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【摘要】 目的 总结老年患者胆石症再手术的经验,探讨胆石症再手术的原因和手术方式选择。方法 回顾分析近10年来收治的60岁以上胆石症再次手术临床资料。再次手术方式以胆总管切开T型管引流术、胆肠吻合术、肝左外叶切除术为主及术中术后胆道镜取石等方法。结果 痊愈出院58例,自动出院5例,死亡2例,1例死于手术中广泛渗血,另1例死于重症胆管炎伴多器官功能衰竭,病死率3.0%,治愈患者再手术后临床症状消失或明显减轻。结论 术前多种方法联合检查,加强围手术期处理,选择合适手术方式,结合胆道镜的使用,术后全面监测生命体征变化,及时处理各项并发症。
【关键词】 胆石症;再手术;手术方式;围手术期处理
老年人胆管疾病,最常见的为胆石症,外科手术治疗由于疾病的特点和复杂性,手术并发症多,残石率和再手术率高,由于各种原因,约4%~14%手术疗效不佳[1],最终需再次或多次手术。我科自1998年12月至2008年12月共收治60岁以上胆石症再手术患者65例,现将其临床资料及有关问题分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组男45例,女20例;年龄60~81岁,平均70.5岁,再次手术56例,第三次手术7例,第四次手术2例。末次手术距第一次手术时间为90 d~30年不等。再手术原因:胆道残石或结石复发32例(49.2%),伴胆管炎20例,胆囊结石术后胆道结石8例,胆道损伤1例,胆肠吻合并发症1例,胆管狭窄1例,肝内胆管结石并胆管癌2例。入院后急诊手术45例,余均择期手术。
1.2 入院后诊断 予B超、CT,PTC,ERCP、胃镜等多种方法联合检查,胆囊结石、胆总管结石32例;左肝内胆管结石8例,胆总管及左肝内胆管结石12例;右肝内胆管结石2例;胆总管及右肝内胆管结石5例;弥漫性肝内结石2例;胆石症合并左肝占位性病变2例;胆总管空肠吻合口狭窄2例,其中合并有肝内胆管狭窄27例。
1.3 上次手术情况 单纯胆囊切除10例,胆道探查+胆管切开取石48例(其中3例行胆总管、十二指肠吻合),胆囊结石手术致胆道损伤2例,术式不明5例。
1.4 再手术方式 25例选新切口进腹,10例延长原手术切口进腹。分离粘连,寻找肝外胆管,行胆管切开取石,T管引流24例;胆道损伤予以修复1例;胆管狭窄成形1例;胆总管切开取石并左肝外叶切除8例,胆总管空肠ROUX-Y吻合20例,胆总管空肠ROUX-Y吻合并左肝外叶切除3例,二、三级肝管切开取石,肝管空肠ROUX-Y吻合左半肝切除1例,胆总管T管引流术、左半肝切除1例,右肝部分切除肝管空肠ROUX-Y吻合2例,原胆总管十二指肠吻合拆除,胆管空肠ROUX-Y吻合胆肠吻合3例,左肝外叶切除+U管引流1例,吻合口T管支撑4~6个月。术中借助胆道镜取石18例。
1.5 合并症 高血压27例,冠心病35例,心律不齐18例,陈旧性脑血管栓塞2例,陈旧性心肌梗死1例。肺气肿48例,胸膜炎5例,肺结核4例,哮喘2例。糖尿病19例,肝硬化20例,慢性胰腺炎7例,十二指肠球部溃疡2例(一个人可合并多种疾病)。
1.6 疗效及术后并发症 痊愈出院58例,自动出院5例,死亡2例,1例死于手术中广泛渗血,另1例死于重症胆管炎伴多器官功能衰竭,病死率3.0%。术后大部分体温正常,黄疽减轻和消失。术后发生胆痊1例,胆道出血2例,上消化道出血2例,肠粘连5例,切口感染3例,残余胆道结石6例。出院后2例经皮窦道胆镜取石。
2 讨论
2.1 加强围手术期处理 老年人生理机能下降,尤其是网状内皮系统功能减退,体内皮质激素水平低,严重感染时皮质激素受体减少,机体免疫下降,抗病能力差[2]。老年人应激性降低,术后并发疾病多,本组94.5%病例伴有内科疾病,其中以心肺疾病多。应积极治疗伴发疾病。对高血压患者应将血压控制在140/100 mm Hg以下,且不宜过低,以保证重要脏器供血。冠心病患者行心电监护,予调整心肌供氧,术中和术后应充分给氧,纠正心律失常者。对于糖尿病患者常规给予胰岛素,要把空腹血糖控制在7.5 mmol/L左右,尿糖在“+”以下,预防低血糖。肝硬化合并胆石症者手术耐受性较差,按Child分级A、B、C其肝硬化患者行腹部手术的死亡率为10%、30%、82%,所以,围手术期加强营养支持,改善肝功能,纠正凝血功能障碍。术前应尽量评估肝功能状况,以把握手术适应证及选择合适的术式。慢性阻塞性肺病患者给予吸痰、超声雾化吸人,静脉输入沐舒坦等治疗使患者痰液易于咳出,减少肺部感染几率,增加呼吸效应,提高血氧浓度,必要时行气管切开,促进排痰。
2.2 再手术的病因 胆石症术后再手术临床并不少见,究其原因:①胆道术后残余结石和复发结石最为常见。继发性胆总管结石发生率约14.9%~41.5%[3],且随年龄增长而显著增多。本组共32例(49.2%),其发生的主要原因与术前检查不完善,术中把握胆总管探查指征过严,以及术中操作不规范而将胆囊结石挤入胆总管有关;②胆囊结石术后发生胆道结石再手术,本组8例,约占12.3%,有资料显示,胆囊切开取石术后复发率为32%~53%,因此胆囊结石患者仍应以胆囊切除术为妥[4]。有条件可先行PTCD胆管引流,等一般情况好转,炎症控制后进一步明确肝内外胆管情况及结石所在部位、数目,择期手术治疗,可提高手术的彻底性及安全性。
2.3 完善术前检查 肝内胆管结石手术后结石复发率、残留率最高,是胆石症样后再手术的主要原因,对于这类患者应充分应用现在的各项检查,包括B超、CT,MRI,PTC,ERCP和术中B超及胆道镜,根据影象学资料明确结石部位、数目、肝内胆管扩张和狭窄的部位、程度(需要说明的是,在肝内胆管扩张的情况下,肝管开口狭窄是相对的)制定严密的手术计划,尽量做到除去病因,解除梗阻,通畅引流的胆道外科三原则。
2.4 胆道再次手术方式 本组患者术前尽量完善检查,了解病史,确定病因,明确结石及狭窄部位,制定周密的手术方案,减少急症手术几率。对年老体弱,病情较重者,一般情况可作胆总管切开探查取石并置-T型管引流,如术中结石无法取尽,需术后胆道镜取石者,放置T管时一定要遵循“短、粗、直”的原则。术中和术后应用胆道镜大大改善了预后,术后残石率可大为下降,可有效地降低再手术率。再次胆道手术的治疗金标准为清除病灶、去除结石、解除狭窄、通畅引流[5]。本 组 有 12例曾行胆总管空肠ROUX-Y吻合术,术后再发胆管炎,究其原因:①胆肠吻合口狭窄,胆汁引流不畅;②残余胆道结石;③肝管狭窄未能解除;④未能切除病变的肝脏及胆管而结石复发。在没有取尽肝内主要胆管结石及解除高位胆管狭窄的情况下行胆肠吻合是无用的,必然导致手术失败,只要有取尽结石,解除胆道狭窄及切除产生结石的病灶,手术才彻底。对于肝内胆管结石我们以肝叶、肝段切除联合二、三级肝管切开、狭窄整形,肝管空肠ROUX-Y吻合为主要方式,肝切除是治疗肝内胆管结石的最佳选择[6]。胆总管空肠ROUX-Y吻合是胆道再次手术主要方式。
综上所述,肝内结石之再发率高,原则上应对肝内外胆管之影像学情况有全面而清楚的了解后以选择适当之术式。肝内结石的特征是易反复再发,进而可演变成胆汁性肝硬变而致死,因此早期的积极治疗以及选择适当术式以防不良后果是必要的。
参考文献
[1] 朱士鑫,花锦福,沈正荣,等.156例胆道再手术之分析.浙江医学,1983, 5(1):2.
[2] 肖广胜,越茂生.老年人重症急性化脓性胆囊炎的外科治疗(附 87 例报告).中华肝胆外科杂志,1998,4(1):58.
[3] 黄志强.胆道外科.山东科学技术出版社,1999:332,559.
[4] 黄志强.慢性胆囊结石的治疗.黄志强胆道外科学.人民军医出版社,2001:126.
[5] 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志,1991:11.
[6] 何振平,范林军,郑树国.肝切除治疗肝胆管结石.中华肝胆外科杂志,2000,3:175.
【关键词】 胆石症;再手术;手术方式;围手术期处理
老年人胆管疾病,最常见的为胆石症,外科手术治疗由于疾病的特点和复杂性,手术并发症多,残石率和再手术率高,由于各种原因,约4%~14%手术疗效不佳[1],最终需再次或多次手术。我科自1998年12月至2008年12月共收治60岁以上胆石症再手术患者65例,现将其临床资料及有关问题分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组男45例,女20例;年龄60~81岁,平均70.5岁,再次手术56例,第三次手术7例,第四次手术2例。末次手术距第一次手术时间为90 d~30年不等。再手术原因:胆道残石或结石复发32例(49.2%),伴胆管炎20例,胆囊结石术后胆道结石8例,胆道损伤1例,胆肠吻合并发症1例,胆管狭窄1例,肝内胆管结石并胆管癌2例。入院后急诊手术45例,余均择期手术。
1.2 入院后诊断 予B超、CT,PTC,ERCP、胃镜等多种方法联合检查,胆囊结石、胆总管结石32例;左肝内胆管结石8例,胆总管及左肝内胆管结石12例;右肝内胆管结石2例;胆总管及右肝内胆管结石5例;弥漫性肝内结石2例;胆石症合并左肝占位性病变2例;胆总管空肠吻合口狭窄2例,其中合并有肝内胆管狭窄27例。
1.3 上次手术情况 单纯胆囊切除10例,胆道探查+胆管切开取石48例(其中3例行胆总管、十二指肠吻合),胆囊结石手术致胆道损伤2例,术式不明5例。
1.4 再手术方式 25例选新切口进腹,10例延长原手术切口进腹。分离粘连,寻找肝外胆管,行胆管切开取石,T管引流24例;胆道损伤予以修复1例;胆管狭窄成形1例;胆总管切开取石并左肝外叶切除8例,胆总管空肠ROUX-Y吻合20例,胆总管空肠ROUX-Y吻合并左肝外叶切除3例,二、三级肝管切开取石,肝管空肠ROUX-Y吻合左半肝切除1例,胆总管T管引流术、左半肝切除1例,右肝部分切除肝管空肠ROUX-Y吻合2例,原胆总管十二指肠吻合拆除,胆管空肠ROUX-Y吻合胆肠吻合3例,左肝外叶切除+U管引流1例,吻合口T管支撑4~6个月。术中借助胆道镜取石18例。
1.5 合并症 高血压27例,冠心病35例,心律不齐18例,陈旧性脑血管栓塞2例,陈旧性心肌梗死1例。肺气肿48例,胸膜炎5例,肺结核4例,哮喘2例。糖尿病19例,肝硬化20例,慢性胰腺炎7例,十二指肠球部溃疡2例(一个人可合并多种疾病)。
1.6 疗效及术后并发症 痊愈出院58例,自动出院5例,死亡2例,1例死于手术中广泛渗血,另1例死于重症胆管炎伴多器官功能衰竭,病死率3.0%。术后大部分体温正常,黄疽减轻和消失。术后发生胆痊1例,胆道出血2例,上消化道出血2例,肠粘连5例,切口感染3例,残余胆道结石6例。出院后2例经皮窦道胆镜取石。
2 讨论
2.1 加强围手术期处理 老年人生理机能下降,尤其是网状内皮系统功能减退,体内皮质激素水平低,严重感染时皮质激素受体减少,机体免疫下降,抗病能力差[2]。老年人应激性降低,术后并发疾病多,本组94.5%病例伴有内科疾病,其中以心肺疾病多。应积极治疗伴发疾病。对高血压患者应将血压控制在140/100 mm Hg以下,且不宜过低,以保证重要脏器供血。冠心病患者行心电监护,予调整心肌供氧,术中和术后应充分给氧,纠正心律失常者。对于糖尿病患者常规给予胰岛素,要把空腹血糖控制在7.5 mmol/L左右,尿糖在“+”以下,预防低血糖。肝硬化合并胆石症者手术耐受性较差,按Child分级A、B、C其肝硬化患者行腹部手术的死亡率为10%、30%、82%,所以,围手术期加强营养支持,改善肝功能,纠正凝血功能障碍。术前应尽量评估肝功能状况,以把握手术适应证及选择合适的术式。慢性阻塞性肺病患者给予吸痰、超声雾化吸人,静脉输入沐舒坦等治疗使患者痰液易于咳出,减少肺部感染几率,增加呼吸效应,提高血氧浓度,必要时行气管切开,促进排痰。
2.2 再手术的病因 胆石症术后再手术临床并不少见,究其原因:①胆道术后残余结石和复发结石最为常见。继发性胆总管结石发生率约14.9%~41.5%[3],且随年龄增长而显著增多。本组共32例(49.2%),其发生的主要原因与术前检查不完善,术中把握胆总管探查指征过严,以及术中操作不规范而将胆囊结石挤入胆总管有关;②胆囊结石术后发生胆道结石再手术,本组8例,约占12.3%,有资料显示,胆囊切开取石术后复发率为32%~53%,因此胆囊结石患者仍应以胆囊切除术为妥[4]。有条件可先行PTCD胆管引流,等一般情况好转,炎症控制后进一步明确肝内外胆管情况及结石所在部位、数目,择期手术治疗,可提高手术的彻底性及安全性。
2.3 完善术前检查 肝内胆管结石手术后结石复发率、残留率最高,是胆石症样后再手术的主要原因,对于这类患者应充分应用现在的各项检查,包括B超、CT,MRI,PTC,ERCP和术中B超及胆道镜,根据影象学资料明确结石部位、数目、肝内胆管扩张和狭窄的部位、程度(需要说明的是,在肝内胆管扩张的情况下,肝管开口狭窄是相对的)制定严密的手术计划,尽量做到除去病因,解除梗阻,通畅引流的胆道外科三原则。
2.4 胆道再次手术方式 本组患者术前尽量完善检查,了解病史,确定病因,明确结石及狭窄部位,制定周密的手术方案,减少急症手术几率。对年老体弱,病情较重者,一般情况可作胆总管切开探查取石并置-T型管引流,如术中结石无法取尽,需术后胆道镜取石者,放置T管时一定要遵循“短、粗、直”的原则。术中和术后应用胆道镜大大改善了预后,术后残石率可大为下降,可有效地降低再手术率。再次胆道手术的治疗金标准为清除病灶、去除结石、解除狭窄、通畅引流[5]。本 组 有 12例曾行胆总管空肠ROUX-Y吻合术,术后再发胆管炎,究其原因:①胆肠吻合口狭窄,胆汁引流不畅;②残余胆道结石;③肝管狭窄未能解除;④未能切除病变的肝脏及胆管而结石复发。在没有取尽肝内主要胆管结石及解除高位胆管狭窄的情况下行胆肠吻合是无用的,必然导致手术失败,只要有取尽结石,解除胆道狭窄及切除产生结石的病灶,手术才彻底。对于肝内胆管结石我们以肝叶、肝段切除联合二、三级肝管切开、狭窄整形,肝管空肠ROUX-Y吻合为主要方式,肝切除是治疗肝内胆管结石的最佳选择[6]。胆总管空肠ROUX-Y吻合是胆道再次手术主要方式。
综上所述,肝内结石之再发率高,原则上应对肝内外胆管之影像学情况有全面而清楚的了解后以选择适当之术式。肝内结石的特征是易反复再发,进而可演变成胆汁性肝硬变而致死,因此早期的积极治疗以及选择适当术式以防不良后果是必要的。
参考文献
[1] 朱士鑫,花锦福,沈正荣,等.156例胆道再手术之分析.浙江医学,1983, 5(1):2.
[2] 肖广胜,越茂生.老年人重症急性化脓性胆囊炎的外科治疗(附 87 例报告).中华肝胆外科杂志,1998,4(1):58.
[3] 黄志强.胆道外科.山东科学技术出版社,1999:332,559.
[4] 黄志强.慢性胆囊结石的治疗.黄志强胆道外科学.人民军医出版社,2001:126.
[5] 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志,1991:11.
[6] 何振平,范林军,郑树国.肝切除治疗肝胆管结石.中华肝胆外科杂志,2000,3:175.