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【摘 要】 目的：观察康复介入时机对脑出血患者功能恢复的影响。方法：将140例脑出血患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各70例。观察组在患者生命体征稳定，经检查评估，神经病学体征不再进展，72h后开始康复介入；对照组在患者病情稳定3周后开始康复介入，依据脑卒中评分（NIHSS）、运动功能评分（FMA）、Bart hel 指数（BI）对患者神经功能及日常生活能力进行评定，比较两组患者运动功能恢复情况和神经功能恢复情况。 结果：康复介入后，两组患者上、下肢FMA评分均显著提高，观察组评分显著高于对照组（P<0.05）；两组患者 NIHSS评分均显著降低，观察组显著低于对照组（P<0.05）；两组患者 BI 评分均显著升高，观察组显著高于对照组（P<0.05）。结论：早期有效的康复介入能够促进脑出血患者神经功能的恢复，最大限度的提高患者日常生活自理能力及生活质量，改善预后。
【关键词】 脑出血；康复介入时机；功能；恢复
【中图分类号】R49 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0113-02
脑出血起病急骤、病情重、病情凶险多变，致残率和病死率都很高，常遗留不同程度的身体失衡、偏瘫、大小便失禁、失语等功能障碍，严重威胁到人类的健康及生活质量，对患者家庭甚至社会带来沉重的负担。脑出血后的康复治疗受到病人和家属的关注， 现代康复医学研究证实[1]，康复介入能够促进功能恢复，改善后遗症。但康复介入时间的不同对神经功能的恢复有较大的影响，所以临床上对于康复介入的时机，一直存在着分歧和争议。本文旨在探讨早期有效的康复介入对脑出血患者功能恢复的影响，对指导康复计划及康复目标的制定有一定参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年10月在本院住院的脑出血患者140例为观察对象，纳入标准：①为首次发病，都在发病72h内及时就诊入院；②年龄56～80 岁，平均年龄（65±4.5）岁，神志清楚，能配合康复治疗；③符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[1]；④排除癫痫、有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者、多发性硬化、并发蛛网膜下腔出血、脑损伤、脊柱损伤、脑疝或深度昏迷、病情恶化或再出血、有周围神经疾病史者、有严重智力障碍者；⑤经头颅CT或MRI检查确诊。经过患者及其家属知情同意。按随机数字表法分为两组：观察组70例，其中男性4O例，女性30例；年龄56岁～79岁，平均年龄（64±3.5）岁；发病至入院时间最长为30min～72h ，平均为（36±8.5）h；出血量5ml～50ml，平均出血量（21±5.5）ml。出血部位：37例为左侧肢体瘫痪，33例为右侧肢体瘫痪；10例为额叶出血，34例为基底节出血，26 例为小脑出血。对照组 70例，其中男性42例，女性28例；年龄58～80 岁，平均年龄（65±5.5）岁；发病至人院时间最长为40min～70 h，平均为（35±7.5）h；出血量6ml～49 ml，平均出血量（20±4.5）m l。出血部位：36例为左侧肢体瘫痪，34 例为右侧肢体瘫痪；11例额叶出血，32例为基底节出血，27 例为小脑出血。两组患者年龄、性别、出血量、发病时间及出血部位等方面均无统计学差异（P>0.05 ），具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后首先进行康复功能评定，给予改善脑细胞代谢的药物治疗，促进神经功能恢复。在神经内科常规治疗的同时，根据病情制定出个体化康复治疗方案和康复目标，观察组在患者生命体征稳定，经检查评估神经病学体征不再进展，72h后开始给予康复介入，并向患者及家属说明功能训练的目的、方法和注意事项。康复训练和治疗的原则要循序渐进、规范化、个体化进行。康复介入训练具体方法如下：①采用促进神经肌肉恢复功能的技术为主，开始时先在床上以健侧卧位为主，进行患肢被动活动训练，逐渐进行肩、肘关节以及颈部的被动活动训练，定时变换体位、翻身，鼓励家属参与整个训练过程，并把简单的训练方法逐渐教会家属，发挥家庭成员的力量，使患者得到持续的康复训练，如Bobath握手（双手手指交叉，患手指置于健指之上，关节保持微屈，充分利用健侧上肢的被动活动），这个训练可避免腕屈以及前臂旋前畸形，健肢协助患肢，有助于抑制屈肘肌群的痉挛，防止对患手造成烫伤等伤害，桥式运动（具体方法是患者取仰卧位，上肢自然放平，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，小腿与足背保持直角，慢慢用力使臀部抬离床面）等，可用此姿势放置使用便盆、更换衣服等，早期训练可预防褥疮的发生，此训练也为以后的坐和站打下基础； ②体位平衡训练，先在床上进行躯干前后、左右和旋转等各项运动，之后进行站立训练、站立平衡、双手做抓握、上肢前伸并上下移动、单腿站立、头和躯干前倾、重心前移等；③体位转移，包括自己在床上移动，从健侧向患侧翻身，难度较大的从患侧向健侧翻身，在床上从卧位到坐位，可以借助床栏，从坐位到站立再到行走，可以借助双拐或单拐，逐渐上下床、床椅之间的转移、大小便自理等；④根据患者恢复程度，保持良好的功能体位，每日指导患者进行脱衣服、 梳洗、饮食、刷牙等活动，发挥患者的主观能动性，加强这些精细动作的練习训练，既能加强自我照护练习、做好个人卫生防护，又能促进手的灵活性和协调性；⑤定时进行功能性电刺激、针灸、推拿、偏瘫肢体综合训练、理疗、电动起立床训练、偏瘫医疗体操等康复治疗；⑥心理治疗，劝导患者积极配合康复治疗训练，对患者循序渐进的引导，增强患者康复的信心。对照组在患者病情稳定3周后开始给予康复介入，方法同观察组。
1.3 效果评价 ①神经功能缺损程度评分：根据美国国立卫生研究所脑卒中评分（NIHSS） [1]评定，0～15分为轻型神经功能缺损，16～30分为中型神经功能缺损，31～45分为重型神经功能缺损。②日常生活能力评分：采用 Bart hel指数（BI）评定[1]，小于或等于40分为神经功能差，依赖别人；41～60分为中度功能缺陷，生活需要协助；大于60分为功能良好，生活基本自理；100分为满分功能正常，日常生活自理。②运动功能FMA评分[1]：主要评估与协同运动有关的自立运动、分离运动以及独立运动。各段分值的意义是：96～99分为轻度运动障碍，基本能运动；85～95分为中度运动障碍，运动时需要协助；50～84分为明显运动障碍，需要辅助运动，小于50分为严重运动障碍，不能自主运动。参加评定的医师未被告知患者分组情况，实行盲法评测，所有患者都在人院6h内和康复介入治疗后8周时进行评定，均由同一组有评定经验的医师进行评定。 1.4 統计学方法 采用SPSS13.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者运动功能FMA评分比较 患者康复介入治疗前后评定差异很大，两组患者康复介入后上、下肢FMA评分比介入前均显著提高（P<0.05），说明康复治疗的效果明显；康复介入后观察组上、下肢FMA评分显著高于对照组（P<0.05），说明早期康复介入对脑出血患者运动功能恢复效果好。具体见表1。
2.2 两组患者NIHSS评分和BI评分比较 康复介入治疗后，两组患者NIHSS评分均显著降低（P<0.05），说明神经功能都有所改善；观察组介入康复治疗后NIHSS评分显著低于对照组（P<0.05），说明早期康复介入神经功能恢复效果好。康复介入后两组患者BI评分均显著升高（P<0.05），说明日常生活能力有所提高；观察组介入后BI 评分显著高于对照组 （P<0.05），说明早期康复介入对患者日常生活及自理能力恢复好。具体见表2。
3 讨论
脑出血是老年人常见的急危重症，本文主要指非外伤性的原发性脑实质内出血，对神经功能损伤性较大，有多种基础疾病可引发脑出血，如血液病、高血压、动脉瘤、脑动脉硬化、脑血管瘤、淀粉样血管病、脑动脉炎、脑血管畸形、应用溶栓抗凝药后、脑肿瘤等，主要诱因有情绪激动或者排便、剧烈咳嗽时用力过猛等。高龄、大量饮酒、糖尿病等也是脑出血的高危因素。主要临床表现有突然出现血压升高、烦躁、剧烈头痛、呕吐、昏迷、大小便失禁等，这是因颅内压骤然升高所致。查体主要体征有憋气、肢体偏瘫、瞳孔散大等，严重者呼吸心跳解离，甚至死亡。脑出血后神经功能障碍的机制非常复杂，脑内血肿压迫周围脑组织，颅内静脉回流受阻，脑组织水肿，使其严重缺血、缺氧，脑细胞受到挤压、移位、受损甚至坏死。
近年国内外康复界研究发现[2]，中枢神经系统具有高度的可塑性和功能重组能力，神经功能的恢复机制是区域性功能重组，早期康复治疗对脑出血患者具有重要意义。康复介入治疗可以通过各种方式刺激神经元，能够显著改善神经功能，有效提高脑组织残存细胞的兴奋性，减轻水肿，防止脂质沉积、纤维素样坏死，有利于病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，促进病损部位周围的神经快速形成新的功能团体，实现中枢神经功能重新组合，来代替已经丧失的功能，防止和减轻继发功能障碍、运动神经元受损、并发症发生，减少和改善后遗症。
为了防止血肿扩大或再出血，临床上多数医生在经过脱水降颅压、调整血压等治疗，只要患者病情稳定，病情不再进展，1～2周 后开始介入康复治疗。为了提高患者生活自理能力及肢体活动功能，近年国外有学者提出[3]，尽早进行康复训练，患者的功能恢复与整体疗效更明显，并且可以大大缩短患者的康复病程，因此，早期康复介入对于老年脑出血患者的功能恢复极其重要。
本研究结果表明，在观察到患者生命体征稳定、经过查体证实神经病学体征不再进展后，早期介入康复治疗的患者功能恢复明显优于较晚介入康复治疗的患者。本研究表明，72h后开始康复介入治疗完全可行，对提高患者生活质量是有益的，能更早的促进老年脑出血患者神经功能的恢复，在较短时间内改善肢体活动功能。因此，及时、科学、标准化、规范化、循序渐进的早期介入康复治疗，可以缩短患者的康复病程，使神经功能尽快的恢复和提高，使患者尽早恢复生活自理能力，增加患者的康复信心，从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1]王玉龙，郭铁成.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-458.
[2]朱珊珊.预见性护理联合优质护理在老年高血压性脑出血病人中的应用[J].全科护理，2013，1l（10）：2787-788.
[3]HaraH.Fundamental theory and prac tice in stroke rehabilita tion from acute stage to chronic stage[J].Rinsho Shinkeigaku，2011，51（11）：1059-1062.
（收稿日期：2015.01.30）
【关键词】 脑出血；康复介入时机；功能；恢复
【中图分类号】R49 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0113-02
脑出血起病急骤、病情重、病情凶险多变，致残率和病死率都很高，常遗留不同程度的身体失衡、偏瘫、大小便失禁、失语等功能障碍，严重威胁到人类的健康及生活质量，对患者家庭甚至社会带来沉重的负担。脑出血后的康复治疗受到病人和家属的关注， 现代康复医学研究证实[1]，康复介入能够促进功能恢复，改善后遗症。但康复介入时间的不同对神经功能的恢复有较大的影响，所以临床上对于康复介入的时机，一直存在着分歧和争议。本文旨在探讨早期有效的康复介入对脑出血患者功能恢复的影响，对指导康复计划及康复目标的制定有一定参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年10月在本院住院的脑出血患者140例为观察对象，纳入标准：①为首次发病，都在发病72h内及时就诊入院；②年龄56～80 岁，平均年龄（65±4.5）岁，神志清楚，能配合康复治疗；③符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[1]；④排除癫痫、有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者、多发性硬化、并发蛛网膜下腔出血、脑损伤、脊柱损伤、脑疝或深度昏迷、病情恶化或再出血、有周围神经疾病史者、有严重智力障碍者；⑤经头颅CT或MRI检查确诊。经过患者及其家属知情同意。按随机数字表法分为两组：观察组70例，其中男性4O例，女性30例；年龄56岁～79岁，平均年龄（64±3.5）岁；发病至入院时间最长为30min～72h ，平均为（36±8.5）h；出血量5ml～50ml，平均出血量（21±5.5）ml。出血部位：37例为左侧肢体瘫痪，33例为右侧肢体瘫痪；10例为额叶出血，34例为基底节出血，26 例为小脑出血。对照组 70例，其中男性42例，女性28例；年龄58～80 岁，平均年龄（65±5.5）岁；发病至人院时间最长为40min～70 h，平均为（35±7.5）h；出血量6ml～49 ml，平均出血量（20±4.5）m l。出血部位：36例为左侧肢体瘫痪，34 例为右侧肢体瘫痪；11例额叶出血，32例为基底节出血，27 例为小脑出血。两组患者年龄、性别、出血量、发病时间及出血部位等方面均无统计学差异（P>0.05 ），具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后首先进行康复功能评定，给予改善脑细胞代谢的药物治疗，促进神经功能恢复。在神经内科常规治疗的同时，根据病情制定出个体化康复治疗方案和康复目标，观察组在患者生命体征稳定，经检查评估神经病学体征不再进展，72h后开始给予康复介入，并向患者及家属说明功能训练的目的、方法和注意事项。康复训练和治疗的原则要循序渐进、规范化、个体化进行。康复介入训练具体方法如下：①采用促进神经肌肉恢复功能的技术为主，开始时先在床上以健侧卧位为主，进行患肢被动活动训练，逐渐进行肩、肘关节以及颈部的被动活动训练，定时变换体位、翻身，鼓励家属参与整个训练过程，并把简单的训练方法逐渐教会家属，发挥家庭成员的力量，使患者得到持续的康复训练，如Bobath握手（双手手指交叉，患手指置于健指之上，关节保持微屈，充分利用健侧上肢的被动活动），这个训练可避免腕屈以及前臂旋前畸形，健肢协助患肢，有助于抑制屈肘肌群的痉挛，防止对患手造成烫伤等伤害，桥式运动（具体方法是患者取仰卧位，上肢自然放平，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，小腿与足背保持直角，慢慢用力使臀部抬离床面）等，可用此姿势放置使用便盆、更换衣服等，早期训练可预防褥疮的发生，此训练也为以后的坐和站打下基础； ②体位平衡训练，先在床上进行躯干前后、左右和旋转等各项运动，之后进行站立训练、站立平衡、双手做抓握、上肢前伸并上下移动、单腿站立、头和躯干前倾、重心前移等；③体位转移，包括自己在床上移动，从健侧向患侧翻身，难度较大的从患侧向健侧翻身，在床上从卧位到坐位，可以借助床栏，从坐位到站立再到行走，可以借助双拐或单拐，逐渐上下床、床椅之间的转移、大小便自理等；④根据患者恢复程度，保持良好的功能体位，每日指导患者进行脱衣服、 梳洗、饮食、刷牙等活动，发挥患者的主观能动性，加强这些精细动作的練习训练，既能加强自我照护练习、做好个人卫生防护，又能促进手的灵活性和协调性；⑤定时进行功能性电刺激、针灸、推拿、偏瘫肢体综合训练、理疗、电动起立床训练、偏瘫医疗体操等康复治疗；⑥心理治疗，劝导患者积极配合康复治疗训练，对患者循序渐进的引导，增强患者康复的信心。对照组在患者病情稳定3周后开始给予康复介入，方法同观察组。
1.3 效果评价 ①神经功能缺损程度评分：根据美国国立卫生研究所脑卒中评分（NIHSS） [1]评定，0～15分为轻型神经功能缺损，16～30分为中型神经功能缺损，31～45分为重型神经功能缺损。②日常生活能力评分：采用 Bart hel指数（BI）评定[1]，小于或等于40分为神经功能差，依赖别人；41～60分为中度功能缺陷，生活需要协助；大于60分为功能良好，生活基本自理；100分为满分功能正常，日常生活自理。②运动功能FMA评分[1]：主要评估与协同运动有关的自立运动、分离运动以及独立运动。各段分值的意义是：96～99分为轻度运动障碍，基本能运动；85～95分为中度运动障碍，运动时需要协助；50～84分为明显运动障碍，需要辅助运动，小于50分为严重运动障碍，不能自主运动。参加评定的医师未被告知患者分组情况，实行盲法评测，所有患者都在人院6h内和康复介入治疗后8周时进行评定，均由同一组有评定经验的医师进行评定。 1.4 統计学方法 采用SPSS13.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者运动功能FMA评分比较 患者康复介入治疗前后评定差异很大，两组患者康复介入后上、下肢FMA评分比介入前均显著提高（P<0.05），说明康复治疗的效果明显；康复介入后观察组上、下肢FMA评分显著高于对照组（P<0.05），说明早期康复介入对脑出血患者运动功能恢复效果好。具体见表1。
2.2 两组患者NIHSS评分和BI评分比较 康复介入治疗后，两组患者NIHSS评分均显著降低（P<0.05），说明神经功能都有所改善；观察组介入康复治疗后NIHSS评分显著低于对照组（P<0.05），说明早期康复介入神经功能恢复效果好。康复介入后两组患者BI评分均显著升高（P<0.05），说明日常生活能力有所提高；观察组介入后BI 评分显著高于对照组 （P<0.05），说明早期康复介入对患者日常生活及自理能力恢复好。具体见表2。
3 讨论
脑出血是老年人常见的急危重症，本文主要指非外伤性的原发性脑实质内出血，对神经功能损伤性较大，有多种基础疾病可引发脑出血，如血液病、高血压、动脉瘤、脑动脉硬化、脑血管瘤、淀粉样血管病、脑动脉炎、脑血管畸形、应用溶栓抗凝药后、脑肿瘤等，主要诱因有情绪激动或者排便、剧烈咳嗽时用力过猛等。高龄、大量饮酒、糖尿病等也是脑出血的高危因素。主要临床表现有突然出现血压升高、烦躁、剧烈头痛、呕吐、昏迷、大小便失禁等，这是因颅内压骤然升高所致。查体主要体征有憋气、肢体偏瘫、瞳孔散大等，严重者呼吸心跳解离，甚至死亡。脑出血后神经功能障碍的机制非常复杂，脑内血肿压迫周围脑组织，颅内静脉回流受阻，脑组织水肿，使其严重缺血、缺氧，脑细胞受到挤压、移位、受损甚至坏死。
近年国内外康复界研究发现[2]，中枢神经系统具有高度的可塑性和功能重组能力，神经功能的恢复机制是区域性功能重组，早期康复治疗对脑出血患者具有重要意义。康复介入治疗可以通过各种方式刺激神经元，能够显著改善神经功能，有效提高脑组织残存细胞的兴奋性，减轻水肿，防止脂质沉积、纤维素样坏死，有利于病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，促进病损部位周围的神经快速形成新的功能团体，实现中枢神经功能重新组合，来代替已经丧失的功能，防止和减轻继发功能障碍、运动神经元受损、并发症发生，减少和改善后遗症。
为了防止血肿扩大或再出血，临床上多数医生在经过脱水降颅压、调整血压等治疗，只要患者病情稳定，病情不再进展，1～2周 后开始介入康复治疗。为了提高患者生活自理能力及肢体活动功能，近年国外有学者提出[3]，尽早进行康复训练，患者的功能恢复与整体疗效更明显，并且可以大大缩短患者的康复病程，因此，早期康复介入对于老年脑出血患者的功能恢复极其重要。
本研究结果表明，在观察到患者生命体征稳定、经过查体证实神经病学体征不再进展后，早期介入康复治疗的患者功能恢复明显优于较晚介入康复治疗的患者。本研究表明，72h后开始康复介入治疗完全可行，对提高患者生活质量是有益的，能更早的促进老年脑出血患者神经功能的恢复，在较短时间内改善肢体活动功能。因此，及时、科学、标准化、规范化、循序渐进的早期介入康复治疗，可以缩短患者的康复病程，使神经功能尽快的恢复和提高，使患者尽早恢复生活自理能力，增加患者的康复信心，从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1]王玉龙，郭铁成.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-458.
[2]朱珊珊.预见性护理联合优质护理在老年高血压性脑出血病人中的应用[J].全科护理，2013，1l（10）：2787-788.
[3]HaraH.Fundamental theory and prac tice in stroke rehabilita tion from acute stage to chronic stage[J].Rinsho Shinkeigaku，2011，51（11）：1059-1062.
（收稿日期：2015.01.30）