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摘要：PET/CT已被认可在许多肿瘤的早期诊断和临床分期方面有重要应用价值，有利于及时治疗并改善预后。目前18F-FDG是临床上应用最为广泛的正电子显像剂，但其在前列腺癌诊断方面的价值有限，并因此促进许多新型示踪药物的应用探索。本文将综述不同正电子显像剂在前列腺癌诊断中的应用进展。
关键词：正电子显像剂；前列腺癌；诊断
The application progress of positron emission tomography imaging
agents in diagnosis for prostate cancer
ZHU Hui†，YAO Zhi-ming*
（Nuclear Medicine Department，Beijing Hospital，Beijing 100730，China）
Abstract：It is thought that PET/CT has great clinical value in early diagnosis and staging for many types of m alignant tumors，and it can also contribute to timely treatment and better prognosis.18F-Fluorodeoxyglucose（18F-FDG）is the most widely used in oncology as a positron emission tomography imaging agent. Many studies have shown that 18F-FDG is disappointing in detection of prostate cancer. Because of this it promotes research and application of many new imaging agents. This paper presents a review on application progress in this field.
Key words：positron emission tomography imaging agent；prostate cancer；diagnosis
前列腺癌是男性患者最常见的恶性肿瘤，在发达国家中已成为死亡率第二高的恶性肿瘤[1]。随着我国人口老龄化以及卫生保健事业的不断发展，前列腺癌的发病率呈不断上升趋势。前列腺癌的早期诊断和合理治疗，对患者的预后影响很大，也是成功诊治前列腺癌的关键。
正电子发射计算机断层显像（Positron Emission Tomography，PET）被公认为目前最成熟的分子影像学技术，有利于实现疾病的早期诊断。随着正电子显像剂的快速发展，其在前列腺癌诊断方面的研究和应用不断深入。这些显像剂种类较多，各有特色，应用前景值得深入探索。本文将对不同显像剂在前列腺癌诊断和分期中的应用进展进行综述。
1 代谢显像
1.1 18F-FDG PET显像
18F-FDG是目前临床上应用最为广泛的正电子显像剂，并被认可对乳腺癌、结直肠癌、食道癌以及肺癌等多種恶性肿瘤的早期诊断有重要价值[2]。
但许多研究显示18F-FDG PET在原发性前列腺癌的早期诊断和分期方面的应用效果并不理想。究其原因，一是GLUT1（葡萄糖转运因子1）的过度表达仅见于少数分化程度较差的导管内癌，大多数前列腺癌的GLUT1表达水平较低[3]，从而导致可能仅有1%的肿瘤病灶摄取18F-FDG[4]，容易造成假阴性而漏诊；二是正常前列腺组织、良性前列腺增生以及前列腺炎亦可摄取18F-FDG，它们与前列腺癌的最大标准化摄取值（standarized uptake value，SUV）存在交叉重叠，鉴别诊断较为困难；三是，18F-FDG通过泌尿系统排泄，在膀胱中会形成滞留，影响对前列腺癌病灶本身及周围盆腔淋巴结的观察。
正因如此，一些非FDG类的正电子显像剂被应用于诊断前列腺癌的探索实践。
1.2 乙酸盐代谢显像
乙酸盐作为三羧酸循环的底物，被细胞摄取后，可以转化成乙酰辅酶A。乙酰辅酶A是合成胆固醇和脂肪酸的重要物质。因此，组织对乙酸盐的摄取能间接反映机体内脂肪酸的合成情况。这是利用乙酸盐PET显像进行前列腺癌诊断的理论基础。此外，乙酸盐在膀胱中的滞留活性较低，对前列腺癌及其周围病灶显像效果的影响小。
目前临床上应用的乙酸盐类显像剂主要是11C标记的乙酸盐（11C-acetate）。
Oyama等[5]对22位前列腺癌患者（均经病理证实）行11C-acetate PET显像，所有病灶均摄取11C-acetate，而其中的18位患者另行18F-FDG PET显像，前列腺癌的检出率仅为83.3%（15/18）；该研究还显示11C-acetate在探测淋巴结和骨转移灶方面的能力优于18F-FDG。
但11C-acetate并非前列腺癌特异性显像剂，良性前列腺增生与前列腺癌对11C-acetate的摄取存在重叠现象。11C-acetate PET/CT诊断前列腺癌的敏感性为80%，但特异性较低，仅为29%[6]。
此外，11C-acetate PET显像与前列腺肿瘤的生物学行为是否相关尚无定论。11C-acetate在原发性前列腺癌中的SUVmax与血清前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）水平以及Gleason评分均无显著相关[7]。前列腺根治术或放疗后出现PSA再次上升时，11C-acetate的病变检出率与血清PSA水平呈正相关（PSA≤3ng/ml时为4%，PSA>3ng/ml时为59%）[5]。Jambor等[6]指出11C-acetate PET/CT用于原发性前列腺癌的诊断符合率为71%，并认为该显像提供的有关肿瘤侵袭性方面的信息有限，不建议将其作为原发性前列腺癌的首选诊断方法。
1.3 胆碱代谢显像
胆碱通过转运蛋白进入细胞，并成为磷脂生物合成的前体，而后者是组成细胞膜的重要成分。在肿瘤细胞中，因细胞膜合成需求的增加而引起胆碱激酶的过度表达，胆碱激酶促进胆碱磷酸化形成磷脂酰胆碱，参与肿瘤细胞膜的形成[8]。
许多研究显示胆碱PET对于诊断前列腺癌有潜在价值和发展前景。目前应用的胆碱类显像剂主要有11C-胆碱（11C-Choline）、18F-氟甲基胆碱（18F-FCH）和18F-氟乙基胆碱（18F-FECH）。
1.3.1 11C-Choline PET显像
与18F-FDG相比，11C-Choline PET在探测恶性肿瘤原发灶及淋巴结转移灶时靶/本底比值高，尿道滞留少，适合用于前列腺癌的诊断。
当前，对应用11C-Choline PET进行原发性前列腺癌诊断的价值仍有争议。Testa等[9]比较了11C-Choline PET/CT、MRI及磁共振波谱分析（MRS）三种不同技术诊断原发性前列腺癌的应用情况，结果PET/CT的特异性最高（86%），但敏感性却不及MRS（55% vs 81%），与MRI大致相当。Yamaguchi等[10]的结果却几乎相反，PET/CT的敏感性（100%）明显高于MRI和MRS（分别为60%和65%）。Souvatzoglou等[11]认为11C-Choline PET/CT诊断原发性前列腺癌的特异性有限，一个重要的原因是良性前列腺增生或前列腺炎也能摄取胆碱。
11C-Choline PET在诊断前列腺癌局部复发、远处转移（淋巴结、骨等）及评价疗效方面的价值则比较肯定。Breeuwsma等[12]对70例接受外放射治疗后出现生化复发的前列腺癌患者行11C-Choline PET显像，结果57例明显高摄取，其中41例最终被证实为局部复发。Picchio等[13]对78例治疗后出现PSA再次升高的前列腺癌患者应用11C-Choline PET/CT和全身骨扫描（Body Scan，BS）来评价骨转移情况，结果PET/CT的敏感性虽不及全身骨扫描，但特异性高于后者。血清PSA水平可能会影响11C-Choline PET对局部复发病灶的探测，当PSA>2 ng/ml时才可能会有阳性结果[14]。Krause等[15]的研究结果也显示血清PSA水平与病灶的探测率呈正相关。
1.3.218F标记的胆碱PET显像
18F标记的胆碱包括18F-氟甲基胆碱（18F-FCH）和18F-氟乙基胆碱（18F-FECH）等，与11C-Choline的性质类似，也可用于前列腺癌的诊断、分期和再分期。
与11C-acetate和11C-Choline一样，18F-FCH在正常前列腺组织、良性前列腺增生和前列腺癌中均可有摄取，在一定程度上可能会影响诊断特异性。Beheshti等[16]对中、高危前列腺癌患者在术前行18F-FCH PET/CT显像，诊断盆腔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为45%和96%，对于直径≧5mm的淋巴结，其诊断敏感性可增至66%。18F-FCH对前列腺癌骨转移灶的诊断敏感性和特异性分别为79%和97%，在溶骨性病变的摄取高于成骨性病变[17]。
Takesh等[18]指出18F-FECH PET/CT诊断骨转移的敏感性和特异性分别为83.3%和100%，敏感性虽不及BS，但在一定程度上可避免良性病变（创伤或骨关节病）造成的假阳性，对骨盆和脊柱病灶的观察方面也较BS有优势。
18F标记的胆碱与11C-Choline又有所区别：①半减期较11C长，可以长距离运送；②获得容易，不需要回旋加速器的硬件配置；③在临床实践中，可以进行双时相显像，假阳性淋巴结在行延迟显像时其对18F-FCH的摄取会有所减低[16]，或可成为鉴别淋巴结良恶性的依据之一。
1.4氨基酸代谢显像
1.4.111C-蛋氨酸（11C-MET）PET显像
恶性肿瘤细胞氨基酸运输和蛋白质合成旺盛是利用11C-蛋氨酸（11C-MET）进行PET肿瘤显像的基础，临床上应用较广泛，但有关前列腺癌诊断方面的研究并不多。Toth等[19]对20例血清PSA升高（3.49~28.6 ng/ml）但穿刺活检病理均为阴性的患者行11C-MET PET显像，其诊断原发性前列腺癌的真阳性率为35%，对于PET阳性病例组其真阳性率为46.7%，指出11C-MET PET显像难以成为原发性前列腺癌的常规影像诊断方法，或许对临床可疑前列腺癌但活检病理为阴性的患者有一定的应用价值。
1.4.2抗-3-18F-氟环丁羧酸（18F-FACBC）显像
18F-FACBC是左旋亮氨酸的类似物，可以被前列腺肿瘤摄取，且泌尿系滞留少。可能与氨基酸转运载体蛋白（LAT1）介导的丙氨酸、丝氨酸以及半胱氨酸表达水平增高有关[20]，其进入肿瘤细胞后并不参与蛋白质的合成[21]。Schuster等[22]对18F-FACBC PET/CT和111In-capromab pendetide（一种可靶向前列腺特异性膜抗原的显像剂）SPECT/CT在探测前列腺癌复发方面的价值进行了比较，结果18F-FACBC PET/CT诊断复发的敏感性（89% vs 69%）和特异性（67% vs 58%）均优于后者，在探测远处转移灶方面，18F-FACBC PET/CT诊断的敏感性和特异性均达到100%。18F-FACBC PET在前列腺癌诊断、分期中的更多价值尚有待于进一步研究。
1.5 核酸代谢显像
细胞增殖显像是一种能够反映肿瘤生长速度的无创性检查方法。胸腺嘧啶核苷是DNA补救合成途径的前体，利用放射性核素对其进行标记，可以示踪了解肿瘤细胞的增殖情况[23]。但因为11C标记的胸苷分解代谢速度快而限制了其临床应用。目前研究较多的核酸代谢显像剂包括18F-FLT和18F-FMAU等，但部分尚处于实验阶段，临床应用方面的报道较少。
1.5.118F-FLT顯像
18F-FLT进入细胞后可被胸苷激酶1（TK1）磷酸化滞留于细胞中，并不参与DNA的合成。Oyama等[24]建立裸鼠前列腺癌（CWR22雄激素依赖型）异种移植模型并应用 18F-FLT小动物PET显像，诊断敏感性令人满意，指出注射后2小时是显像的最佳时间，此时靶/本底比值最高，此外经过己烯雌酚治疗后病灶对 18F-FLT的摄取明显减低，认为18F-FLT在诊断前列腺癌及疗效评估方面有应用前景。Kukuk等[25]亦通过小动物PET显像指出 18F-FLT PET在评估雄激素依赖型前列腺癌疗效方面的价值有限，对于PAC120雄激素依赖型前列腺癌治疗后 18F-FLT的摄取甚至会增加。另外，在显像中18F-FLT的骨髓摄取较高，可能会影响到对骨转移病灶的观察。
1.5.218F-FMAU显像
FMAU是一种胸苷类似物，进入细胞后被TK磷酸化并参与DNA的合成。较细胞质TK1而言，FMAU的磷酸化与线粒体TK2关系更密切[26]。利用放射性核素（如18F等）对其进行标记，可用于细胞增殖显像。FMAU在骨骼的生理性摄取低，泌尿系滞留少，血液清除速度快，其在前列腺癌中的摄取可能与雄激素水平相关[27]。
2 受体显像
雄激素是前列腺生长、发育及维持的基础，它的作用通过胞核雄激素受体（AR）得以发挥。AR是一种配体依赖的转录激活因子，参与细胞的增殖和分化，并存在于各种表型的前列腺癌原发灶、复发灶以及转移灶中。AR信号通路可能与去势抵抗型前列腺癌的产生相关[28]。目前研究和应用较多的前列腺癌PET受体显像剂主要有18F-二氢睾丸甾酮（18F-FDHT）和68Ga-AMBA。
2.1 18F-FDHT显像
18F-FDHT是AR配体—双氢睾酮的类似物。2004年，Larson等[29]首先报道将 18F-FDHT应用于进展期前列腺癌患者，发现显像剂在体内代谢速率快，且肿瘤摄取迅速而稳定。Dehdashti等[30]对20例已发生转移的前列腺癌患者行18F-FDHT 显像研究，结果显示PET诊断的敏感性为63%，应用氟他胺（Flutamide）治疗1天后肿瘤对18F-FDHT的摄取明显减低，或许可用于疗效评价。
2.268Ga-AMBA显像
蛙皮素（Bombesin）是人胃泌素释放肽的类似物，并能与胃泌素释放肽受体（GRPR）相结合。前列腺癌中GRPR常呈过度表达，这也为应用PET示踪剂对GRPR进行靶向显像诊断前列腺癌提供了可能[31]。68Ga-AMBA是放射性核素标记的蛙皮素类似物。Schroeder等[32]建立裸鼠异种前列腺癌移植模型比较了68Ga-AMBA与18F-FCH的显像情况，结果发现肿瘤对68Ga-AMBA的摄取明显高于18F-FCH，认为前列腺癌GRPR靶向显像的效果可能优于胆碱显像，为未来探索前列腺癌PET影像诊断提供了新思路。
3 其他
3.118F-NaF PET骨显像探查前列腺癌骨转移灶
99mTc-MDP SPECT长期以来一直作为评价前列腺癌骨转移的首选方法，但囿于特异性差、空间分辨力低及对中轴骨病变的检出率较低等不足，存在着一定的假阳性和假阴性率。
18F-NaF是一种PET骨显像剂，静脉注射后可随血流迅速扩散到骨细胞间隙，具备注射后快速显像、血液清除速率快及靶/本底比值高等特点，其显像原理等同于99mTc-MDP，但与骨骼中矿物质的交换能力较99mTc-MDP更强，且对成骨性病变的显示能力更有优势。18F-NaF早在1972年就已被美国FDA批准应用于临床。
Even-Sapir等[33]对25位高危前列腺癌患者比较了应用99mTc-MDP SPECT和18F-NaF PET/CT来探测骨转移灶的价值，结果18F-NaF PET/CT的敏感性和特异性均达到了100%，明显高于99mTc-MDP SPECT。另外，Cook等[34]对5名激素抵抗性前列腺癌骨转移患者应用18F-NaF PET半定量研究来评估氯化镭-223（223Ra）的治疗情况，结果满意，并与治疗前后PSA、碱性磷酸酶的变化保持良好的一致性。但Wade等[35]指出18F-NaF PET/CT在评估骨转移灶治疗效果时可能也难以避免“闪耀现象”的影响。另外受检查费用以及硬件配置要求高等因素的影响，18F-NaF PET的广泛临床应用或许还需要一个过程。
3.2靶向前列腺特异性膜抗原（Prostate-Specific Membrane Antigen，PSMA）显像
PMSA是细胞表面的跨膜糖蛋白，在前列腺癌细胞中其表达水平明显高于正常分布的部位（如肾脏、近段小肠等），或可作为前列腺癌特异性显像的靶點。Afshar-Oromieh等[36]比较了68Ga-PMSA PET和18F-FCH PET/CT对前列腺癌复发的诊断价值，结果68Ga-PMSA对病灶的探测率高于18F-FCH，且68Ga-PMSA的靶/本底比值高，有利于病灶的显示，同时指出68Ga-PMSA PET/CT尤其对低PSA水平前列腺癌的诊断以及淋巴结转移灶的显示较胆碱类显像剂而言可能更有优势。
4结束语
正电子显像剂在前列腺癌诊断和分期中的应用具有较好的发展前景，有较多显像剂已经或即将进入临床应用，它们在分子水平上无创地探查、诊断前列腺癌，具有很高的敏感性。其中，作为临床上应用最多的常规正电子显像剂，18F-FDG并不是诊断原发性前列腺癌的理想示踪剂。正电子核素标记的胆碱类药物是很有前途的前列腺癌PET显像剂，在许多配备有回旋加速器的PET中心已被广泛应用。其它正电子显像剂则更多地处于临床前研究阶段。18F-NaF在探测前列腺癌骨转移方面较99mTc-MDP更有优势，但尚未广泛开展。相信随着放射性药物的继续发展以及相关研究的不断深入，PET在前列腺癌诊断和分期中的价值将得到进一步发挥。
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基金項目：国家临床重点专科建设项目
作者简介：朱辉（1984—），男，河南人，医学博士，核医学专业；
通信作者：姚稚明，主任医师。
关键词：正电子显像剂；前列腺癌；诊断
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Abstract：It is thought that PET/CT has great clinical value in early diagnosis and staging for many types of m alignant tumors，and it can also contribute to timely treatment and better prognosis.18F-Fluorodeoxyglucose（18F-FDG）is the most widely used in oncology as a positron emission tomography imaging agent. Many studies have shown that 18F-FDG is disappointing in detection of prostate cancer. Because of this it promotes research and application of many new imaging agents. This paper presents a review on application progress in this field.
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前列腺癌是男性患者最常见的恶性肿瘤，在发达国家中已成为死亡率第二高的恶性肿瘤[1]。随着我国人口老龄化以及卫生保健事业的不断发展，前列腺癌的发病率呈不断上升趋势。前列腺癌的早期诊断和合理治疗，对患者的预后影响很大，也是成功诊治前列腺癌的关键。
正电子发射计算机断层显像（Positron Emission Tomography，PET）被公认为目前最成熟的分子影像学技术，有利于实现疾病的早期诊断。随着正电子显像剂的快速发展，其在前列腺癌诊断方面的研究和应用不断深入。这些显像剂种类较多，各有特色，应用前景值得深入探索。本文将对不同显像剂在前列腺癌诊断和分期中的应用进展进行综述。
1 代谢显像
1.1 18F-FDG PET显像
18F-FDG是目前临床上应用最为广泛的正电子显像剂，并被认可对乳腺癌、结直肠癌、食道癌以及肺癌等多種恶性肿瘤的早期诊断有重要价值[2]。
但许多研究显示18F-FDG PET在原发性前列腺癌的早期诊断和分期方面的应用效果并不理想。究其原因，一是GLUT1（葡萄糖转运因子1）的过度表达仅见于少数分化程度较差的导管内癌，大多数前列腺癌的GLUT1表达水平较低[3]，从而导致可能仅有1%的肿瘤病灶摄取18F-FDG[4]，容易造成假阴性而漏诊；二是正常前列腺组织、良性前列腺增生以及前列腺炎亦可摄取18F-FDG，它们与前列腺癌的最大标准化摄取值（standarized uptake value，SUV）存在交叉重叠，鉴别诊断较为困难；三是，18F-FDG通过泌尿系统排泄，在膀胱中会形成滞留，影响对前列腺癌病灶本身及周围盆腔淋巴结的观察。
正因如此，一些非FDG类的正电子显像剂被应用于诊断前列腺癌的探索实践。
1.2 乙酸盐代谢显像
乙酸盐作为三羧酸循环的底物，被细胞摄取后，可以转化成乙酰辅酶A。乙酰辅酶A是合成胆固醇和脂肪酸的重要物质。因此，组织对乙酸盐的摄取能间接反映机体内脂肪酸的合成情况。这是利用乙酸盐PET显像进行前列腺癌诊断的理论基础。此外，乙酸盐在膀胱中的滞留活性较低，对前列腺癌及其周围病灶显像效果的影响小。
目前临床上应用的乙酸盐类显像剂主要是11C标记的乙酸盐（11C-acetate）。
Oyama等[5]对22位前列腺癌患者（均经病理证实）行11C-acetate PET显像，所有病灶均摄取11C-acetate，而其中的18位患者另行18F-FDG PET显像，前列腺癌的检出率仅为83.3%（15/18）；该研究还显示11C-acetate在探测淋巴结和骨转移灶方面的能力优于18F-FDG。
但11C-acetate并非前列腺癌特异性显像剂，良性前列腺增生与前列腺癌对11C-acetate的摄取存在重叠现象。11C-acetate PET/CT诊断前列腺癌的敏感性为80%，但特异性较低，仅为29%[6]。
此外，11C-acetate PET显像与前列腺肿瘤的生物学行为是否相关尚无定论。11C-acetate在原发性前列腺癌中的SUVmax与血清前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）水平以及Gleason评分均无显著相关[7]。前列腺根治术或放疗后出现PSA再次上升时，11C-acetate的病变检出率与血清PSA水平呈正相关（PSA≤3ng/ml时为4%，PSA>3ng/ml时为59%）[5]。Jambor等[6]指出11C-acetate PET/CT用于原发性前列腺癌的诊断符合率为71%，并认为该显像提供的有关肿瘤侵袭性方面的信息有限，不建议将其作为原发性前列腺癌的首选诊断方法。
1.3 胆碱代谢显像
胆碱通过转运蛋白进入细胞，并成为磷脂生物合成的前体，而后者是组成细胞膜的重要成分。在肿瘤细胞中，因细胞膜合成需求的增加而引起胆碱激酶的过度表达，胆碱激酶促进胆碱磷酸化形成磷脂酰胆碱，参与肿瘤细胞膜的形成[8]。
许多研究显示胆碱PET对于诊断前列腺癌有潜在价值和发展前景。目前应用的胆碱类显像剂主要有11C-胆碱（11C-Choline）、18F-氟甲基胆碱（18F-FCH）和18F-氟乙基胆碱（18F-FECH）。
1.3.1 11C-Choline PET显像
与18F-FDG相比，11C-Choline PET在探测恶性肿瘤原发灶及淋巴结转移灶时靶/本底比值高，尿道滞留少，适合用于前列腺癌的诊断。
当前，对应用11C-Choline PET进行原发性前列腺癌诊断的价值仍有争议。Testa等[9]比较了11C-Choline PET/CT、MRI及磁共振波谱分析（MRS）三种不同技术诊断原发性前列腺癌的应用情况，结果PET/CT的特异性最高（86%），但敏感性却不及MRS（55% vs 81%），与MRI大致相当。Yamaguchi等[10]的结果却几乎相反，PET/CT的敏感性（100%）明显高于MRI和MRS（分别为60%和65%）。Souvatzoglou等[11]认为11C-Choline PET/CT诊断原发性前列腺癌的特异性有限，一个重要的原因是良性前列腺增生或前列腺炎也能摄取胆碱。
11C-Choline PET在诊断前列腺癌局部复发、远处转移（淋巴结、骨等）及评价疗效方面的价值则比较肯定。Breeuwsma等[12]对70例接受外放射治疗后出现生化复发的前列腺癌患者行11C-Choline PET显像，结果57例明显高摄取，其中41例最终被证实为局部复发。Picchio等[13]对78例治疗后出现PSA再次升高的前列腺癌患者应用11C-Choline PET/CT和全身骨扫描（Body Scan，BS）来评价骨转移情况，结果PET/CT的敏感性虽不及全身骨扫描，但特异性高于后者。血清PSA水平可能会影响11C-Choline PET对局部复发病灶的探测，当PSA>2 ng/ml时才可能会有阳性结果[14]。Krause等[15]的研究结果也显示血清PSA水平与病灶的探测率呈正相关。
1.3.218F标记的胆碱PET显像
18F标记的胆碱包括18F-氟甲基胆碱（18F-FCH）和18F-氟乙基胆碱（18F-FECH）等，与11C-Choline的性质类似，也可用于前列腺癌的诊断、分期和再分期。
与11C-acetate和11C-Choline一样，18F-FCH在正常前列腺组织、良性前列腺增生和前列腺癌中均可有摄取，在一定程度上可能会影响诊断特异性。Beheshti等[16]对中、高危前列腺癌患者在术前行18F-FCH PET/CT显像，诊断盆腔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为45%和96%，对于直径≧5mm的淋巴结，其诊断敏感性可增至66%。18F-FCH对前列腺癌骨转移灶的诊断敏感性和特异性分别为79%和97%，在溶骨性病变的摄取高于成骨性病变[17]。
Takesh等[18]指出18F-FECH PET/CT诊断骨转移的敏感性和特异性分别为83.3%和100%，敏感性虽不及BS，但在一定程度上可避免良性病变（创伤或骨关节病）造成的假阳性，对骨盆和脊柱病灶的观察方面也较BS有优势。
18F标记的胆碱与11C-Choline又有所区别：①半减期较11C长，可以长距离运送；②获得容易，不需要回旋加速器的硬件配置；③在临床实践中，可以进行双时相显像，假阳性淋巴结在行延迟显像时其对18F-FCH的摄取会有所减低[16]，或可成为鉴别淋巴结良恶性的依据之一。
1.4氨基酸代谢显像
1.4.111C-蛋氨酸（11C-MET）PET显像
恶性肿瘤细胞氨基酸运输和蛋白质合成旺盛是利用11C-蛋氨酸（11C-MET）进行PET肿瘤显像的基础，临床上应用较广泛，但有关前列腺癌诊断方面的研究并不多。Toth等[19]对20例血清PSA升高（3.49~28.6 ng/ml）但穿刺活检病理均为阴性的患者行11C-MET PET显像，其诊断原发性前列腺癌的真阳性率为35%，对于PET阳性病例组其真阳性率为46.7%，指出11C-MET PET显像难以成为原发性前列腺癌的常规影像诊断方法，或许对临床可疑前列腺癌但活检病理为阴性的患者有一定的应用价值。
1.4.2抗-3-18F-氟环丁羧酸（18F-FACBC）显像
18F-FACBC是左旋亮氨酸的类似物，可以被前列腺肿瘤摄取，且泌尿系滞留少。可能与氨基酸转运载体蛋白（LAT1）介导的丙氨酸、丝氨酸以及半胱氨酸表达水平增高有关[20]，其进入肿瘤细胞后并不参与蛋白质的合成[21]。Schuster等[22]对18F-FACBC PET/CT和111In-capromab pendetide（一种可靶向前列腺特异性膜抗原的显像剂）SPECT/CT在探测前列腺癌复发方面的价值进行了比较，结果18F-FACBC PET/CT诊断复发的敏感性（89% vs 69%）和特异性（67% vs 58%）均优于后者，在探测远处转移灶方面，18F-FACBC PET/CT诊断的敏感性和特异性均达到100%。18F-FACBC PET在前列腺癌诊断、分期中的更多价值尚有待于进一步研究。
1.5 核酸代谢显像
细胞增殖显像是一种能够反映肿瘤生长速度的无创性检查方法。胸腺嘧啶核苷是DNA补救合成途径的前体，利用放射性核素对其进行标记，可以示踪了解肿瘤细胞的增殖情况[23]。但因为11C标记的胸苷分解代谢速度快而限制了其临床应用。目前研究较多的核酸代谢显像剂包括18F-FLT和18F-FMAU等，但部分尚处于实验阶段，临床应用方面的报道较少。
1.5.118F-FLT顯像
18F-FLT进入细胞后可被胸苷激酶1（TK1）磷酸化滞留于细胞中，并不参与DNA的合成。Oyama等[24]建立裸鼠前列腺癌（CWR22雄激素依赖型）异种移植模型并应用 18F-FLT小动物PET显像，诊断敏感性令人满意，指出注射后2小时是显像的最佳时间，此时靶/本底比值最高，此外经过己烯雌酚治疗后病灶对 18F-FLT的摄取明显减低，认为18F-FLT在诊断前列腺癌及疗效评估方面有应用前景。Kukuk等[25]亦通过小动物PET显像指出 18F-FLT PET在评估雄激素依赖型前列腺癌疗效方面的价值有限，对于PAC120雄激素依赖型前列腺癌治疗后 18F-FLT的摄取甚至会增加。另外，在显像中18F-FLT的骨髓摄取较高，可能会影响到对骨转移病灶的观察。
1.5.218F-FMAU显像
FMAU是一种胸苷类似物，进入细胞后被TK磷酸化并参与DNA的合成。较细胞质TK1而言，FMAU的磷酸化与线粒体TK2关系更密切[26]。利用放射性核素（如18F等）对其进行标记，可用于细胞增殖显像。FMAU在骨骼的生理性摄取低，泌尿系滞留少，血液清除速度快，其在前列腺癌中的摄取可能与雄激素水平相关[27]。
2 受体显像
雄激素是前列腺生长、发育及维持的基础，它的作用通过胞核雄激素受体（AR）得以发挥。AR是一种配体依赖的转录激活因子，参与细胞的增殖和分化，并存在于各种表型的前列腺癌原发灶、复发灶以及转移灶中。AR信号通路可能与去势抵抗型前列腺癌的产生相关[28]。目前研究和应用较多的前列腺癌PET受体显像剂主要有18F-二氢睾丸甾酮（18F-FDHT）和68Ga-AMBA。
2.1 18F-FDHT显像
18F-FDHT是AR配体—双氢睾酮的类似物。2004年，Larson等[29]首先报道将 18F-FDHT应用于进展期前列腺癌患者，发现显像剂在体内代谢速率快，且肿瘤摄取迅速而稳定。Dehdashti等[30]对20例已发生转移的前列腺癌患者行18F-FDHT 显像研究，结果显示PET诊断的敏感性为63%，应用氟他胺（Flutamide）治疗1天后肿瘤对18F-FDHT的摄取明显减低，或许可用于疗效评价。
2.268Ga-AMBA显像
蛙皮素（Bombesin）是人胃泌素释放肽的类似物，并能与胃泌素释放肽受体（GRPR）相结合。前列腺癌中GRPR常呈过度表达，这也为应用PET示踪剂对GRPR进行靶向显像诊断前列腺癌提供了可能[31]。68Ga-AMBA是放射性核素标记的蛙皮素类似物。Schroeder等[32]建立裸鼠异种前列腺癌移植模型比较了68Ga-AMBA与18F-FCH的显像情况，结果发现肿瘤对68Ga-AMBA的摄取明显高于18F-FCH，认为前列腺癌GRPR靶向显像的效果可能优于胆碱显像，为未来探索前列腺癌PET影像诊断提供了新思路。
3 其他
3.118F-NaF PET骨显像探查前列腺癌骨转移灶
99mTc-MDP SPECT长期以来一直作为评价前列腺癌骨转移的首选方法，但囿于特异性差、空间分辨力低及对中轴骨病变的检出率较低等不足，存在着一定的假阳性和假阴性率。
18F-NaF是一种PET骨显像剂，静脉注射后可随血流迅速扩散到骨细胞间隙，具备注射后快速显像、血液清除速率快及靶/本底比值高等特点，其显像原理等同于99mTc-MDP，但与骨骼中矿物质的交换能力较99mTc-MDP更强，且对成骨性病变的显示能力更有优势。18F-NaF早在1972年就已被美国FDA批准应用于临床。
Even-Sapir等[33]对25位高危前列腺癌患者比较了应用99mTc-MDP SPECT和18F-NaF PET/CT来探测骨转移灶的价值，结果18F-NaF PET/CT的敏感性和特异性均达到了100%，明显高于99mTc-MDP SPECT。另外，Cook等[34]对5名激素抵抗性前列腺癌骨转移患者应用18F-NaF PET半定量研究来评估氯化镭-223（223Ra）的治疗情况，结果满意，并与治疗前后PSA、碱性磷酸酶的变化保持良好的一致性。但Wade等[35]指出18F-NaF PET/CT在评估骨转移灶治疗效果时可能也难以避免“闪耀现象”的影响。另外受检查费用以及硬件配置要求高等因素的影响，18F-NaF PET的广泛临床应用或许还需要一个过程。
3.2靶向前列腺特异性膜抗原（Prostate-Specific Membrane Antigen，PSMA）显像
PMSA是细胞表面的跨膜糖蛋白，在前列腺癌细胞中其表达水平明显高于正常分布的部位（如肾脏、近段小肠等），或可作为前列腺癌特异性显像的靶點。Afshar-Oromieh等[36]比较了68Ga-PMSA PET和18F-FCH PET/CT对前列腺癌复发的诊断价值，结果68Ga-PMSA对病灶的探测率高于18F-FCH，且68Ga-PMSA的靶/本底比值高，有利于病灶的显示，同时指出68Ga-PMSA PET/CT尤其对低PSA水平前列腺癌的诊断以及淋巴结转移灶的显示较胆碱类显像剂而言可能更有优势。
4结束语
正电子显像剂在前列腺癌诊断和分期中的应用具有较好的发展前景，有较多显像剂已经或即将进入临床应用，它们在分子水平上无创地探查、诊断前列腺癌，具有很高的敏感性。其中，作为临床上应用最多的常规正电子显像剂，18F-FDG并不是诊断原发性前列腺癌的理想示踪剂。正电子核素标记的胆碱类药物是很有前途的前列腺癌PET显像剂，在许多配备有回旋加速器的PET中心已被广泛应用。其它正电子显像剂则更多地处于临床前研究阶段。18F-NaF在探测前列腺癌骨转移方面较99mTc-MDP更有优势，但尚未广泛开展。相信随着放射性药物的继续发展以及相关研究的不断深入，PET在前列腺癌诊断和分期中的价值将得到进一步发挥。
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基金項目：国家临床重点专科建设项目
作者简介：朱辉（1984—），男，河南人，医学博士，核医学专业；
通信作者：姚稚明，主任医师。