【编者按】在本期的Murtagh病案中，我们看到了一些难缠、苛刻愤怒患者的病案，在医生的日常工作中，经常或碰到这样的患者，对于此类患者处理不好很容易引起医患矛盾，使医惠原本应该和谐的关系蒙上阴影，对这些患者医生应该采取哪些诊疗策略?全科医生的病人中有25％是老年人，老年病人具有哪些特点?随着经济的发展，旅游日益成为人们的一种休闲方式，由此引发的一些旅游和热带医学的疾病也日益凸显出来，如何指导旅行者更好的自我防护?在本栏目中将对这些问题进行深入的探讨。
　　◆因为一些琐碎的小病反复来就诊。
　　◆有多种症状。
　　◆所患疾病难以鉴别。
　　◆慢性疲劳。
　　◆检查结果阴性。
　　◆对治疗不满意，特别对治疗过程不满意。
　　◆依从性不好。
　　◆不友善或者爱生气。
　　◆到很多医生那里去就诊。
　　◆对工作人员很苛刻。
　　◆不考虑医生的工作时间。
　　◆服用很多种类的药物。
　　◆先蛊惑医护人员犯错，然后苛责。
　　◆喋喋不休。
　　◆操控别人。
　　◆沉默寡言，不愿交流。
　　◆对现实情况不了解。
　　◆一般都有人格障碍，特别是边缘性人格障碍。
　　这样的患者常被认为是“让人没有信心的患者”，只要在候诊室看到他们，或在预约名单上看到他们的名字，就会让医生和工作人员感到为难。这种患者给我们带来一种消极的情绪，我们不得不要求自己更有耐心、更负责任、做事情更专业。
　　如果医生让敌对情绪影响到与难缠患者的交流(特别是那些苛刻的、愤怒的或混合型的患者)，那么糟糕的诊疗结果就难以避免。
　　最重要的是不要把这种情况误诊为器质性疾病，要考虑到可能存在以下一些隐藏的问题：
　　◆焦虑
　　◆抑郁
　　◆强迫症
　　◆双向人格障碍(躁狂抑郁)
　　◆药物依赖
　　◆酗酒
　　◆精神分裂症
　　因此，要通过不断更新资料库，综合考虑社会心理学因素，仔细评估新发症状，进行恰当的身体检查，结合辅助检查结果进行鉴别诊断等方法，以达到全科医学的传统标准。
　　患者的愤怒可能表现为与医生或接诊护士的直接冲突，也可能表现为法律诉讼或公众谴责。当患者对医疗者或我们的同事表示愤怒时，他可能实际上是直接针对我们个人的；不过，当患者的愤怒直接指向我们时，我们可能是其他人的替代品，如配偶、雇主或其他有权利的人。
　　有一个极端的案例：一位墨尔本的医生被一位愤怒的患者枪击致死，原因是这位患者要求医生开具工伤赔偿证明，但医生认为患者不够资格，拒绝给患者开证明。
　　在感到经受侵犯时用愤怒来反抗，这是很自然的人类反应。但是在医疗服务场所要尽量避免，因为它会破坏医患关系，并可能会使患者的问题更加恶化。
　　◆医师对愤怒患者的最初反应，应该是保持冷静，保持不动，并和患者保持目光接触。
　　◆从感情的激烈冲突中“退后一步”，并尝试分析到底发生了什么。
　　◆请患者坐下，并试着去模仿患者的姿势(镜面策略)，注意不要有任何挑衅的姿势。
　　◆用恰当的名字来称呼患者(或其家属)，例如称呼琼斯先生或者琼斯夫人，或直接称呼名字。
　　◆要表现得很自在，显得能控制自己。
　　◆要对患者和他的问题表示出兴趣和关心。
　　◆用清晰明确的、非刺激性的语言和说法方式。
　　◆集中精力去倾听。
　　◆容许患者表达他们的情感，并帮助他们缓解压力。
　　◆让患者表现出真实的自己。
　　◆给予适当的安慰(不要为了安抚患者而夸大其词)。
　　◆要给予适当的时间(至少20分钟)。
　　医生与患者面谈时，可以使用以下这些提问或反应：
　　◆建立融洽的关系
　　——“我能理解你的感受。”
　　——“你对这件事的反应是如此强烈，这让我很担心。”
　　——“告诉我，怎样做才能让您好受些?”
　　◆面质
　　——“你看上去很生气。”
　　——“这可不像平常的你。”
　　——“我了解你的感受，你是因为……而烦恼。”
　　——“令你苦恼的事情是什么?”
　　——“是什么事情让你有这种感受?”
　　◆促进交流，明确问题
　　——“我很困惑，你怎么会生我的气?”
　　——“所以你感到……”
　　——“你好像要告诉我……”
　　——“如果我理解正确的话……”
　　——“再给我讲讲这件事……”
　　——“我想让你把这件事说得更详细一些——它好像很重要。”
　　◆探究
　　——“具体来说，你担心自己哪方面的健康问题?”
　　——“告诉我一些家里的情况?”
　　——“你的工作怎么样?”
　　——“你的睡眠怎么样?”
　　——“你有没有做一些特别的梦?”
　　——“你的生活圈中是不是也有和你具有同样问题的人?”
　　——“如果能改变你生活中的一件事，你想改变什么呢?”
　　一个良好的诊疗过程，应该让医生和患者都能领悟到愤怒的原因，从而在医患之间达成协议，一起在治疗中合作。