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早产儿出生早期发生凹陷性水肿,在临床较为多见,本文就其主要病因作一分析探讨。
资料与方法
我院2000~2006年收治早产儿中出现水肿患者45例。水肿均在生后2~3天出现,主要在足背、会阴及双下肢,呈凹陷性;无1例发生全身性水肿。水肿患儿中,胎龄≤34周29例(64.4%);窒息23例,期中21例为轻度窒息,硬肿症3例(6.7%),贫血2例(4.4%),低钙血症4例(8.3%)。查水肿患儿肾功能均在正常范围内。不论是否应用速尿治疗,患儿水肿最后均全部消退。
在发生水肿的胎龄≤34周与>34周两组早产儿比较,两者有极显著性差异(X2=29.89,P<0.01)。在发生水肿的有、无窒息两组比较,两者差异无显著性(X2=0.642,P>0.05)。
讨 论
胎龄越短,婴儿体重越小身长越短。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿,称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分<2500g,头围<33cm。其器官功能和适应能力较足月儿为差者,仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿,成熟不良儿)。亦把出生体重<2500g的统称为低体重儿,把出生体重<1500g者称为极低体重儿,其中都包括早产儿和小于胎龄者。
由于引起分娩开始的机理尚不明确,因此关于发生早产的原因至今仍有许多不明之处。在临床病历分析中,大部分的早产原因为:①妊娠高血压综合征;②早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘;③多胎妊娠或羊水过多;④慢性疾病,如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖尿病、重症肺结核、内分泌失调(如习惯性早产)、营养不良等;⑤贫血及严重的溶血病;⑥急性传染病伴有高热;⑦子宫肿瘤子宫内膜炎及子宫颈口松弛;⑧骨盆及脊椎畸形;双胎或胎儿畸形;羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素。⑨急性或慢性中毒;⑩激烈情感波动或过劳;B11意外受伤或手术。在小部分患儿中查不出明显原因。
发病机理:皮肤表面血流分布的调节反向功能较差,具有隔热作用的皮下脂肪层缺少,内脏到皮肤的热传导距离短,体表面积相对较大。全身脏器的发育不够成熟,免疫功能存在缺陷,网状内皮系统清除力较低,血液中缺少抗体。①呼吸中枢未成熟。②咳嗽反射较弱,黏液在气管内不易咳出,因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。③肋肌和膈肌都较弱,胸廓较软,扩张不好。肺泡发育不全,肺泡壁较厚,毛细血管少而肺泡空隙较小,吸气时较难扩张,气体交换困难。
早产儿吮奶及吞咽能力均弱,贲门括约肌松弛。早产儿的毛细血管脆弱,易于破裂。早产儿出生体重越小,其血红蛋白、红细胞降低越早,有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。血小板数也比足月儿的数值低,出生体重越小越低,增加也越慢。对胆红素的结合和排泄不好。肝脏不成熟,肝功能不全,凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均较足月儿为低。铁及维生素A、D的储存量减少。肝糖原变成血糖的功能减低。肾功能低下由于肾小球、肾小管不成熟,肾小球滤过率低。神经系统特点是中枢未成熟。免疫功能低下,母体胎盘来的IgG量少,自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、GM合成不足,补体水平低下,血清缺乏调理素。
产时处理:早产儿出生时必须注意保暖,处理时动作要轻巧而迅速。受凉常会造成不可挽救的并发症,产房温度必须保持25℃左右。为了预防窒息,产程中最好不用对胎儿呼吸中枢有影响的麻醉、镇静药。胎头娩出时,先将胎儿口、鼻腔内的黏液挤出。未清除干净者,可在胎全部娩出时用消毒吸管吸清,必要时用气管内插管。口内勿用纱布揩,以免擦伤黏膜造成感染。有呼吸困难或青紫者及时给氧。待断脐完毕,用消毒植物油纱布轻轻揩去颈下、腋下、腹股沟等皱褶处过多的胎脂,然后裹以柔软布类。用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼药水滴眼,预防结膜炎。处理就绪后,尽快转入已调节好温度的早产儿暖箱内。
凹陷性水肿:当皮下组织间隙中有过多体液积聚时,皮肤苍白、肿胀、皱纹变浅,局部温度较低,弹性差,用手指按压局部(如内踝、胫前区或额、颧部位)皮肤,如果出现凹陷,称为凹陷性水肿( pitting edema)或显性水肿(frank edema)。在手指松开后,这种凹陷须数秒致 1 分钟方能平复。这是由于凹陷性水肿时,皮下组织间隙中有较多的游離水,因按压局部压力增高,使游离水移向压力较低处,故出现凹陷,手指松开后,游离水回复到原处的时间即为凹陷平复的时间。
本组资料中,尚未发现严重免疫溶血性水肿、心源性水肿、先天性肾畸型等疾病,同时在注意控制补液量及补液速度,避免了医源性水肿的情况下,胎龄≤34周早产儿发生凹陷性水肿显著多于胎龄>34周早产儿。这提示,虽然早产儿早期发生水肿有多种因素,但胎龄小是其中重要因素,考虑与早产儿的生理性因素有关。因为正常新生儿的体液占体重的80%,高于其他年龄组,增加的部分主要在细胞外液,而胎龄愈小体液所占比例愈高,故早产儿具有一定程度的水肿,并且胎龄愈小愈为明显。近年来有学者指出,这与新生儿尤其早产儿血循环中的心钠素水平较低,影响了肾脏排钠的作用和水分的排出有关。
分娩时窒息与无窒息早产儿发生水肿比较,本资料显示无显著性差异,这可能是因本资料早产儿窒息多为轻度,对肾功能未造成明显影响。所测水肿早产儿的肾功能均在正常范围内,也说明了这一点。但有资料研究显示,新生儿窒息时,各脏器舒张末血液灌注量减少,易造成包括肾在内的多脏器损害。故认为尽量减轻或避免窒息,对保护肾功能,改善水肿都很重要。
本组早产儿所出现的凹陷性水肿,是否用利尿剂治疗,水肿均能全部消退。故认为,早产儿因生理性因素所致水肿,如一般情况良好,可不必处理,预后良好。
参考文献
1 金汉珍,黄德珉,官希吉,主编.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社.
2 刘敞,曹海英,等.新生儿窒息多脏器血流动力学研究.中华儿科杂志,1998.
资料与方法
我院2000~2006年收治早产儿中出现水肿患者45例。水肿均在生后2~3天出现,主要在足背、会阴及双下肢,呈凹陷性;无1例发生全身性水肿。水肿患儿中,胎龄≤34周29例(64.4%);窒息23例,期中21例为轻度窒息,硬肿症3例(6.7%),贫血2例(4.4%),低钙血症4例(8.3%)。查水肿患儿肾功能均在正常范围内。不论是否应用速尿治疗,患儿水肿最后均全部消退。
在发生水肿的胎龄≤34周与>34周两组早产儿比较,两者有极显著性差异(X2=29.89,P<0.01)。在发生水肿的有、无窒息两组比较,两者差异无显著性(X2=0.642,P>0.05)。
讨 论
胎龄越短,婴儿体重越小身长越短。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿,称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分<2500g,头围<33cm。其器官功能和适应能力较足月儿为差者,仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿,成熟不良儿)。亦把出生体重<2500g的统称为低体重儿,把出生体重<1500g者称为极低体重儿,其中都包括早产儿和小于胎龄者。
由于引起分娩开始的机理尚不明确,因此关于发生早产的原因至今仍有许多不明之处。在临床病历分析中,大部分的早产原因为:①妊娠高血压综合征;②早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘;③多胎妊娠或羊水过多;④慢性疾病,如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖尿病、重症肺结核、内分泌失调(如习惯性早产)、营养不良等;⑤贫血及严重的溶血病;⑥急性传染病伴有高热;⑦子宫肿瘤子宫内膜炎及子宫颈口松弛;⑧骨盆及脊椎畸形;双胎或胎儿畸形;羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素。⑨急性或慢性中毒;⑩激烈情感波动或过劳;B11意外受伤或手术。在小部分患儿中查不出明显原因。
发病机理:皮肤表面血流分布的调节反向功能较差,具有隔热作用的皮下脂肪层缺少,内脏到皮肤的热传导距离短,体表面积相对较大。全身脏器的发育不够成熟,免疫功能存在缺陷,网状内皮系统清除力较低,血液中缺少抗体。①呼吸中枢未成熟。②咳嗽反射较弱,黏液在气管内不易咳出,因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。③肋肌和膈肌都较弱,胸廓较软,扩张不好。肺泡发育不全,肺泡壁较厚,毛细血管少而肺泡空隙较小,吸气时较难扩张,气体交换困难。
早产儿吮奶及吞咽能力均弱,贲门括约肌松弛。早产儿的毛细血管脆弱,易于破裂。早产儿出生体重越小,其血红蛋白、红细胞降低越早,有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。血小板数也比足月儿的数值低,出生体重越小越低,增加也越慢。对胆红素的结合和排泄不好。肝脏不成熟,肝功能不全,凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均较足月儿为低。铁及维生素A、D的储存量减少。肝糖原变成血糖的功能减低。肾功能低下由于肾小球、肾小管不成熟,肾小球滤过率低。神经系统特点是中枢未成熟。免疫功能低下,母体胎盘来的IgG量少,自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、GM合成不足,补体水平低下,血清缺乏调理素。
产时处理:早产儿出生时必须注意保暖,处理时动作要轻巧而迅速。受凉常会造成不可挽救的并发症,产房温度必须保持25℃左右。为了预防窒息,产程中最好不用对胎儿呼吸中枢有影响的麻醉、镇静药。胎头娩出时,先将胎儿口、鼻腔内的黏液挤出。未清除干净者,可在胎全部娩出时用消毒吸管吸清,必要时用气管内插管。口内勿用纱布揩,以免擦伤黏膜造成感染。有呼吸困难或青紫者及时给氧。待断脐完毕,用消毒植物油纱布轻轻揩去颈下、腋下、腹股沟等皱褶处过多的胎脂,然后裹以柔软布类。用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼药水滴眼,预防结膜炎。处理就绪后,尽快转入已调节好温度的早产儿暖箱内。
凹陷性水肿:当皮下组织间隙中有过多体液积聚时,皮肤苍白、肿胀、皱纹变浅,局部温度较低,弹性差,用手指按压局部(如内踝、胫前区或额、颧部位)皮肤,如果出现凹陷,称为凹陷性水肿( pitting edema)或显性水肿(frank edema)。在手指松开后,这种凹陷须数秒致 1 分钟方能平复。这是由于凹陷性水肿时,皮下组织间隙中有较多的游離水,因按压局部压力增高,使游离水移向压力较低处,故出现凹陷,手指松开后,游离水回复到原处的时间即为凹陷平复的时间。
本组资料中,尚未发现严重免疫溶血性水肿、心源性水肿、先天性肾畸型等疾病,同时在注意控制补液量及补液速度,避免了医源性水肿的情况下,胎龄≤34周早产儿发生凹陷性水肿显著多于胎龄>34周早产儿。这提示,虽然早产儿早期发生水肿有多种因素,但胎龄小是其中重要因素,考虑与早产儿的生理性因素有关。因为正常新生儿的体液占体重的80%,高于其他年龄组,增加的部分主要在细胞外液,而胎龄愈小体液所占比例愈高,故早产儿具有一定程度的水肿,并且胎龄愈小愈为明显。近年来有学者指出,这与新生儿尤其早产儿血循环中的心钠素水平较低,影响了肾脏排钠的作用和水分的排出有关。
分娩时窒息与无窒息早产儿发生水肿比较,本资料显示无显著性差异,这可能是因本资料早产儿窒息多为轻度,对肾功能未造成明显影响。所测水肿早产儿的肾功能均在正常范围内,也说明了这一点。但有资料研究显示,新生儿窒息时,各脏器舒张末血液灌注量减少,易造成包括肾在内的多脏器损害。故认为尽量减轻或避免窒息,对保护肾功能,改善水肿都很重要。
本组早产儿所出现的凹陷性水肿,是否用利尿剂治疗,水肿均能全部消退。故认为,早产儿因生理性因素所致水肿,如一般情况良好,可不必处理,预后良好。
参考文献
1 金汉珍,黄德珉,官希吉,主编.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社.
2 刘敞,曹海英,等.新生儿窒息多脏器血流动力学研究.中华儿科杂志,1998.