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摘要：目的：观察经骶裂孔硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效。
方法：取俯卧位经骶裂孔硬膜外前间隙由导管注入溶有胶原酶的生理盐水6ml。
结果：治疗75例，经三个月以上随访，优良66例（88.8%），可7例（9.2%），差2例（2.7%）。
体会：经骶裂孔硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，操作简单，安全性高，疗效确切。
关键词：骶裂孔硬膜外前间隙腰椎间盘胶原酶
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0086-01
我院自2006年以来，采用骶裂孔硬膜外前间隙置管注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症75例，疗效满意。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组75例，男45例，女30例，年龄25-75岁。病程3个月-5年。病例选择：有明确的症状、体征，经CT、MRI确诊，并经保守治疗效果差。适应症：经临床病史、体征，CT和或MRI明确诊断为腰椎间盘突出症（周围型或中央型）。禁忌症：非椎间盘突出所致腰椎间管狭窄或神经根管狭窄，突出的椎间盘严重钙化，马尾神经综合症，脊髓肿瘤，糖尿病，有药物过敏史或兼精神病神经症及严重器质性疾病患者。孕妇、14岁以下儿童不适合使用。
1.2术前准备。术前1天检测血、尿、便常规出凝血时间、血沉、心电图、肝、肾功能以了解全身状况。术前30分钟用5%GS500ml建立静脉通路，并推注地塞米松5mg，防止过敏反应。
1.3治疗方法：病人侧卧位或俯卧位，俯卧位将腹下垫8-10cm厚软枕以利导管进入前间隙，常规消炎皮肤，铺上白巾单，用7#短针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针头穿过骶尾韧带时有明显落空感，推麻醉液将阻力小，可做为进入骶管腔内的标志。用18#斜面穿刺针，斜面缺口对骶骨前壁由皮丘处刺入，针干先与皮肤成直角直刺至骨膜后，针干向尾椎方向倾斜，与皮肤成15°-30°角，向上刺入3-6cm。进针深度不应超过髂后上棘连线平面。然后针蒂接注射器回吸无脑脊液及血，注空气无阻力，即进入骶腔。用连续硬膜外导管内放置铜丝（铜丝尖端必须与导管尖端一致），计算好置管长度，向上置入。约L5S1处约12-14cm，L4-5约16-18cm，退出导针，拔出导丝，再回吸无脑脊液及血液。即可准备注药，先注入2%利多卡因2-4ml，观察10-15分钟，察试麻醉平面，如麻醉平面没有上移至脐，即可注药，先注得宝松1ml+维生素B121000mg，半小时后观察病人的疼痛症状均有所减轻或消失，然后取胶原酶2400U（上海乔源生物制药有限公司生产）溶入6ml生理盐水中，经导管注入。共用时约1小时，注毕拔管，观察30分钟未见任何不良反应后送病人回病房。
1.4术后处理：中央型突出病人取俯卧位，侧后型突出病人取患侧向下45°半俯卧位6小时，相对卧床休息1周，并给予抗菌药物滴注3天。1周后让病人带腰围适量下床活动。同时进行腰背肌锻炼。
1.5治疗结果：经过3个多月以上随访改良的MaCnab疗效评定标准。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛能工作；可：有些改善，时有疼痛能工作；差：有神经受压表现需进一步手术治疗。结果优51例，良15例，可7例，差2例，优良率88%。
2讨论
鉴于退变的椎间盘突出的椎间盘组织，主要成份是胶原组织以及木瓜蛋白酶的毒性反应。1969年Sussman首先报告了应用胶原酶溶解椎间盘髓核的结果。因胶原酶是一种良种溶解胶原蛋白的酶，而不损伤其它蛋白质。1981年后胶原酶盘内注射治疗椎间盘突出症在临床上得到了广泛应用。近十多年，盘外注射在国内发展较快，并开辟了多种注射途径。如：①腰椎间孔注射法；②经后入路硬膜外前间隙穿刺注射法；③经侧隐窝穿刺注射法；④硬膜外腔后间隙置管注射法。以上方法有的需要在CT或C型臂X光机下操作，有时进针部位易刺伤神经根或硬膜囊，相对而言对操作技术要求较高，而经骶管裂孔置管硬脊膜前间隙盘外注射法有以下优点：①骶裂孔为人体硬膜外腔最下段，穿刺针进入骶骨韧带通过弧形管道即达到宽敞的骶腔，是进入硬膜外腔的最佳入路，虽然到达腰部前间隙需12-18cm，但是导管是直线沿椎体后像和硬脊膜之间向上行走，导管内钢丝不会与硬脊膜成直角，穿刺针只要不超过髂后上棘连成水平，不改刺破脊膜，所以安全可靠。②药物易聚集于椎间盘突出部位，而较好地发现溶解作用。③注射胶原酶之前经导管注入的得宝松与局麻药混合液具有抗炎、镇痛，可减轻充血，抑制炎症浸润及渗出，营养神经，增加神经对致病因素的抵抗能力，临床症状得到好转和缓解。④应用本方法对中央型及周围型间盘突出的病人更有效。⑤应用2400u胶原酶较一般治疗量虽增多一倍，却未见副作用增加。本组病例有较高的优良率可能与此有一定的关系。⑥笔者认为此方法操作容易、安全，并且临床疗效并不逊于其他的注射方法。
方法：取俯卧位经骶裂孔硬膜外前间隙由导管注入溶有胶原酶的生理盐水6ml。
结果：治疗75例，经三个月以上随访，优良66例（88.8%），可7例（9.2%），差2例（2.7%）。
体会：经骶裂孔硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，操作简单，安全性高，疗效确切。
关键词：骶裂孔硬膜外前间隙腰椎间盘胶原酶
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0086-01
我院自2006年以来，采用骶裂孔硬膜外前间隙置管注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症75例，疗效满意。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组75例，男45例，女30例，年龄25-75岁。病程3个月-5年。病例选择：有明确的症状、体征，经CT、MRI确诊，并经保守治疗效果差。适应症：经临床病史、体征，CT和或MRI明确诊断为腰椎间盘突出症（周围型或中央型）。禁忌症：非椎间盘突出所致腰椎间管狭窄或神经根管狭窄，突出的椎间盘严重钙化，马尾神经综合症，脊髓肿瘤，糖尿病，有药物过敏史或兼精神病神经症及严重器质性疾病患者。孕妇、14岁以下儿童不适合使用。
1.2术前准备。术前1天检测血、尿、便常规出凝血时间、血沉、心电图、肝、肾功能以了解全身状况。术前30分钟用5%GS500ml建立静脉通路，并推注地塞米松5mg，防止过敏反应。
1.3治疗方法：病人侧卧位或俯卧位，俯卧位将腹下垫8-10cm厚软枕以利导管进入前间隙，常规消炎皮肤，铺上白巾单，用7#短针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针头穿过骶尾韧带时有明显落空感，推麻醉液将阻力小，可做为进入骶管腔内的标志。用18#斜面穿刺针，斜面缺口对骶骨前壁由皮丘处刺入，针干先与皮肤成直角直刺至骨膜后，针干向尾椎方向倾斜，与皮肤成15°-30°角，向上刺入3-6cm。进针深度不应超过髂后上棘连线平面。然后针蒂接注射器回吸无脑脊液及血，注空气无阻力，即进入骶腔。用连续硬膜外导管内放置铜丝（铜丝尖端必须与导管尖端一致），计算好置管长度，向上置入。约L5S1处约12-14cm，L4-5约16-18cm，退出导针，拔出导丝，再回吸无脑脊液及血液。即可准备注药，先注入2%利多卡因2-4ml，观察10-15分钟，察试麻醉平面，如麻醉平面没有上移至脐，即可注药，先注得宝松1ml+维生素B121000mg，半小时后观察病人的疼痛症状均有所减轻或消失，然后取胶原酶2400U（上海乔源生物制药有限公司生产）溶入6ml生理盐水中，经导管注入。共用时约1小时，注毕拔管，观察30分钟未见任何不良反应后送病人回病房。
1.4术后处理：中央型突出病人取俯卧位，侧后型突出病人取患侧向下45°半俯卧位6小时，相对卧床休息1周，并给予抗菌药物滴注3天。1周后让病人带腰围适量下床活动。同时进行腰背肌锻炼。
1.5治疗结果：经过3个多月以上随访改良的MaCnab疗效评定标准。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛能工作；可：有些改善，时有疼痛能工作；差：有神经受压表现需进一步手术治疗。结果优51例，良15例，可7例，差2例，优良率88%。
2讨论
鉴于退变的椎间盘突出的椎间盘组织，主要成份是胶原组织以及木瓜蛋白酶的毒性反应。1969年Sussman首先报告了应用胶原酶溶解椎间盘髓核的结果。因胶原酶是一种良种溶解胶原蛋白的酶，而不损伤其它蛋白质。1981年后胶原酶盘内注射治疗椎间盘突出症在临床上得到了广泛应用。近十多年，盘外注射在国内发展较快，并开辟了多种注射途径。如：①腰椎间孔注射法；②经后入路硬膜外前间隙穿刺注射法；③经侧隐窝穿刺注射法；④硬膜外腔后间隙置管注射法。以上方法有的需要在CT或C型臂X光机下操作，有时进针部位易刺伤神经根或硬膜囊，相对而言对操作技术要求较高，而经骶管裂孔置管硬脊膜前间隙盘外注射法有以下优点：①骶裂孔为人体硬膜外腔最下段，穿刺针进入骶骨韧带通过弧形管道即达到宽敞的骶腔，是进入硬膜外腔的最佳入路，虽然到达腰部前间隙需12-18cm，但是导管是直线沿椎体后像和硬脊膜之间向上行走，导管内钢丝不会与硬脊膜成直角，穿刺针只要不超过髂后上棘连成水平，不改刺破脊膜，所以安全可靠。②药物易聚集于椎间盘突出部位，而较好地发现溶解作用。③注射胶原酶之前经导管注入的得宝松与局麻药混合液具有抗炎、镇痛，可减轻充血，抑制炎症浸润及渗出，营养神经，增加神经对致病因素的抵抗能力，临床症状得到好转和缓解。④应用本方法对中央型及周围型间盘突出的病人更有效。⑤应用2400u胶原酶较一般治疗量虽增多一倍，却未见副作用增加。本组病例有较高的优良率可能与此有一定的关系。⑥笔者认为此方法操作容易、安全，并且临床疗效并不逊于其他的注射方法。