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摘要：目的：探讨腔内碎石术并发尿脓毒症的预防和救治。
方法：回顾性分析663例腔内碎石术后并发尿脓毒的10例患者的临床资料，总结诊治经验。
结果：手术并发尿脓毒症的发生率为1.5%，其中5例表现为尿脓毒症休克，4例表现为单纯尿脓毒症，1例表现为严重尿脓毒症。10例均成功救治。仅表现为尿脓毒症者经积极的液体复苏和亚胺培南强力抗感染下未进展至脓毒症休克，在重症监护病房治疗时间明显短于尿脓毒症休克者，出现器官功能衰竭而需要行相应的器官功能支持或替代的比率明显小于后者。
结论：目前尚缺乏具体可行的预防措施。术中术后病情变化时早期识别，及早应用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素、积极早期液体复苏是救治的关键。
关键词：上尿道结石 腔内碎石 尿脓毒症 尿脓毒症休克
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0438-02
对于上尿道结石越来越多的选择腔内碎石术，尿脓毒症是其严重并发症。如何防止术中术后尿脓毒症的发生和发生后如何成功救治对医疗风险的防范及患者的人生安全有重要意义。本文就2009年7月至2013年3月我院663例上尿道腔内碎石术并发的10例尿脓毒症进行临床分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料。本组10例，发生率为1.5%，男性2例，女性8例，平均年龄57.7±11.84岁。所有病例均符合尿脓毒症的诊断标准[1]。经皮肾镜碎石2例，经输尿管镜碎石8例，采用气压弹道或钬激光碎石。双侧输尿管结石5例，单侧5例。既往以肾结石住过院的有5例，有糖尿病病史者1例。结石大小1×1.5cm-3.0×5.0cm。术前尿常规白细胞（WBC）++5例，+++3例，均行清洁中段尿培养，2例为产β-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌；1例为非产ESBL大肠杆菌，对药物大多敏感，术前均给予头孢西丁+左氧氟沙星，或头孢曲松+左氧氟沙星或丁胺卡那霉素治疗5-7天，其中1尿常规WBC+，1例++，余尿常规WBC均转为阴性，2例尿培养均转阴。手术时间为40分钟-180分钟。其中术中即出现病情变化3例，手术完毕后立即出现病情变化2例，其余5例在术后1-2h内出现病情变化。其中6例首发症状表现为畏寒、寒颤、高热、心率增快，2例首发表现为心率增快、经皮血氧饱和度下降，1例仅表现为心率增快、其后3h才出现畏寒、寒颤、高热，1例首发表现为心率快、血压下降、经皮血氧饱和度下降。其中4例表现为单纯尿脓毒症，1例表现为严重尿脓毒症，5例表现为尿脓毒症休克。5例非休克患者均在病情变化的第一时间转至重症监护病房（intensiv care unit，ICU）。5例休克患者，其中1例在术中出现，4例在术后2-5小时出现，分别在休克后1小时至1天不等转入ICU。
1.2 救治：所有病例转入ICU后均给予在抗生素应用之前抽两处静脉血培养、尿培养，给予亚胺培南抗感染，早期给予充分的液体复苏，其中1例患者转入ICU，12小时静脉输液量达8000ml，经充分液体复苏后血压不能回升者如无中心静脉导管给予多巴胺及间羟胺联合维持血压稳定，留置中心静脉导管后均改为去甲肾上腺素维持血压稳定。有呼吸衰竭神志清楚患者，高流量储氧面罩给氧，无法改善低氧者给予无创呼吸机辅助呼吸，无创通气2小时无改善者改气管插管呼吸机辅助呼吸；呼吸衰竭神志不清患者，立即给予有创通气。
2 结果
术后血培养阳性两例，均为产ESBL大肠杆菌，1例术中取梗阻上段尿液送检有产ESBL的肺炎克雷伯菌，余病例血、尿培养均为阴性。10例患者均成功救治。非尿脓毒症休克的5例患者，经积极处理并未进展至休克，在ICU住院1-3天后均转回泌尿外科继续治疗，其中1例使用无创呼吸机；5例并发尿脓毒症休克患者，在ICU住院天数明显延长，住院天数为6-12天，其中2例使用无创呼吸机、2例使用有创呼吸机，1例使用过床旁连续血液净化。
3 讨论
3.1 如何预防：有研究显示上尿道腔内碎石术中高灌注压及长灌注时间与上尿道腔内碎石术后尿脓毒症的发生有明确关系[2，3]，提示降低术中灌注泵的压力及缩短灌注时间可能有利于术后尿脓毒症的预防，但具体的灌注压上限及灌注时间上限仍未明确，有赖于进一步的研究来确定。此外手术并发尿脓毒症，细菌或细菌毒素入血必然存在有血尿屏障的破坏。人体的血尿屏障是人体内最致密的屏障[4]，目前有关于术中血尿屏障的破坏的基础研究甚少，相关研究的突破可能亦有利于腔内碎石术并发尿脓毒症的预防。
3.2 发生后如何早期识别与救治：腔内碎石术并发的尿脓毒症临床症状多样，进展快，术中，术后均可发生，且术中在麻醉剂影响下有些临床表现可以被掩盖或误认为是麻醉剂的不良反应，而脓毒症的尽早识别与处理与预后有密切关系。脓毒症概念提出的初衷就是强调它是一个动态的过程，如在病情初始阶段没得到有效控制，则很快进展至严重脓毒症，出现器官功能不全的表现，进一步进展则很可能发展至脓毒症休克，随着病情的进展处理更加复杂，死亡风险急剧增加。从我们回顾的病例来看，仅表现为尿脓毒症的患者在ICU治疗的时间明显缩短，而尿脓毒症休克的患者在ICU的治疗时间明显延长，需要行器官功能支持或替代者明显增多。所以尽早识别手术并发的尿脓毒症对该并发症的救治尤为重要。从我们回顾的病例来看，病情发生变化时首发改变主要是体温、心率、呼吸，这些指标又是全身炎症反应综合征（system inflammatory response syndrome，SIRS）的几大指标之一，有较高的敏感性，这几项指标在临床非常直观和容易观察，在碎石术病人中出现变化我们就要警惕发生了尿脓毒症，尤其是那些有高龄、糖尿病、性别为女性、自身免疫力低下等临床易并发尿脓毒症者。国际上有关脓毒症研究近年来进展迅速，最新国际脓毒症治疗指南指出对并发尿脓毒症者早期1小时内强有力的广谱抗生素治疗和6小时内积极的液体复苏对控制病情的进一步发生发展又有着重要的意义[5]。从近年国内众多大型医院监测的数据来看，尿路感染的细菌仍以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌，但细菌耐药率逐年上升，且产ESBL的比例高达60-70%，二者对碳青酶烯类均最为敏感，其中大肠埃希菌对其耐药率不到1%，肺炎克雷伯菌对其耐药率在1.8%-3.9%[6，7]，我们的培养结果也与此类似；尿路结石患者常反复住院，我们报道的这组10例其中就有5例有尿路结石住院史，且这类患者多次应用抗生素，细菌耐药率及产ESBL比例会更高，故并发尿脓毒症者应第一时间应用碳青酶烯类抗生素。有关早期液体复苏可具体借鉴严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南2012[5]。 总之，临床腔内碎石术操作过程中预防尿脓毒症发生的切实可行的方法有赖于相关基础与临床研究的开展。加深对全身炎症反应综合征的认识，对术中、术后出现体温、心率、呼吸改变者要及早警惕发生了尿脓毒症，尤其对于临床易发生并发症者。出现尿脓毒症表现者，及早给予亚胺培南等碳青霉烯类强有力抗生素，积极液体复苏，防治进展至脓毒症休克。患者出现脓毒症表现时及时转入ICU监护治疗也不失为一个明智的选择，ICU医生在病情监护及液体管理方面可能更加擅长。
参考文献
[1] Wagenlehner FM， Pilatz A， Naber KG， et al. Therapeutic challenges of urosepsis. Eur J Clin Invest， 2008，38（Suppl. 2）：45-49
[2] 蒋雷鸣，伍运筹，石海林等.兔肾盂内灌注压力与术后血液感染的相关性研究.山东医药，2012，52（8）：60-62
[3] 荣若增，王砺，陈双峰等.肾盂恒压灌注下灌注时间对兔肾脏损伤的实验研究.现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：141-144
[4] Kreft ME， Hudoklin S， Jezernik K， et al. Formation and maintenance of blood-urine barrier in urothelium. Protoplasma， 2010，246（1-4）：3-14
[5] Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2012. Crit Care Med，2013，41（2）：580-637
[6] 郑波，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：男性尿标本来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志，2011，27（5）：357-365
[7] 齐慧敏，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：女性尿标本来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志，2011，27（5）：366-372
方法：回顾性分析663例腔内碎石术后并发尿脓毒的10例患者的临床资料，总结诊治经验。
结果：手术并发尿脓毒症的发生率为1.5%，其中5例表现为尿脓毒症休克，4例表现为单纯尿脓毒症，1例表现为严重尿脓毒症。10例均成功救治。仅表现为尿脓毒症者经积极的液体复苏和亚胺培南强力抗感染下未进展至脓毒症休克，在重症监护病房治疗时间明显短于尿脓毒症休克者，出现器官功能衰竭而需要行相应的器官功能支持或替代的比率明显小于后者。
结论：目前尚缺乏具体可行的预防措施。术中术后病情变化时早期识别，及早应用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素、积极早期液体复苏是救治的关键。
关键词：上尿道结石 腔内碎石 尿脓毒症 尿脓毒症休克
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0438-02
对于上尿道结石越来越多的选择腔内碎石术，尿脓毒症是其严重并发症。如何防止术中术后尿脓毒症的发生和发生后如何成功救治对医疗风险的防范及患者的人生安全有重要意义。本文就2009年7月至2013年3月我院663例上尿道腔内碎石术并发的10例尿脓毒症进行临床分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料。本组10例，发生率为1.5%，男性2例，女性8例，平均年龄57.7±11.84岁。所有病例均符合尿脓毒症的诊断标准[1]。经皮肾镜碎石2例，经输尿管镜碎石8例，采用气压弹道或钬激光碎石。双侧输尿管结石5例，单侧5例。既往以肾结石住过院的有5例，有糖尿病病史者1例。结石大小1×1.5cm-3.0×5.0cm。术前尿常规白细胞（WBC）++5例，+++3例，均行清洁中段尿培养，2例为产β-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌；1例为非产ESBL大肠杆菌，对药物大多敏感，术前均给予头孢西丁+左氧氟沙星，或头孢曲松+左氧氟沙星或丁胺卡那霉素治疗5-7天，其中1尿常规WBC+，1例++，余尿常规WBC均转为阴性，2例尿培养均转阴。手术时间为40分钟-180分钟。其中术中即出现病情变化3例，手术完毕后立即出现病情变化2例，其余5例在术后1-2h内出现病情变化。其中6例首发症状表现为畏寒、寒颤、高热、心率增快，2例首发表现为心率增快、经皮血氧饱和度下降，1例仅表现为心率增快、其后3h才出现畏寒、寒颤、高热，1例首发表现为心率快、血压下降、经皮血氧饱和度下降。其中4例表现为单纯尿脓毒症，1例表现为严重尿脓毒症，5例表现为尿脓毒症休克。5例非休克患者均在病情变化的第一时间转至重症监护病房（intensiv care unit，ICU）。5例休克患者，其中1例在术中出现，4例在术后2-5小时出现，分别在休克后1小时至1天不等转入ICU。
1.2 救治：所有病例转入ICU后均给予在抗生素应用之前抽两处静脉血培养、尿培养，给予亚胺培南抗感染，早期给予充分的液体复苏，其中1例患者转入ICU，12小时静脉输液量达8000ml，经充分液体复苏后血压不能回升者如无中心静脉导管给予多巴胺及间羟胺联合维持血压稳定，留置中心静脉导管后均改为去甲肾上腺素维持血压稳定。有呼吸衰竭神志清楚患者，高流量储氧面罩给氧，无法改善低氧者给予无创呼吸机辅助呼吸，无创通气2小时无改善者改气管插管呼吸机辅助呼吸；呼吸衰竭神志不清患者，立即给予有创通气。
2 结果
术后血培养阳性两例，均为产ESBL大肠杆菌，1例术中取梗阻上段尿液送检有产ESBL的肺炎克雷伯菌，余病例血、尿培养均为阴性。10例患者均成功救治。非尿脓毒症休克的5例患者，经积极处理并未进展至休克，在ICU住院1-3天后均转回泌尿外科继续治疗，其中1例使用无创呼吸机；5例并发尿脓毒症休克患者，在ICU住院天数明显延长，住院天数为6-12天，其中2例使用无创呼吸机、2例使用有创呼吸机，1例使用过床旁连续血液净化。
3 讨论
3.1 如何预防：有研究显示上尿道腔内碎石术中高灌注压及长灌注时间与上尿道腔内碎石术后尿脓毒症的发生有明确关系[2，3]，提示降低术中灌注泵的压力及缩短灌注时间可能有利于术后尿脓毒症的预防，但具体的灌注压上限及灌注时间上限仍未明确，有赖于进一步的研究来确定。此外手术并发尿脓毒症，细菌或细菌毒素入血必然存在有血尿屏障的破坏。人体的血尿屏障是人体内最致密的屏障[4]，目前有关于术中血尿屏障的破坏的基础研究甚少，相关研究的突破可能亦有利于腔内碎石术并发尿脓毒症的预防。
3.2 发生后如何早期识别与救治：腔内碎石术并发的尿脓毒症临床症状多样，进展快，术中，术后均可发生，且术中在麻醉剂影响下有些临床表现可以被掩盖或误认为是麻醉剂的不良反应，而脓毒症的尽早识别与处理与预后有密切关系。脓毒症概念提出的初衷就是强调它是一个动态的过程，如在病情初始阶段没得到有效控制，则很快进展至严重脓毒症，出现器官功能不全的表现，进一步进展则很可能发展至脓毒症休克，随着病情的进展处理更加复杂，死亡风险急剧增加。从我们回顾的病例来看，仅表现为尿脓毒症的患者在ICU治疗的时间明显缩短，而尿脓毒症休克的患者在ICU的治疗时间明显延长，需要行器官功能支持或替代者明显增多。所以尽早识别手术并发的尿脓毒症对该并发症的救治尤为重要。从我们回顾的病例来看，病情发生变化时首发改变主要是体温、心率、呼吸，这些指标又是全身炎症反应综合征（system inflammatory response syndrome，SIRS）的几大指标之一，有较高的敏感性，这几项指标在临床非常直观和容易观察，在碎石术病人中出现变化我们就要警惕发生了尿脓毒症，尤其是那些有高龄、糖尿病、性别为女性、自身免疫力低下等临床易并发尿脓毒症者。国际上有关脓毒症研究近年来进展迅速，最新国际脓毒症治疗指南指出对并发尿脓毒症者早期1小时内强有力的广谱抗生素治疗和6小时内积极的液体复苏对控制病情的进一步发生发展又有着重要的意义[5]。从近年国内众多大型医院监测的数据来看，尿路感染的细菌仍以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌，但细菌耐药率逐年上升，且产ESBL的比例高达60-70%，二者对碳青酶烯类均最为敏感，其中大肠埃希菌对其耐药率不到1%，肺炎克雷伯菌对其耐药率在1.8%-3.9%[6，7]，我们的培养结果也与此类似；尿路结石患者常反复住院，我们报道的这组10例其中就有5例有尿路结石住院史，且这类患者多次应用抗生素，细菌耐药率及产ESBL比例会更高，故并发尿脓毒症者应第一时间应用碳青酶烯类抗生素。有关早期液体复苏可具体借鉴严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南2012[5]。 总之，临床腔内碎石术操作过程中预防尿脓毒症发生的切实可行的方法有赖于相关基础与临床研究的开展。加深对全身炎症反应综合征的认识，对术中、术后出现体温、心率、呼吸改变者要及早警惕发生了尿脓毒症，尤其对于临床易发生并发症者。出现尿脓毒症表现者，及早给予亚胺培南等碳青霉烯类强有力抗生素，积极液体复苏，防治进展至脓毒症休克。患者出现脓毒症表现时及时转入ICU监护治疗也不失为一个明智的选择，ICU医生在病情监护及液体管理方面可能更加擅长。
参考文献
[1] Wagenlehner FM， Pilatz A， Naber KG， et al. Therapeutic challenges of urosepsis. Eur J Clin Invest， 2008，38（Suppl. 2）：45-49
[2] 蒋雷鸣，伍运筹，石海林等.兔肾盂内灌注压力与术后血液感染的相关性研究.山东医药，2012，52（8）：60-62
[3] 荣若增，王砺，陈双峰等.肾盂恒压灌注下灌注时间对兔肾脏损伤的实验研究.现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：141-144
[4] Kreft ME， Hudoklin S， Jezernik K， et al. Formation and maintenance of blood-urine barrier in urothelium. Protoplasma， 2010，246（1-4）：3-14
[5] Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2012. Crit Care Med，2013，41（2）：580-637
[6] 郑波，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：男性尿标本来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志，2011，27（5）：357-365
[7] 齐慧敏，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：女性尿标本来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志，2011，27（5）：366-372