加大氧流量，行面罩吸氧。急检结果显示：肌酸激酶同工酶91 U/L，C-反应蛋白11.3 mg/L，血糖 14.5 mmol/L，D二聚体5.7 mg/L。请求呼吸内科急会诊。呼吸科会诊医师考虑为（药物诱导的）支气管哮喘急性发作，给予布地奈德2 mg+沙丁胺醇 10 mg高频雾化，甲强龙40 mg静脉推注，多索茶碱0.3 g静滴解痉平喘。经综合抢救，约10 min后，患者胸闷、气促、呼吸困难症状缓解，平静呼吸，口唇紫绀缓解。查体：双肺哮鸣音减少，心电监护示呼吸19 次/min，脉搏78 次/min，血压148/88 mmHg，指脉氧95%（面罩吸氧状态）。
2 讨论
2.1 还原型谷胱甘肽的作用机制及临床应用
还原型谷胱甘肽含有高还原活性的巯基（-SH），可清除细胞代谢产生的氧自由基，从而保护组织细胞免遭氧化损伤。同时，还原型谷胱甘肽还可以通过谷胱甘肽还原酶复活被活性氧损伤的巯基酶。此外，作为一种可逆的供氢体，还原型谷胱甘肽还可以为细胞内的水相提供抗氧化保护作用。
在临床上，还原型谷胱甘肽主要用于治疗肿瘤放、化疗及其他药物引起的肝功能损害。同时，还原型谷胱甘肽对急性有机磷中毒也有良好的治疗效果，对病毒性肝炎具有一定的治疗作用。此外，还有报道认为还原型谷胱甘肽能暂时改善早期帕金森患者的病情等。
2.2 还原型谷胱甘肽的不良反应文献报道现状
通过国内外文献检索分析发现，还原型谷胱甘肽的不良反应主要以皮肤、黏膜及附属器官、消化系统和循环系统为主，偶见神经系统不良反应，罕见过敏性休克。大多数不良反应经停药以及对症治疗后症状均可减轻或消失，对原患疾病无明显影响。近年来还原型谷胱甘肽致严重的不良反应偶有报道，临床表现复杂多样，曾有过在使用35天后发生迟发性过敏反应的报道。总的来讲，还原型谷胱甘肽在临床上疗效肯定， 不良反应相对较少。
2.3 本例严重不良反应的分析
患者使用注射用还原型谷胱甘肽后，出现支气管哮喘急性发作，临床表现为胸闷，气促，喘息，呼吸窘迫，四肢末端紫绀等。双肺呼吸音稍降低，双肺可闻及弥漫性哮鸣音。给予解痉平喘治疗后症状减轻。患者自诉既往有“舒肝宁”过敏史，且症状与此次类似，考虑患者为过敏体质。患者既往无糖尿病、冠心病史，入院时查心肌肌钙蛋白正常。不良反应发生后，患者血糖异常升高达到14.5 mmol/L，肌钙蛋白轻度升高，考虑为应激反应所致。患者在静脉滴注还原型谷胱甘肽前未使用任何药物，且患者否认支气管哮喘史，慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病史。然而，静脉滴注还原型谷胱甘肽20 min后即出现支气管哮喘急性发作症状，这与用药时间有明确的相关性。同时，停用还原型谷胱甘肽后，患者未再出现类似的不良反应。根据不良反应关联性评价标准衡量，本例支气管哮喘急性发作很可能与静脉滴注还原型谷胱甘肽有关。该反应为还原型谷胱甘肽说明书中未载明的不良反应，且症状重，考虑为新的严重的不良反应。医务人员在临床使用过程中应引起高度的重视。
2.4 临床上使用还原型谷胱甘肽时的注意事项
本例不良反应报道提示我们在使用还原型谷胱甘肽时需注意以下几个方面：
（1）用药前充分了解患者病情，仔细询问患者有无过敏史、哮喘史。应特别关注过敏体质者，对本品过敏者禁用。对于有药物过敏史者，在使用过程中应该加强监护。
（2）严格掌握用药适应症，按照药品说明书规定的用法用量、溶媒及溶媒量、滴注速度等配制和使用。不得与泛酸钙、抗组胺制剂、维生素K3、维生素B12、磺胺类制剂、四环素等药物混合使用。
（3）在临床使用过程中，要密切关注初次使用本品的患者，特别是用药前30 min内。密切关注患者用药后的反应，如头痛、头晕、恶心、心悸、胸闷、呼吸困难等症，同时，还需关注患者的生命体征，如出现不良反应，需立即停药，并积极治疗。
3 小结
综上所诉，在应用还原型谷胱甘肽进行保肝治疗时，临床医生应充分考虑不同患者病理和生理的差异，患者的身体素质以及可能的药物相互作用，以减少不良反应的发生。临床药师在参与临床治疗工作时，应密切关注患者使用还原型谷胱甘肽后病情的变化，若发现问题要及时与患者以及临床医生沟通，以确保患者用药更加安全、有效。
参考文献
[1]刘莹. 肝动脉介入化疗栓塞术联合还原型谷胱甘肽治疗对老年晚期肝癌患者肝功能的影响[J]. 海南医学院学报， 2018， 24（1）： 1101-1105.
[2]张杨， 沈素， 程晟， 等. 223例注射用还原型谷胱甘肽临床使用情况[J]. 分析中国药物应用与监测， 2017， 14（1）： 173-176.
[3]杨艳玲. 还原型谷胱甘肽联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪肝的临床效果分析[J]. 河南医学研究， 2018， 27（9）： 1661-1662.
[4]方林， 魏宁， 徐浩， 等. 还原型谷胱甘肽在原发性肝癌介入治疗后保肝作用中的临床应用[J]. 介入放射学杂志， 2017， 26（2）： 169-172.
关键词：还原型谷胱甘肽；支气管哮喘；不良反应
【中图分类号】R562.2 【文献标识码】R 【文章编号】2107-2306（2019）01-122-02
注射用还原型谷胱甘肽在临床上被广泛使用，其具有保护肝细胞膜[1]、提高肝酶活性[2]、促进肝脏合成功能等多种作用[3]，常用于治疗肿瘤放、化疗致肝损伤以及病毒性肝炎等疾病[4]。然而，随着在临床上广泛应用的同时， 有关还原型谷胱甘肽的不良反应的报道也逐渐增多，其常见不良反应主要为脸色苍白、血压下降、恶心、呕吐、胃痛等不良症状。本文将我院新发的还原型谷胱甘肽致严重支气管哮喘急性发作的病例报告如下，通过探讨其不良反应发生的相关因素，为临床合理用药提供参考。
1 病史摘要
患者男性，54岁，体重68 kg。门诊以“原发性肝癌”收治入院。否认高血压、冠心病和糖尿病病史，否认哮喘病史，否认食物过敏史，自诉既往对“舒肝宁”过敏，表现为“呼吸困难、气喘、紫绀”。人院查体：体温36.5 ℃，脉搏73 次/min，呼吸20 次/min，血压142/83 mmHg。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脏肋下未触及。脾脏肋下触及，肋下15 cm，下线达脐水平。Morphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。其余无特殊。
入院诊断：1.原发性肝癌；2.乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期）；3.酒精性肝硬化（失代偿期）；4.胸腔积液；5.低钾血症。
入院当天，予以注射用还原型谷胱甘肽（批准文号：国药准字 H19991067，重庆药友制药有限责任公司，生产批号：17234430）1.8 g加入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注治疗。约20 min后，患者出现胸闷、气促、呼吸困难、自觉发热、大汗淋漓等症状。无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰。痛苦面容，张口呼吸，四肢末端及口唇紫绀，四肢不温。气管居中，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，未闻及湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。立即停用还原型谷胱甘肽，并更换输液通路，予心电监护，示呼吸33 次/min，脉搏85 次/min，血压188/96 mmHg，指脉氧87%（高流量吸氧状态）。考虑氧饱和度低，立即予以加大氧流量，行面罩吸氧。急检结果显示：肌酸激酶同工酶91 U/L，C-反应蛋白11.3 mg/L，血糖 14.5 mmol/L，D二聚体5.7 mg/L。请求呼吸内科急会诊。呼吸科会诊医师考虑为（药物诱导的）支气管哮喘急性发作，给予布地奈德2 mg+沙丁胺醇 10 mg高频雾化，甲强龙40 mg静脉推注，多索茶碱0.3 g静滴解痉平喘。经综合抢救，约10 min后，患者胸闷、气促、呼吸困难症状缓解，平静呼吸，口唇紫绀缓解。查体：双肺哮鸣音减少，心电监护示呼吸19 次/min，脉搏78 次/min，血压148/88 mmHg，指脉氧95%（面罩吸氧状态）。
2 讨论
2.1 还原型谷胱甘肽的作用机制及临床应用
还原型谷胱甘肽含有高还原活性的巯基（-SH），可清除细胞代谢产生的氧自由基，从而保护组织细胞免遭氧化损伤。同时，还原型谷胱甘肽还可以通过谷胱甘肽还原酶复活被活性氧损伤的巯基酶。此外，作为一种可逆的供氢体，还原型谷胱甘肽还可以为细胞内的水相提供抗氧化保护作用。
在临床上，还原型谷胱甘肽主要用于治疗肿瘤放、化疗及其他药物引起的肝功能损害。同时，还原型谷胱甘肽对急性有机磷中毒也有良好的治疗效果，对病毒性肝炎具有一定的治疗作用。此外，还有报道认为还原型谷胱甘肽能暂时改善早期帕金森患者的病情等。
2.2 还原型谷胱甘肽的不良反应文献报道现状
通过国内外文献检索分析发现，还原型谷胱甘肽的不良反应主要以皮肤、黏膜及附属器官、消化系统和循环系统为主，偶见神经系统不良反应，罕见过敏性休克。大多数不良反应经停药以及对症治疗后症状均可减轻或消失，对原患疾病无明显影响。近年来还原型谷胱甘肽致严重的不良反应偶有报道，临床表现复杂多样，曾有过在使用35天后发生迟发性过敏反应的报道。总的来讲，还原型谷胱甘肽在临床上疗效肯定， 不良反应相对较少。
2.3 本例严重不良反应的分析
患者使用注射用还原型谷胱甘肽后，出现支气管哮喘急性发作，临床表现为胸闷，气促，喘息，呼吸窘迫，四肢末端紫绀等。双肺呼吸音稍降低，双肺可闻及弥漫性哮鸣音。给予解痉平喘治疗后症状减轻。患者自诉既往有“舒肝宁”过敏史，且症状与此次类似，考虑患者为过敏体质。患者既往无糖尿病、冠心病史，入院时查心肌肌钙蛋白正常。不良反应发生后，患者血糖异常升高达到14.5 mmol/L，肌钙蛋白轻度升高，考虑为应激反应所致。患者在静脉滴注还原型谷胱甘肽前未使用任何药物，且患者否认支气管哮喘史，慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病史。然而，静脉滴注还原型谷胱甘肽20 min后即出现支气管哮喘急性发作症状，这与用药时间有明确的相关性。同时，停用还原型谷胱甘肽后，患者未再出现类似的不良反应。根据不良反应关联性评价标准衡量，本例支气管哮喘急性发作很可能与静脉滴注还原型谷胱甘肽有关。该反应为还原型谷胱甘肽说明书中未载明的不良反应，且症状重，考虑为新的严重的不良反应。医务人员在临床使用过程中应引起高度的重视。
2.4 临床上使用还原型谷胱甘肽时的注意事项
本例不良反应报道提示我们在使用还原型谷胱甘肽时需注意以下几个方面：
（1）用药前充分了解患者病情，仔细询问患者有无过敏史、哮喘史。应特别关注过敏体质者，对本品过敏者禁用。对于有药物过敏史者，在使用过程中应该加强监护。
（2）严格掌握用药适应症，按照药品说明书规定的用法用量、溶媒及溶媒量、滴注速度等配制和使用。不得与泛酸钙、抗组胺制剂、维生素K3、维生素B12、磺胺类制剂、四环素等药物混合使用。
（3）在临床使用过程中，要密切关注初次使用本品的患者，特别是用药前30 min内。密切关注患者用药后的反应，如头痛、头晕、恶心、心悸、胸闷、呼吸困难等症，同时，还需关注患者的生命体征，如出现不良反应，需立即停药，并积极治疗。
3 小结
综上所诉，在应用还原型谷胱甘肽进行保肝治疗时，临床医生应充分考虑不同患者病理和生理的差异，患者的身体素质以及可能的药物相互作用，以减少不良反应的发生。临床药师在参与临床治疗工作时，应密切关注患者使用还原型谷胱甘肽后病情的变化，若发现问题要及时与患者以及临床医生沟通，以确保患者用药更加安全、有效。
参考文献
[1]刘莹. 肝动脉介入化疗栓塞术联合还原型谷胱甘肽治疗对老年晚期肝癌患者肝功能的影响[J]. 海南医学院学报， 2018， 24（1）： 1101-1105.
[2]张杨， 沈素， 程晟， 等. 223例注射用还原型谷胱甘肽临床使用情况[J]. 分析中国药物应用与监测， 2017， 14（1）： 173-176.
[3]杨艳玲. 还原型谷胱甘肽联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪肝的临床效果分析[J]. 河南医学研究， 2018， 27（9）： 1661-1662.
[4]方林， 魏宁， 徐浩， 等. 还原型谷胱甘肽在原发性肝癌介入治疗后保肝作用中的临床应用[J]. 介入放射学杂志， 2017， 26（2）： 169-172.