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摘要：不同原因引起的颈部淋巴结肿大决定临床上不同的治疗方案，因而明确颈部淋巴结肿大的原因或性质极为必要。二维超声、多普勒超声、增强血流显像技术、超声造影在颈部淋巴结疾病的诊断中均有一定的价值，E型模式的超声弹性成像技术能客观评价组织的硬度，提示组织的生物学特性。联合运用多种超声成像技术在颈部淋巴结定性诊断中具有十分重要的意义。
关键词：颈部淋巴结超声检查
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.039
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0031-02
超声成像技术的应用已有半个多世纪，随着超声成像技术的不断发展，超声成像技术的应用亦日益广泛。超声检查具有操作简便、无创伤性、无放射性、可反复多次检查等优势，在颈部淋巴结疾病检查中具有重要作用。本文就超声成像技术在颈部淋巴结疾病诊断中的应用进展做一综述。
1颈部淋巴结检查的重要性
淋巴结是人体重要的免疫器官，颈部是人体淋巴结较丰富的部位。引起颈部淋巴结肿大的原因较多，常见原因有感染、结核、肿瘤转移、淋巴瘤等。由于不同原因引起的淋巴结肿大，其临床治疗方案完全不同，颈部淋巴结肿大的定性诊断具有重要的临床意义，而超声检查是其首选方法。
2颈部淋巴结分区
临床超声普遍采用美国癌症联合委员会的七区分法。Ⅰ区，包括颏下和下颌下淋巴结，上界为下颌骨，下界为舌骨。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，分别为颈内静脉上、中、下组淋巴结。Ⅴ区，即颈后淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。Ⅵ区，即颈前淋巴结，包括喉前淋巴结、气管旁淋巴结和气管前淋巴结。Ⅶ区，胸骨上切迹下方的上纵膈淋巴结。在颈部淋巴结病变中，淋巴结反应性增生常位于上颈部，而中、下颈部和锁骨上窝处淋巴结是转移癌的好发部位[1]；淋巴瘤常累及全身多个浅表解剖部位；淋巴结结核好发于颈部，并常累及整个及数个相邻的解剖区域。
3颈部淋巴结常规超声检查
3.1二维超声成像在颈部淋巴结检查中的应用。二维超声在颈部淋巴结的检查中应用最早，最基础。通过二维超声，可以观察颈部淋巴结的大小、形态、边界、皮质回声及淋巴门等情况，为颈部淋巴结疾病的诊断及鉴别诊断提供重要信息。正常淋巴结二维超声表现为卵圆形，边界清晰规整，皮髓质分界清晰，淋巴门居中，整体声像类似肾脏。以淋巴结的横径来区别淋巴结的良恶性，这一指标也被弃用，常用的指标是纵横比（L/T）。Takashima等[2]发现以淋巴结L/T<1.8作为淋巴结恶性病变诊断标准，其准确性、敏感度和特异度分别达到80%、92%和63%。正常淋巴结L/T>2，不同病因引起的肿大淋巴结L/T比值与其组织特性有关，淋巴结反应性增生肿大时，门部居中，皮髓质均匀性生长，体积虽增大但形状仍保持椭圆形（L/T≥2）。恶性肿瘤淋巴结呈膨胀性生长，短径增大显著，常出现向心性增宽或皮质非均匀性偏心性增宽，趋于圆形（L/T<2），门部偏心，边界不清，其中85%恶性肿瘤淋巴结内部回声结构失常，可见到髓质回声消失或变形移位，回声杂乱，肿大淋巴结融合。对横径增大、内部回声不均匀的淋巴结，应高度怀疑为转移性淋巴结[3]。李海霞[4]研究显示非特异性肿大淋巴结L/T多在2.3—2.7之间；结核性淋巴结L/T多在1.8—2.3之间；恶性淋巴结L/T<1.7。二维超声将淋巴结门分为宽阔型，狭窄型及缺少型，正常或良性肿大淋巴结以宽阔型多见，恶性淋巴结多呈狭窄型或缺少型。淋巴结内粗大钙化灶可见于淋巴结核、淋巴瘤、放疗后淋巴结和淋巴结肉芽肿性炎，微小钙化灶常见于转移性淋巴结。有学者报道甲状腺乳头状癌转移性淋巴结中50%～69%有微小钙化灶征象[5]。淋巴结液化坏死可见于结核性淋巴结及转移性淋巴结。淋巴瘤的回声极低，类似无回声。
3.2多普勒超声及增强血流显像技术（Fine Flow）在颈部淋巴结检查中的应用。彩色多普勒血流显像（CDFI）、多普勒能量图显像（CDE）、脉冲频谱多普勒（PW）及增强血流显像技术（Fine Flow）可以显示淋巴结的血供分布特点、血管阻力指数等，为淋巴结疾病诊断提供更多的信息。根据淋巴结的血供分布特点分4型：Ⅰ型为淋巴结门型，Ⅱ为中央型，Ⅲ为边缘型，Ⅳ为混合型，即同时显示两种及以上血流类型。Ⅰ型为良性淋巴结血供方式，Ⅱ型可见于良性淋巴结，也可见于恶性淋巴结早期，Ⅲ型和Ⅳ型为恶性淋巴结血供方式[6]。分析其原因，良性淋巴结内血管的空间结构无改变，血流分布规则，分布于淋巴门，沿途发出对称放射状分支走向皮质，炎症可使血管扩张，血流量增加。恶性淋巴结血流分布多呈边缘型，原因是受恶性肿瘤细胞分泌的血管生成因子诱导，恶性淋巴结在癌巢间或巢周产生许多畸变的非正常形态结构的新生营养血管，其走行扭曲，分支短小纤细，故其血流形态表现为淋巴结内粗细不等的走形紊乱的点条状血流，多分布于淋巴结周边[7]。结核性淋巴结血流分布与淋巴结转移癌特征类似，原因是结核性淋巴结在慢性炎症发展过程中，淋巴结结构被破坏，可致门部血管移位或淋巴结从周围组织血管获得血供。Esen等[8]报道，有31%的结核性淋巴结血流信号位于淋巴结周边或融合的淋巴结之间。淋巴瘤血供丰富，血流分布以淋巴结门型血供为主。有学者报道低度恶性淋巴瘤的血流分布呈偏心或变形的门型血流，而恶性程度较高的淋巴瘤常表现为周围型、混合型、网状型和多中心的门样血流[9]。淋巴结的病理改变决定了其RI的高低。正常淋巴结血流频谱呈低速低阻，反应性增生淋巴结RI降低，血流速度高于正常淋巴结。结核性淋巴结RI与恶性淋巴结之间存在一定重叠，通常恶性淋巴结的血流速度及阻力指数较正常淋巴结及良性淋巴结增高，有学者[10]报道良恶性淋巴结的血流阻力指数有明显差异。综上认为，根据淋巴结血流类型及频谱RI鉴别恶性淋巴结及结核性淋巴结有一定困难，而鉴别二者与反应性淋巴结有一定价值。 4超声造影在颈部淋巴结检查中的应用
随着超声造影的广泛应用，组织声学造影已成为超声诊断的有效方法之一，超声造影剂可使淋巴结血流分布显示更为清晰，已初步证明应用第二代超声造影剂SonoVue进行淋巴结超声造影，可获得淋巴结的微循环灌注信息，有助于淋巴结疾病的诊断和鉴别[11]。淋巴结灰阶超声造影的增强模式分三型[12]：Ⅰ型为均匀增强型，整个淋巴结显著且均匀增强；Ⅱ型为不均匀增强型，淋巴结实质内可见不规则低或无灌注区；Ⅲ型无增强型，整个淋巴结无或微弱增强。有研究报道[13，14]，良恶性淋巴结的增强模式不同，恶性淋巴结以向心性增强为主，而良性淋巴结以离心性增强为主，炎性淋巴结主要为均匀性显著增强，转移性淋巴结主要为不均匀性高增强或不均匀性低增强，淋巴瘤主要表现为均匀性显著增强。大部分学者认为，超声造影对良恶性淋巴结诊断的准确性较常规超声显著提高。刘青等[14]研究报道，超声造影诊断浅表淋巴结良恶性的敏感性84%、特异性79%、准确性80%。朱玲等[15]研究报道超声造影诊断浅表淋巴结良恶性的敏感性90%，特异性87%，准确性89%。也有部分学者[16]认为，超声造影诊断浅表淋巴结良恶性与常规超声相比无明显差异性。
5弹性成像技术在颈部淋巴结疾病诊断中的应用
5.1超声弹性成像技术的基本原理及临床应用。生物组织的弹性信息对疾病的诊断具有重要价值，对于同一种组织，其弹性系数的变化通常与其病理现象有关。目前诸多影像学检查方法均无法提供组织的弹性信息。近几年广泛应用于临床的实时组织弹性成像（real-time tissue elastograph，RTE）属于压迫性弹性成像，即采用静态/准静态激励的弹性成像方法，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，以色彩对不同组织的弹性进行编码，借其反映组织硬度，红色代表弹性系数小的组织受压后位移变化大，蓝色代表弹性系数大的组织受压后位移变化小，绿色代表弹性系数中等的组织。RTE所反映是与周围组织相比较的硬度相对值[17，18]。
5.2超声弹性成像在颈部淋巴结疾病诊断中的应用。淋巴结的硬度与其病理改变相关，超声弹性成像作为新兴技术可以评价淋巴结硬度。根据淋巴结在超声弹性成像图像中显示的不同颜色（红色代表组织柔软，蓝色代表组织硬度大）将其分为4型[19]：1型，结节组织较软，图像表现为80%以上为绿色或红色；2型，图像表现为50%～80%为绿色；3型，图像表现为50%～80%为蓝色；4型，结节组织较硬，图像表现为80%以上为蓝色。其中，将≥3型作为判断淋巴结恶性的分界线。实时组织弹性成像能为淋巴结疾病的诊断提供一定信息，对良恶性淋巴结的鉴别有意义[20，21]。高静[22]等研究报道常规超声联合弹性成像对颈部良、恶性淋巴结定性灵敏度93.10%、特异度90.38%及准确度91.36%。但是颈部淋巴结的弹性图像受操作者压力与压放频率的影响。颈部的自然弧度和下颌骨致线阵探头与颈部贴合不紧密[23]，颌下和锁骨上淋巴结位置较深致施压受阻及颈动脉搏动等因素均影响弹性图像的采集[24]。超声弹性成像的基本原理决定了其不能单独应用，必须在常规超声的基础上建立图像。当病灶内钙化、胶原化、玻璃样变或间质细胞丰富时，导致病灶硬度增加，超声弹性图像表现为假阳性；而当病灶内有出血、坏死等时，病灶硬度降低，超声弹性图像可表现为假阴性[25，26]。
综上所述，二维超声、多普勒超声、增强血流显像技术、超声造影在颈部淋巴结疾病的诊断中均有一定的价值，新技术超声弹性成像能检测淋巴结颈部淋巴结的硬度，对淋巴结的性质做出一定的提示，弥补了常规超声检查的不足，成为颈部淋巴结疾病诊断中的重要辅助工具。通过超声弹性成像与传统二维及多普勒超声联合应用，可提高颈部淋巴结疾病诊断的准确度性、敏感性及特异性。由于颈部淋巴结肿大的病因较多，不同原因肿大淋巴结的超声表现有一定的重叠，对于超声不能定性的颈部淋巴结，建议超声引导下穿刺活检。
参考文献
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关键词：颈部淋巴结超声检查
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.039
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0031-02
超声成像技术的应用已有半个多世纪，随着超声成像技术的不断发展，超声成像技术的应用亦日益广泛。超声检查具有操作简便、无创伤性、无放射性、可反复多次检查等优势，在颈部淋巴结疾病检查中具有重要作用。本文就超声成像技术在颈部淋巴结疾病诊断中的应用进展做一综述。
1颈部淋巴结检查的重要性
淋巴结是人体重要的免疫器官，颈部是人体淋巴结较丰富的部位。引起颈部淋巴结肿大的原因较多，常见原因有感染、结核、肿瘤转移、淋巴瘤等。由于不同原因引起的淋巴结肿大，其临床治疗方案完全不同，颈部淋巴结肿大的定性诊断具有重要的临床意义，而超声检查是其首选方法。
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临床超声普遍采用美国癌症联合委员会的七区分法。Ⅰ区，包括颏下和下颌下淋巴结，上界为下颌骨，下界为舌骨。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，分别为颈内静脉上、中、下组淋巴结。Ⅴ区，即颈后淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。Ⅵ区，即颈前淋巴结，包括喉前淋巴结、气管旁淋巴结和气管前淋巴结。Ⅶ区，胸骨上切迹下方的上纵膈淋巴结。在颈部淋巴结病变中，淋巴结反应性增生常位于上颈部，而中、下颈部和锁骨上窝处淋巴结是转移癌的好发部位[1]；淋巴瘤常累及全身多个浅表解剖部位；淋巴结结核好发于颈部，并常累及整个及数个相邻的解剖区域。
3颈部淋巴结常规超声检查
3.1二维超声成像在颈部淋巴结检查中的应用。二维超声在颈部淋巴结的检查中应用最早，最基础。通过二维超声，可以观察颈部淋巴结的大小、形态、边界、皮质回声及淋巴门等情况，为颈部淋巴结疾病的诊断及鉴别诊断提供重要信息。正常淋巴结二维超声表现为卵圆形，边界清晰规整，皮髓质分界清晰，淋巴门居中，整体声像类似肾脏。以淋巴结的横径来区别淋巴结的良恶性，这一指标也被弃用，常用的指标是纵横比（L/T）。Takashima等[2]发现以淋巴结L/T<1.8作为淋巴结恶性病变诊断标准，其准确性、敏感度和特异度分别达到80%、92%和63%。正常淋巴结L/T>2，不同病因引起的肿大淋巴结L/T比值与其组织特性有关，淋巴结反应性增生肿大时，门部居中，皮髓质均匀性生长，体积虽增大但形状仍保持椭圆形（L/T≥2）。恶性肿瘤淋巴结呈膨胀性生长，短径增大显著，常出现向心性增宽或皮质非均匀性偏心性增宽，趋于圆形（L/T<2），门部偏心，边界不清，其中85%恶性肿瘤淋巴结内部回声结构失常，可见到髓质回声消失或变形移位，回声杂乱，肿大淋巴结融合。对横径增大、内部回声不均匀的淋巴结，应高度怀疑为转移性淋巴结[3]。李海霞[4]研究显示非特异性肿大淋巴结L/T多在2.3—2.7之间；结核性淋巴结L/T多在1.8—2.3之间；恶性淋巴结L/T<1.7。二维超声将淋巴结门分为宽阔型，狭窄型及缺少型，正常或良性肿大淋巴结以宽阔型多见，恶性淋巴结多呈狭窄型或缺少型。淋巴结内粗大钙化灶可见于淋巴结核、淋巴瘤、放疗后淋巴结和淋巴结肉芽肿性炎，微小钙化灶常见于转移性淋巴结。有学者报道甲状腺乳头状癌转移性淋巴结中50%～69%有微小钙化灶征象[5]。淋巴结液化坏死可见于结核性淋巴结及转移性淋巴结。淋巴瘤的回声极低，类似无回声。
3.2多普勒超声及增强血流显像技术（Fine Flow）在颈部淋巴结检查中的应用。彩色多普勒血流显像（CDFI）、多普勒能量图显像（CDE）、脉冲频谱多普勒（PW）及增强血流显像技术（Fine Flow）可以显示淋巴结的血供分布特点、血管阻力指数等，为淋巴结疾病诊断提供更多的信息。根据淋巴结的血供分布特点分4型：Ⅰ型为淋巴结门型，Ⅱ为中央型，Ⅲ为边缘型，Ⅳ为混合型，即同时显示两种及以上血流类型。Ⅰ型为良性淋巴结血供方式，Ⅱ型可见于良性淋巴结，也可见于恶性淋巴结早期，Ⅲ型和Ⅳ型为恶性淋巴结血供方式[6]。分析其原因，良性淋巴结内血管的空间结构无改变，血流分布规则，分布于淋巴门，沿途发出对称放射状分支走向皮质，炎症可使血管扩张，血流量增加。恶性淋巴结血流分布多呈边缘型，原因是受恶性肿瘤细胞分泌的血管生成因子诱导，恶性淋巴结在癌巢间或巢周产生许多畸变的非正常形态结构的新生营养血管，其走行扭曲，分支短小纤细，故其血流形态表现为淋巴结内粗细不等的走形紊乱的点条状血流，多分布于淋巴结周边[7]。结核性淋巴结血流分布与淋巴结转移癌特征类似，原因是结核性淋巴结在慢性炎症发展过程中，淋巴结结构被破坏，可致门部血管移位或淋巴结从周围组织血管获得血供。Esen等[8]报道，有31%的结核性淋巴结血流信号位于淋巴结周边或融合的淋巴结之间。淋巴瘤血供丰富，血流分布以淋巴结门型血供为主。有学者报道低度恶性淋巴瘤的血流分布呈偏心或变形的门型血流，而恶性程度较高的淋巴瘤常表现为周围型、混合型、网状型和多中心的门样血流[9]。淋巴结的病理改变决定了其RI的高低。正常淋巴结血流频谱呈低速低阻，反应性增生淋巴结RI降低，血流速度高于正常淋巴结。结核性淋巴结RI与恶性淋巴结之间存在一定重叠，通常恶性淋巴结的血流速度及阻力指数较正常淋巴结及良性淋巴结增高，有学者[10]报道良恶性淋巴结的血流阻力指数有明显差异。综上认为，根据淋巴结血流类型及频谱RI鉴别恶性淋巴结及结核性淋巴结有一定困难，而鉴别二者与反应性淋巴结有一定价值。 4超声造影在颈部淋巴结检查中的应用
随着超声造影的广泛应用，组织声学造影已成为超声诊断的有效方法之一，超声造影剂可使淋巴结血流分布显示更为清晰，已初步证明应用第二代超声造影剂SonoVue进行淋巴结超声造影，可获得淋巴结的微循环灌注信息，有助于淋巴结疾病的诊断和鉴别[11]。淋巴结灰阶超声造影的增强模式分三型[12]：Ⅰ型为均匀增强型，整个淋巴结显著且均匀增强；Ⅱ型为不均匀增强型，淋巴结实质内可见不规则低或无灌注区；Ⅲ型无增强型，整个淋巴结无或微弱增强。有研究报道[13，14]，良恶性淋巴结的增强模式不同，恶性淋巴结以向心性增强为主，而良性淋巴结以离心性增强为主，炎性淋巴结主要为均匀性显著增强，转移性淋巴结主要为不均匀性高增强或不均匀性低增强，淋巴瘤主要表现为均匀性显著增强。大部分学者认为，超声造影对良恶性淋巴结诊断的准确性较常规超声显著提高。刘青等[14]研究报道，超声造影诊断浅表淋巴结良恶性的敏感性84%、特异性79%、准确性80%。朱玲等[15]研究报道超声造影诊断浅表淋巴结良恶性的敏感性90%，特异性87%，准确性89%。也有部分学者[16]认为，超声造影诊断浅表淋巴结良恶性与常规超声相比无明显差异性。
5弹性成像技术在颈部淋巴结疾病诊断中的应用
5.1超声弹性成像技术的基本原理及临床应用。生物组织的弹性信息对疾病的诊断具有重要价值，对于同一种组织，其弹性系数的变化通常与其病理现象有关。目前诸多影像学检查方法均无法提供组织的弹性信息。近几年广泛应用于临床的实时组织弹性成像（real-time tissue elastograph，RTE）属于压迫性弹性成像，即采用静态/准静态激励的弹性成像方法，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，以色彩对不同组织的弹性进行编码，借其反映组织硬度，红色代表弹性系数小的组织受压后位移变化大，蓝色代表弹性系数大的组织受压后位移变化小，绿色代表弹性系数中等的组织。RTE所反映是与周围组织相比较的硬度相对值[17，18]。
5.2超声弹性成像在颈部淋巴结疾病诊断中的应用。淋巴结的硬度与其病理改变相关，超声弹性成像作为新兴技术可以评价淋巴结硬度。根据淋巴结在超声弹性成像图像中显示的不同颜色（红色代表组织柔软，蓝色代表组织硬度大）将其分为4型[19]：1型，结节组织较软，图像表现为80%以上为绿色或红色；2型，图像表现为50%～80%为绿色；3型，图像表现为50%～80%为蓝色；4型，结节组织较硬，图像表现为80%以上为蓝色。其中，将≥3型作为判断淋巴结恶性的分界线。实时组织弹性成像能为淋巴结疾病的诊断提供一定信息，对良恶性淋巴结的鉴别有意义[20，21]。高静[22]等研究报道常规超声联合弹性成像对颈部良、恶性淋巴结定性灵敏度93.10%、特异度90.38%及准确度91.36%。但是颈部淋巴结的弹性图像受操作者压力与压放频率的影响。颈部的自然弧度和下颌骨致线阵探头与颈部贴合不紧密[23]，颌下和锁骨上淋巴结位置较深致施压受阻及颈动脉搏动等因素均影响弹性图像的采集[24]。超声弹性成像的基本原理决定了其不能单独应用，必须在常规超声的基础上建立图像。当病灶内钙化、胶原化、玻璃样变或间质细胞丰富时，导致病灶硬度增加，超声弹性图像表现为假阳性；而当病灶内有出血、坏死等时，病灶硬度降低，超声弹性图像可表现为假阴性[25，26]。
综上所述，二维超声、多普勒超声、增强血流显像技术、超声造影在颈部淋巴结疾病的诊断中均有一定的价值，新技术超声弹性成像能检测淋巴结颈部淋巴结的硬度，对淋巴结的性质做出一定的提示，弥补了常规超声检查的不足，成为颈部淋巴结疾病诊断中的重要辅助工具。通过超声弹性成像与传统二维及多普勒超声联合应用，可提高颈部淋巴结疾病诊断的准确度性、敏感性及特异性。由于颈部淋巴结肿大的病因较多，不同原因肿大淋巴结的超声表现有一定的重叠，对于超声不能定性的颈部淋巴结，建议超声引导下穿刺活检。
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