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【摘 要】目的：观察应用支撑喉镜喉内镜下手术治疗喉白斑疾病的疗效，以及手术应注意的问题，应用电子喉镜对其检查及进行随访的有效性。方法：研究支撑喉镜喉内镜下手术治疗喉白斑手术治疗患者，并选用电子喉镜对其检查及进行随访观察。结果：58例患者经过一次或多次手术，一次性手术治愈率77.6%，癌变率5.2%。结论：支撑喉镜喉内镜下手术手术治疗喉白斑，是行之有效的微创手术，既能达到治疗目的，又能保护发声质量。配合电子喉镜检查及进行随访，有利于该疾病演变的观察，值得临床推广应用。
【关键词】支撑喉镜；声带白斑；喉内镜；手术；电子喉镜
【中图分类号】R739.65 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0635—01
声带白斑又称喉白斑病，是指喉黏膜上的片状角化增生病变，多见于声带。因本病易复发并且有恶变倾向，一般视为癌前期病变，声带白斑是临床上的主要喉癌癌前病变，故应引起耳鼻咽喉科医生的重视。20世纪80年代以来，由于支撑喉镜或纤维喉镜下喉部疾病的诊治与间接喉镜下比较，具有精确度高、患者痛苦小等优点，故已广泛开展。笔者从2003年12月开展支撑喉镜喉内镜下手术治疗喉白斑，至2009年12月共58例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年12月～2009年12月，经我院收治经病理证实的喉白斑病患者58例，其中男48例，女10例；30～40岁3例，4l～50岁19例，5l～60岁29例，6l～70岁5例，7l～80岁2例。平均年龄58.5岁。
1.2 手术方法
采用国产支撑喉镜喉内镜、喉显微器械，双极电凝仪（喉内用），德国STOZ公司摄录系统及显像系统。经口腔插管全身麻醉，术中全程心电监护与氧饱和度监测。患者以仰卧位，头后仰。经口置支撑喉镜喉内镜，暴露喉腔及声门后固定支撑喉镜，电视监视屏清晰湿示病灶，并观察病灶范围。仔细分辨病变深度后，应用显微喉刀在病变范围外纵形切开黏膜，剪、钳自固有层表面将声带黏膜病变之表皮或黏膜剥脱，尽量用撕脱的方法将可疑病变去除，修整边缘，而避免黏膜下组织受到损伤，必要时创面用双极电凝烧灼，需注意勿损伤声带肌。
黏膜下注射技术及黏膜表皮剥脱技术22例，用于判断声带白斑及早期声带癌的浸润深度及切除范围，主要适用于声带白斑和声带原位癌的初步判定。用长针头将含有肾上腺素的生理盐水注入声带黏膜下浅固有层（即Reinke间隙），如果病变随周围黏一起浮起，表明病变仅局限在浅固有层以上，手术时可将病变于声韧带层次以上切除即可；相反，如果病变不能随周围黏膜一起浮起，而呈现“炸面包圈”现象，则表明病变已侵及声韧带或更深层组织，此时须将病变连同声韧带甚至部分声带肌一并切除。在黏膜下注水的基础上，仔细分辨病变深度后，应用显微刀、剪、钳自固有层表面将声带黏膜表皮或黏膜剥脱，而避免黏膜下组织受到损伤。
术中摄像留存资料，并将摘除物送病理检查。术后30天复查电子喉镜，对有病变存留者可再次手术。出院后，每3月复查电子喉镜一次，对于发现声带病变者，及时手术治疗，并行病理检查；对有吸烟史的患者，应戒烟。
1.3 疗效评定标准
治愈：声音嘶哑消失，病灶完全切除及恢复解剖结构和生理功能，无声带肌损伤；有效：声音嘶哑明显好转，声带有不同程度的慢性充血，肥厚或声带黏膜下损伤；无效：声音嘶哑经过临床观察无改善，声门区仍有白斑残留或撤出支撑喉镜声带弹性回位后病灶仍显示部分病变。
1.4 结果
术后随访l到3年，58例患者中，45例患者经过一次手术后无复发（77.6%），5例患者经过两次手术无复发（8.6%），4例患者经过三次手术无复发（6.9%），1例患者经过四次手术无复发（1.7%），3例患者经过三次手术复发，1年后恶变行喉部分切除手术（5.2%）。一次性手术治愈率77.6%，癌变率5.2%。43例患者声嘶较术前明显改善（74.1%），9例患者声嘶改善不明显（15.5%），6例患者聲嘶更明显（10.3%）。
2 讨论
喉白斑称为癌前期病变，是喉黏膜上皮生长异常或组织成熟异常及过分角化病变，文献报道癌变率为[1]13.3%，喉白斑早期诊断和治疗是阻止其进一步癌变的关键[2]。
本研究应用全身麻醉喉内镜联合支撑喉镜电视监视下手术治疗声带白斑病变[3]，其疗效好，具有如下优点：支撑喉镜下手术具有以下优点：（1）喉部结构暴露清楚，不仅前联合较间接喉镜更易显露，且能清楚地窥清会厌喉面，声门下区。（2）术野清晰，照明优良，手术操作精准，使正常术野放大数6-8倍，在彻底切除病变组织的同时，又尽可能保留了正常的声带粘膜，达到了微创手术疗效。（3）全身麻醉后声带固定，避免了术中声带活动时对手术的干扰，患者无痛苦，也无需患者主动配合；（4）留存影像资料，利于教学及病历资料收集；（5）阻断了病变发展过程，降低了癌变率，是行之有效的微创手术，既能达到治疗目的，又能保护发声质量值得临床推广应用。该术式的缺点是麻醉较为复杂，需具备一定的设备条件，且费用较为昂贵，在基层医院难以广泛开展，且有损伤口咽、舌部的风险。
喉白斑疾病的再次手术，可选在第一次手术后30天后进行，这样更有利于检查发现病变及对病变进行处理。黏膜下注射技术及黏膜表皮剥脱技术[4]22例：用于判断声带白斑及早期声带癌的浸润深度及切除范围，主要适用于声带白斑和声带原位癌的初步判定。在黏膜下注水的基础上，仔细分辨病变深度后，应用显微刀、剪、钳自固有层表面将声带黏膜表皮或黏膜剥脱，而避免黏膜下组织受到损伤。
本组病例均经口腔气管插管复合全身麻醉[5]，气管插管气囊充气后可防止血液、分泌物及摘除物流入气管内，保证了手术的安全性，选用小口径气管插管，未见术后喉黏膜的医源性损伤。
参考文献：
[1] 黄鹤年.耳鼻咽喉头颈外科手术学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，1995，241.
[2] 郭涛，孙敬武.癌前病变治疗方式[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，3l（1）：30-32.
[3] 鄢斌成，张恒.不同术式治疗声带息肉的比较[J] .实用医院临床杂志，2010.01，7（1）：93-94.
[4] 王胜国.周本忠，兰兰.声带黏膜剥脱术治疗声带白斑J].听力学及言语疾病杂志，2005，13：93.
[5] 韩军，张颖. 支撑喉镜下喉显微外科手术1040 例分析[J ]. 中日友好医院学报， 2004 ，14 （5） ：283–285.
【关键词】支撑喉镜；声带白斑；喉内镜；手术；电子喉镜
【中图分类号】R739.65 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0635—01
声带白斑又称喉白斑病，是指喉黏膜上的片状角化增生病变，多见于声带。因本病易复发并且有恶变倾向，一般视为癌前期病变，声带白斑是临床上的主要喉癌癌前病变，故应引起耳鼻咽喉科医生的重视。20世纪80年代以来，由于支撑喉镜或纤维喉镜下喉部疾病的诊治与间接喉镜下比较，具有精确度高、患者痛苦小等优点，故已广泛开展。笔者从2003年12月开展支撑喉镜喉内镜下手术治疗喉白斑，至2009年12月共58例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年12月～2009年12月，经我院收治经病理证实的喉白斑病患者58例，其中男48例，女10例；30～40岁3例，4l～50岁19例，5l～60岁29例，6l～70岁5例，7l～80岁2例。平均年龄58.5岁。
1.2 手术方法
采用国产支撑喉镜喉内镜、喉显微器械，双极电凝仪（喉内用），德国STOZ公司摄录系统及显像系统。经口腔插管全身麻醉，术中全程心电监护与氧饱和度监测。患者以仰卧位，头后仰。经口置支撑喉镜喉内镜，暴露喉腔及声门后固定支撑喉镜，电视监视屏清晰湿示病灶，并观察病灶范围。仔细分辨病变深度后，应用显微喉刀在病变范围外纵形切开黏膜，剪、钳自固有层表面将声带黏膜病变之表皮或黏膜剥脱，尽量用撕脱的方法将可疑病变去除，修整边缘，而避免黏膜下组织受到损伤，必要时创面用双极电凝烧灼，需注意勿损伤声带肌。
黏膜下注射技术及黏膜表皮剥脱技术22例，用于判断声带白斑及早期声带癌的浸润深度及切除范围，主要适用于声带白斑和声带原位癌的初步判定。用长针头将含有肾上腺素的生理盐水注入声带黏膜下浅固有层（即Reinke间隙），如果病变随周围黏一起浮起，表明病变仅局限在浅固有层以上，手术时可将病变于声韧带层次以上切除即可；相反，如果病变不能随周围黏膜一起浮起，而呈现“炸面包圈”现象，则表明病变已侵及声韧带或更深层组织，此时须将病变连同声韧带甚至部分声带肌一并切除。在黏膜下注水的基础上，仔细分辨病变深度后，应用显微刀、剪、钳自固有层表面将声带黏膜表皮或黏膜剥脱，而避免黏膜下组织受到损伤。
术中摄像留存资料，并将摘除物送病理检查。术后30天复查电子喉镜，对有病变存留者可再次手术。出院后，每3月复查电子喉镜一次，对于发现声带病变者，及时手术治疗，并行病理检查；对有吸烟史的患者，应戒烟。
1.3 疗效评定标准
治愈：声音嘶哑消失，病灶完全切除及恢复解剖结构和生理功能，无声带肌损伤；有效：声音嘶哑明显好转，声带有不同程度的慢性充血，肥厚或声带黏膜下损伤；无效：声音嘶哑经过临床观察无改善，声门区仍有白斑残留或撤出支撑喉镜声带弹性回位后病灶仍显示部分病变。
1.4 结果
术后随访l到3年，58例患者中，45例患者经过一次手术后无复发（77.6%），5例患者经过两次手术无复发（8.6%），4例患者经过三次手术无复发（6.9%），1例患者经过四次手术无复发（1.7%），3例患者经过三次手术复发，1年后恶变行喉部分切除手术（5.2%）。一次性手术治愈率77.6%，癌变率5.2%。43例患者声嘶较术前明显改善（74.1%），9例患者声嘶改善不明显（15.5%），6例患者聲嘶更明显（10.3%）。
2 讨论
喉白斑称为癌前期病变，是喉黏膜上皮生长异常或组织成熟异常及过分角化病变，文献报道癌变率为[1]13.3%，喉白斑早期诊断和治疗是阻止其进一步癌变的关键[2]。
本研究应用全身麻醉喉内镜联合支撑喉镜电视监视下手术治疗声带白斑病变[3]，其疗效好，具有如下优点：支撑喉镜下手术具有以下优点：（1）喉部结构暴露清楚，不仅前联合较间接喉镜更易显露，且能清楚地窥清会厌喉面，声门下区。（2）术野清晰，照明优良，手术操作精准，使正常术野放大数6-8倍，在彻底切除病变组织的同时，又尽可能保留了正常的声带粘膜，达到了微创手术疗效。（3）全身麻醉后声带固定，避免了术中声带活动时对手术的干扰，患者无痛苦，也无需患者主动配合；（4）留存影像资料，利于教学及病历资料收集；（5）阻断了病变发展过程，降低了癌变率，是行之有效的微创手术，既能达到治疗目的，又能保护发声质量值得临床推广应用。该术式的缺点是麻醉较为复杂，需具备一定的设备条件，且费用较为昂贵，在基层医院难以广泛开展，且有损伤口咽、舌部的风险。
喉白斑疾病的再次手术，可选在第一次手术后30天后进行，这样更有利于检查发现病变及对病变进行处理。黏膜下注射技术及黏膜表皮剥脱技术[4]22例：用于判断声带白斑及早期声带癌的浸润深度及切除范围，主要适用于声带白斑和声带原位癌的初步判定。在黏膜下注水的基础上，仔细分辨病变深度后，应用显微刀、剪、钳自固有层表面将声带黏膜表皮或黏膜剥脱，而避免黏膜下组织受到损伤。
本组病例均经口腔气管插管复合全身麻醉[5]，气管插管气囊充气后可防止血液、分泌物及摘除物流入气管内，保证了手术的安全性，选用小口径气管插管，未见术后喉黏膜的医源性损伤。
参考文献：
[1] 黄鹤年.耳鼻咽喉头颈外科手术学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，1995，241.
[2] 郭涛，孙敬武.癌前病变治疗方式[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，3l（1）：30-32.
[3] 鄢斌成，张恒.不同术式治疗声带息肉的比较[J] .实用医院临床杂志，2010.01，7（1）：93-94.
[4] 王胜国.周本忠，兰兰.声带黏膜剥脱术治疗声带白斑J].听力学及言语疾病杂志，2005，13：93.
[5] 韩军，张颖. 支撑喉镜下喉显微外科手术1040 例分析[J ]. 中日友好医院学报， 2004 ，14 （5） ：283–285.