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【摘要】目的：探讨PDCA循环在肾活检护理中的应用效果。方法 根据入院时间将43例患者随机分为对照组（21例）和观察组（22例），对照组给予常规护理，观察组采用PDCA模式进行护理，评估并分析肾活检过程中存在的护理问题，制定改进措施并实施。结果 观察组患者满意度显著高于对照组（Ｐ<0.01），患者肾活检知识知晓率提高（Ｐ<0.01），肾活检术后肉眼血尿发生率减少。结论 在肾活检护理中采用了PDCA管理，明显提高了护理质量，减少肾活检术后肉眼血尿的发生率，保证患者安全，体现了以人为本的护理理念。
【关键词】肾活检；PDCA循环；肉眼血尿
PDCA cycle management in the nursing care of renal biopsy
ZhouYongqin
（Jiangyan People's Hospital，Jiangsu Jiangyan225500）
【Abstract】Objective To investigate the PDCA cycle in the nursing care of renal biopsy results. Method according to admission time of 43 patients were randomly divided into control group（21 cases）and the observation group（22 cases），the control group received routine care，observation group PDCA model for nursing，assessment and analysis of existing in the process of care Renal problems to develop and implement improvement measures. Satisfaction with the results of the observation group were significantly higher（P <0.01），to improve patient knowledge and awareness of renal biopsy（P <0.01），renal biopsy to reduce the incidence of postoperative gross hematuria. Conclusion Renal care in the use of the PDCA management，significantly improve the quality of care，reduce the incidence of gross hematuria after renal biopsy rate，to ensure patient safety，reflect a people-centered care philosophy.
【Key words】biopsy；PDCA cycle；gross hematuria；
PDCA循环管理即计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，它是护理质量管理的最基本的方法之一（1）。肾活检组织检查简称肾活检，是由穿刺采取肾组织标本进行组织学检查或细胞学检查，以明确肾脏疾病诊断，或了解肾病演变过程，观察治疗效果以及判断愈后都有极其重要的意义。由于肾活检同时也是一种创伤性的检查操作，术后会出现低血压、肉眼血尿等出血性并发症。为提高肾活检成功率，减少并发症，2009年1月开始我科对43例肾活检患者采用PDCA循环管理模式加强对肾活检患者的科学规范管理，效果较好，报告如下。
1资料与方法
1.1收集资料选择2009年1月至2010年12月入住我院肾脏病专科行肾活检检查的肾脏疾病患者43例，男17例、女26例，年龄19～75岁。原发疾病：肾病综合征13例，慢性肾小球肾炎18例，狼疮性肾炎8例，过敏紫癜性肾炎2例，急性肾衰竭2例，病程3～16个月。随机将其中的21例患者分为对照组，另外的22例患者分为观察组，两组患者性别、年龄、原发病、病程比较，差异无统计学意义（均Ｐ>0.05），具有可比性。
1.2方法.护理方法对照组按常规护理，观察组按PDCA模式（即计划、实施、检查、处理四步骤）进行护理。具体如下：
1.2.1组织计划护士长负责医护的配合和协调工作以及全程护理质量监控；活检医生召开小组会议，明确成员分工；责任护士负责对患者的健康宣教、配合指导、病情观察及相关资料的统计以及改进工作的实施，制定PDCA的工作计划、原因分析、预期目标、实施方案和效果评价。
﹙1﹚采集资料，确定存在问题通过小组讨论、与肾活检患者的沟通发现的主要问题有：肾活检高危患者（术前存在凝血功能低下、血肌酐较高、血压控制不良及肾脏体积偏小等）肉眼血尿发生率高；患者对肾活检相关知识了解少出现的紧张恐惧、配合不够易增加术后出血发生的风险。
﹙2﹚分析问题产生的原因①分析肾活检出现并发症患者临床资料发现，护士对肾活检高危患者重视不够，术前沟通宣教不够，且术后未进行重点观察。②术后剧烈咳嗽、用力排便增加腹压、下床过早等情况是术后出血并发症发生的诱因。③肾活检时间安排欠合理，参与肾活检的护士不固定，肾活检各项护理由每班护士完成，分工不明确、工作缺乏连续性，是健康宣教落实不到位、患者认知程度低的原因；原有肾活检时间为15：00，术后护理及并发症观察多在夜间进行，不利于重点监护。④对肾活检认知程度较低是患者产生紧张焦虑情绪的主要原因。
1.2.2实施阶段
﹙1﹚术前护理：①心理护理：对患者及家属用简明通俗的语言进行术前心理指导，让患者及家属了解穿刺的目的及操作过程，可能出现的常见并发症，以消除病人紧张恐惧心理，增强战胜疾病的信心，从而主动配合操作。②术前训练：指导患者做呼吸屏气训练，并训练患者在床上排尿，防止术后因不习惯床上排尿引起尿潴留。③常规检查：查血常规、血小板计数、凝血三项及肾功能检查、双肾B超。④术前3天停用抗凝及活血药。⑤观察患者有无感冒或剧烈咳嗽、便秘，对症状重者应暂缓进行肾穿刺，女性患者是否处于月经期等。⑥穿刺当日饮食不宜过饱，穿刺前排空大小便。
﹙2﹚术中护理：①穿刺时患者俯卧于硬板床上，两肋下垫以10cm厚的硬枕，防止肾脏在穿刺时向下滑动。②局部皮肤消毒、铺洞巾按常规进行，术中肾穿活检装置及负压器应避开病人视线，行B超定位及局麻时，可与病人交谈以分散其注意力，穿刺瞬间令患者屏气，对合作较差的患者或患儿由护士捏住鼻子，以保证穿刺成功。③穿刺完毕，穿刺针眼局部按压3-5分钟，用碘伏消毒穿刺针眼，覆盖创可贴，包扎腹带，沙袋加压，将患者平移至平车上送回病房。
﹙3﹚术后护理：①卧床休息：术后平卧24小时，6小时后可协助病人轻微翻身，1周内不做剧烈运动。②血压体温观察：术后每30分钟测1次，连续测4次；接着，每小时测1次，共4次；血压平稳后停测。体温每4小时测1次，严密观察病人有无发热。观察组中无1例出现血压下降或体温升高。术后常规使用抗生素3天，观察组中无1例出现感染。③尿液观察：术后嘱患者多饮水，多排尿，仔细观察病人前3次排尿颜色，并留尿标本送检。如有肉眼血尿，多发生在穿刺当天24小时内，对血尿颜色呈现轻微淡红者，无需特殊处理，嘱多饮水（有浮肿者应酌情饮水）以便冲洗尿路；对血尿颜色较深者，应及时报告医生，酌情点滴止血药。④腹痛腰痛观察：腹部有无包块，必要时行B超检查。观察组22例中出现轻微腰痛6例，对照组21例中中出现轻微腰痛10例。⑤饮食指导：给予高营养、易消化食物，防止大便干燥，腹压增高，诱发出血，嘱病人少量多次饮水，防止一次大量饮水，引起胃不适，恶心呕吐，诱发出血。⑥肾活检穿刺48h后送病人至B超室做双肾B超以观察有无肾包膜下血肿发生。对肾包膜小血肿患者一般无需做特殊处理，可自行慢慢吸收。
1.2.3检查阶段通过PDCA提高护士对肾活检高危患者的重视程度；采用专职护士进行肾活检全程健康教育和护理，提高患者的认知水平及护理工作的满意度（2）；降低肾活检术后并发症的发生率。肾活检日由护士长按照肾活检质量评价表检查肾活检护理措施的落实情况；每周由肾活检医生填写患者出血性并发症统计表上报科主任；每月定期召开小组会议进行工作评价及阶段性总结，对存在问题及时修正、制定措施进行整改，保证PDCA顺利实施。
1.2.4处理阶段①设计肾活检知识掌握评价表及满意度调查表，由护士长在责任护士进行肾活检知识宣教后对患者进行评价，并在出院前对患者进行满意度调查，分数>85分即为知晓；②观察两组肉眼血尿发生率。
2结果
统计学方法采用ＳＰＳＳ13.0软件进行统计分析，所得数据采用χ2检验。结果两组患者肾活检肉眼血尿发生率及患者肾活检知识知晓率、患者满意度比较：对照组21例患者中出现肉眼血尿4例，知晓肾活检知识16例，患者表示满意17例；而观察组22例患者中无一例出现肉眼血尿，知晓肾活检知识21例，患者表示满意21例。两组比较有显著差异（P＜0.05）
3讨论
随着Ｂ超引导方法的改进和肾活检技术的发展，肾活检出血并发症的发生率已明显降低，危及生命的出血并发症已非常罕见，肾活检的安全性显著提高。尽管如此，作为一种侵入性操作，肾活检术后的肉眼血尿等出血性并发症仍无法完全避免。若出现持续肉眼血尿，必须绝对卧床休息、制动，保持镇静，避免增加腹压动作如咳嗽、用力排便、弯腰、提重物及剧烈运动等。文献报道，术后80%～90%肾活检患者会出现单纯性镜下血尿，并不能视为并发症，也无需特殊处理（3）；若出现较为严重的肉眼血尿会形成血块聚集膀胱堵塞尿道时，会出现排尿困难和疼痛等严重不适；极少数出血量大时会起低血压、休克等严重的症状。因此，医护人员必须重视肾活检并发症的预防和观察，有效的护理措施和健康指导可以明显降低其并发症的发生率。PDCA是为了理解、满足甚至超过患者的需求和期望，在策划和实施不断改进的方法中，创建组织机构规模和合作的结构系统（4）。PDCA后，观察组对护理满意度及肾活检知识知晓率显著高于对照组（均Ｐ<0.01）。PDCA循环在肾活检护理应用中应本着“一切以患者为中心”的原则，通过护患沟通，了解患者在肾活检全过程中的心理和生活需求。并在护理过程中不断改进护理措施，通过多种形式的健康宣教，不仅使患者获得肾活检知识，缓解紧张、恐惧情绪，还有利于肾活检顺利进行，降低低血压、出血等并发症的发生，保证患者安全。
参考文献
[1]李继平，护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：185.
[2]梁玲，高海莲，曾新芝，等.PDCA循环法在护士规范化培训中的应用[J].护理管理杂志，2002，2（4）：52-53.
[3]李红艳，张 训，候凡凡，等.慢性肾功能不全肾活检的风险与价值分析[J].中华肾脏病杂志，2006，（1）：122.
[4]陈玉萍，罗远芳，张帆，等.PDCA循环在基础护理质量管理中的应用[J].护理学杂志，2007，22（1）：15-17.
【关键词】肾活检；PDCA循环；肉眼血尿
PDCA cycle management in the nursing care of renal biopsy
ZhouYongqin
（Jiangyan People's Hospital，Jiangsu Jiangyan225500）
【Abstract】Objective To investigate the PDCA cycle in the nursing care of renal biopsy results. Method according to admission time of 43 patients were randomly divided into control group（21 cases）and the observation group（22 cases），the control group received routine care，observation group PDCA model for nursing，assessment and analysis of existing in the process of care Renal problems to develop and implement improvement measures. Satisfaction with the results of the observation group were significantly higher（P <0.01），to improve patient knowledge and awareness of renal biopsy（P <0.01），renal biopsy to reduce the incidence of postoperative gross hematuria. Conclusion Renal care in the use of the PDCA management，significantly improve the quality of care，reduce the incidence of gross hematuria after renal biopsy rate，to ensure patient safety，reflect a people-centered care philosophy.
【Key words】biopsy；PDCA cycle；gross hematuria；
PDCA循环管理即计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，它是护理质量管理的最基本的方法之一（1）。肾活检组织检查简称肾活检，是由穿刺采取肾组织标本进行组织学检查或细胞学检查，以明确肾脏疾病诊断，或了解肾病演变过程，观察治疗效果以及判断愈后都有极其重要的意义。由于肾活检同时也是一种创伤性的检查操作，术后会出现低血压、肉眼血尿等出血性并发症。为提高肾活检成功率，减少并发症，2009年1月开始我科对43例肾活检患者采用PDCA循环管理模式加强对肾活检患者的科学规范管理，效果较好，报告如下。
1资料与方法
1.1收集资料选择2009年1月至2010年12月入住我院肾脏病专科行肾活检检查的肾脏疾病患者43例，男17例、女26例，年龄19～75岁。原发疾病：肾病综合征13例，慢性肾小球肾炎18例，狼疮性肾炎8例，过敏紫癜性肾炎2例，急性肾衰竭2例，病程3～16个月。随机将其中的21例患者分为对照组，另外的22例患者分为观察组，两组患者性别、年龄、原发病、病程比较，差异无统计学意义（均Ｐ>0.05），具有可比性。
1.2方法.护理方法对照组按常规护理，观察组按PDCA模式（即计划、实施、检查、处理四步骤）进行护理。具体如下：
1.2.1组织计划护士长负责医护的配合和协调工作以及全程护理质量监控；活检医生召开小组会议，明确成员分工；责任护士负责对患者的健康宣教、配合指导、病情观察及相关资料的统计以及改进工作的实施，制定PDCA的工作计划、原因分析、预期目标、实施方案和效果评价。
﹙1﹚采集资料，确定存在问题通过小组讨论、与肾活检患者的沟通发现的主要问题有：肾活检高危患者（术前存在凝血功能低下、血肌酐较高、血压控制不良及肾脏体积偏小等）肉眼血尿发生率高；患者对肾活检相关知识了解少出现的紧张恐惧、配合不够易增加术后出血发生的风险。
﹙2﹚分析问题产生的原因①分析肾活检出现并发症患者临床资料发现，护士对肾活检高危患者重视不够，术前沟通宣教不够，且术后未进行重点观察。②术后剧烈咳嗽、用力排便增加腹压、下床过早等情况是术后出血并发症发生的诱因。③肾活检时间安排欠合理，参与肾活检的护士不固定，肾活检各项护理由每班护士完成，分工不明确、工作缺乏连续性，是健康宣教落实不到位、患者认知程度低的原因；原有肾活检时间为15：00，术后护理及并发症观察多在夜间进行，不利于重点监护。④对肾活检认知程度较低是患者产生紧张焦虑情绪的主要原因。
1.2.2实施阶段
﹙1﹚术前护理：①心理护理：对患者及家属用简明通俗的语言进行术前心理指导，让患者及家属了解穿刺的目的及操作过程，可能出现的常见并发症，以消除病人紧张恐惧心理，增强战胜疾病的信心，从而主动配合操作。②术前训练：指导患者做呼吸屏气训练，并训练患者在床上排尿，防止术后因不习惯床上排尿引起尿潴留。③常规检查：查血常规、血小板计数、凝血三项及肾功能检查、双肾B超。④术前3天停用抗凝及活血药。⑤观察患者有无感冒或剧烈咳嗽、便秘，对症状重者应暂缓进行肾穿刺，女性患者是否处于月经期等。⑥穿刺当日饮食不宜过饱，穿刺前排空大小便。
﹙2﹚术中护理：①穿刺时患者俯卧于硬板床上，两肋下垫以10cm厚的硬枕，防止肾脏在穿刺时向下滑动。②局部皮肤消毒、铺洞巾按常规进行，术中肾穿活检装置及负压器应避开病人视线，行B超定位及局麻时，可与病人交谈以分散其注意力，穿刺瞬间令患者屏气，对合作较差的患者或患儿由护士捏住鼻子，以保证穿刺成功。③穿刺完毕，穿刺针眼局部按压3-5分钟，用碘伏消毒穿刺针眼，覆盖创可贴，包扎腹带，沙袋加压，将患者平移至平车上送回病房。
﹙3﹚术后护理：①卧床休息：术后平卧24小时，6小时后可协助病人轻微翻身，1周内不做剧烈运动。②血压体温观察：术后每30分钟测1次，连续测4次；接着，每小时测1次，共4次；血压平稳后停测。体温每4小时测1次，严密观察病人有无发热。观察组中无1例出现血压下降或体温升高。术后常规使用抗生素3天，观察组中无1例出现感染。③尿液观察：术后嘱患者多饮水，多排尿，仔细观察病人前3次排尿颜色，并留尿标本送检。如有肉眼血尿，多发生在穿刺当天24小时内，对血尿颜色呈现轻微淡红者，无需特殊处理，嘱多饮水（有浮肿者应酌情饮水）以便冲洗尿路；对血尿颜色较深者，应及时报告医生，酌情点滴止血药。④腹痛腰痛观察：腹部有无包块，必要时行B超检查。观察组22例中出现轻微腰痛6例，对照组21例中中出现轻微腰痛10例。⑤饮食指导：给予高营养、易消化食物，防止大便干燥，腹压增高，诱发出血，嘱病人少量多次饮水，防止一次大量饮水，引起胃不适，恶心呕吐，诱发出血。⑥肾活检穿刺48h后送病人至B超室做双肾B超以观察有无肾包膜下血肿发生。对肾包膜小血肿患者一般无需做特殊处理，可自行慢慢吸收。
1.2.3检查阶段通过PDCA提高护士对肾活检高危患者的重视程度；采用专职护士进行肾活检全程健康教育和护理，提高患者的认知水平及护理工作的满意度（2）；降低肾活检术后并发症的发生率。肾活检日由护士长按照肾活检质量评价表检查肾活检护理措施的落实情况；每周由肾活检医生填写患者出血性并发症统计表上报科主任；每月定期召开小组会议进行工作评价及阶段性总结，对存在问题及时修正、制定措施进行整改，保证PDCA顺利实施。
1.2.4处理阶段①设计肾活检知识掌握评价表及满意度调查表，由护士长在责任护士进行肾活检知识宣教后对患者进行评价，并在出院前对患者进行满意度调查，分数>85分即为知晓；②观察两组肉眼血尿发生率。
2结果
统计学方法采用ＳＰＳＳ13.0软件进行统计分析，所得数据采用χ2检验。结果两组患者肾活检肉眼血尿发生率及患者肾活检知识知晓率、患者满意度比较：对照组21例患者中出现肉眼血尿4例，知晓肾活检知识16例，患者表示满意17例；而观察组22例患者中无一例出现肉眼血尿，知晓肾活检知识21例，患者表示满意21例。两组比较有显著差异（P＜0.05）
3讨论
随着Ｂ超引导方法的改进和肾活检技术的发展，肾活检出血并发症的发生率已明显降低，危及生命的出血并发症已非常罕见，肾活检的安全性显著提高。尽管如此，作为一种侵入性操作，肾活检术后的肉眼血尿等出血性并发症仍无法完全避免。若出现持续肉眼血尿，必须绝对卧床休息、制动，保持镇静，避免增加腹压动作如咳嗽、用力排便、弯腰、提重物及剧烈运动等。文献报道，术后80%～90%肾活检患者会出现单纯性镜下血尿，并不能视为并发症，也无需特殊处理（3）；若出现较为严重的肉眼血尿会形成血块聚集膀胱堵塞尿道时，会出现排尿困难和疼痛等严重不适；极少数出血量大时会起低血压、休克等严重的症状。因此，医护人员必须重视肾活检并发症的预防和观察，有效的护理措施和健康指导可以明显降低其并发症的发生率。PDCA是为了理解、满足甚至超过患者的需求和期望，在策划和实施不断改进的方法中，创建组织机构规模和合作的结构系统（4）。PDCA后，观察组对护理满意度及肾活检知识知晓率显著高于对照组（均Ｐ<0.01）。PDCA循环在肾活检护理应用中应本着“一切以患者为中心”的原则，通过护患沟通，了解患者在肾活检全过程中的心理和生活需求。并在护理过程中不断改进护理措施，通过多种形式的健康宣教，不仅使患者获得肾活检知识，缓解紧张、恐惧情绪，还有利于肾活检顺利进行，降低低血压、出血等并发症的发生，保证患者安全。
参考文献
[1]李继平，护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：185.
[2]梁玲，高海莲，曾新芝，等.PDCA循环法在护士规范化培训中的应用[J].护理管理杂志，2002，2（4）：52-53.
[3]李红艳，张 训，候凡凡，等.慢性肾功能不全肾活检的风险与价值分析[J].中华肾脏病杂志，2006，（1）：122.
[4]陈玉萍，罗远芳，张帆，等.PDCA循环在基础护理质量管理中的应用[J].护理学杂志，2007，22（1）：15-17.