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【摘 要】目的：探讨食道癌根治术后消化道并ARDS患者的护理。方法：8例患者均予禁食、持续心电监护同时胸腔引流管予生理盐水冲洗并接低负压吸引，持续胃肠减压，空肠造瘘或鼻饲肠内营养等支持治疗。并应用呼吸机进行无创正压通气或有创正压通气，总结并提出护理措施。结果：5例病情好转予拔除气管插管和胸腔引流管后予转回普通病房治疗，1例行气管切开术后，仍需间歇性的呼吸机辅助呼吸，1例因经济问题放弃治疗，1例死亡，抢救成功率为75%。治疗时间为15～191d，平均50.5d。结论：对于食道癌术后消化道瘘并ARDS的患者应密切观察病情，重视ARDS的抢救中的机械通气治疗与停呼吸机前后的护理；同时做好胸腔闭式引流加胸腔冲洗、胃肠减压、营养支持，对病人的恢复有较好的促进作用。
【关键词】食道癌；消化道瘘；ARDS；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0192-02
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤。吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，且死亡率高。吻合口瘘常继发脓胸，并可发生脓毒症，甚至出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS导致严重缺氧，除肺广泛损伤外，全身各脏器均可造成严重损害，预后差、死亡率高。抢救成功的关键在于早发现、早治疗。我院于2009年5月～2012年12月共收治8例食道癌根治术后出现消化道瘘，在病情发展过程中伴ARDS的病人，现将抢救治疗和护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2009年5月～2012年12月我院收治的食道癌患者382例，术后出现消化道瘘并ARDS的有8例，其中男6例，女2例，年龄为41～69岁。根据患者的症状和体征，并结合相关的辅助检查结果，所有患者诊断符合食道癌术后吻合口瘘并ARDS标准。
1.2 方法与结果
1.2.1 方法 所有患者均予禁食、吸氧、半坐卧位、持续心电、血氧饱和度、中心静脉压监测及桡动脉测血压，留置尿管、记24h尿量等对症支持处理，同时行充分的胸腔引流管生理盐水冲洗并接低负压吸引， 持续胃肠减压， 空肠造瘘或鼻饲肠内营养等支持治疗。并应用呼吸机进行无创正压通气或有创正压通气，选择SIMV通气模式，呼吸频率12-20次/min， PEEP设置5-12cmH2O，小潮气量通气（vt6～8ml/kg），严密监测患者通气前后二氧化碳分压（Paco2），氧分压（PaO2）以及氧饱和度（SaO2）的变化情况，并试脱离呼吸机，直至患者呼吸平稳，生命体征稳定[1]。并做好停呼吸机前后的护理。
1.2.2 结果 经积极治疗和精心护理后， 5例病情好转拔除气管插管和胸腔引流管后予转回普通病房治疗，1例行气管切开术后，仍需间歇性的予呼吸机辅助呼吸，1例因经济问题放弃治疗，1例死亡， 抢救成功率为75%。治疗时间为15～191d，平均50.5d.
2 护理
2.1 密切观察病情
发生消化道瘘后应密切观察患者生命体征及SpO2，CVP，呼吸的频率、节律和深浅度的变化；同时注意观察患者的神志、面色、伤口渗液、有无胸闷、气促，胃肠减压液及胸腔闭式引流液的颜色、性质、冲洗的出入量等。
2.2 ARDS的抢救 ARDS抢救的主要措施之一是机械通气的治疗，人工通气的效果将直接影响病情的变化。①行人工机械通气时首先予80%一100%高浓度氧气吸30min，以迅速改善缺氧症状。②及时查血气，根据血气结果随时调整呼吸机参数。③严密观察呼吸频率、胸廓的起伏幅度，呼吸肌的运动，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调。严密观察呼吸机的性能及缺氧症状是否改善。④保持呼吸机管道、湿化器每日更换1次，呼吸机湿化器内加入定量蒸馏水，定时增减调整温度，温度控制在32℃ ～35℃。每2 h翻身、叩背1次，叩击频率大约每秒5次，叩拍时间为1～5分钟。每天予注射用水2ML+沐舒坦15mg经呼吸机气道内雾化吸入三次。痰粘稠时给湿化（0.9%NS100ml+盐酸氨溴索15mg）4～6滴/min[2]，并及時清除呼吸机管道中的积水。⑤吸痰前先予纯氧吸入2～3min，以免引起缺氧致交感神经兴奋，使心率、血压升高。吸痰时，要严格执行无菌技术操作，吸痰动作要轻柔迅速，每次时间<15s，连续≤3次，吸引负压≤一50mmHg为宜。⑥严格执行气管切开护理操作规程，套管固定松紧以能放进一指为宜，每日更换切口敷料2～4次，保持局部清洁干燥。气切垫如被痰液污染或潮湿时应随时更换，严密观察伤口周围皮肤有无红肿、出血等，必要时留取痰液做细菌培养+药敏，根据药敏结果使用抗感染药物[3]。
2.3 作好停呼吸机前后护理 有关SICU住院病人的调查研究显示64%的患者感到沮丧[4]。人工气道影响患者的语言交流，常使患者感到孤独和恐惧，应常询问其感觉，通过面部表情，肢体语言，应用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流，以了解患者的想法和要求，满足其需要。而ARDS患者因机械通气易在心理、生理上都存在高度依赖，停机前应向患者介绍撤机的相关知识，介绍成功病例，以增强其信心，取得患者的配合。
2.4 胸腔闭式引流加胸腔冲洗的护理 吻合口胸腔瘘的病人，发生后即给于放置胸腔引流。出现脓胸即予生理盐水胸腔冲洗并接低负压吸引，同时行空肠造瘘。
2.4.1 保持管道的密闭和无菌 使用前检查引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用无菌凡士林纱布包盖严密，更换引流瓶时先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，并按无菌操作方法安装，防止感染。
2.4.2 确保引流管妥善固定、通畅 ①胸腔闭式引流术后置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，促进肺扩张②挤压引流管：定时以双手或引流管挤压器向下挤压引流管，既可促进引流又可以防止引流管被阻塞。③保持引流管出口到液面的垂直距离>60cm，管内液体不可倒流，搬动患者时必须在引流管上方夹管。水封瓶内液体满时及时更换。④引流管内不得有血凝块滞留。 2.4.3 适当的胸膜腔负压吸引 胸膜腔以-15 —-10cmH2O负压吸引，吸引过程中要注意观察引流瓶内有无气体排出和排出量的多少，如无气体排出应检查引流装置是否发生故障，并及时排除。
2.4.4 严密观察并记录引流液色、量和性质、水柱波动范围，保持冲洗出入量平衡。同时注意有无胸闷、胸痛、气促等发生脓胸情况。若每小时引流液逐渐增加且颜色鲜红、质粘稠应及时通知医生处理。
2.5 胃肠减压的护理 保持有效的胃肠减压，对减轻吻合口张力，改善吻合口血运，预防吻合口瘘至关重要。术后要密切观察胃肠减压的色、量及性质，若胃管不通畅时，要寻找原因，必要时用生理盐水冲洗。每1～2小时挤压一次胃管，每班检查固定情况，可有效防止脱出。不能在不明原因的情况下随意拔出或牵拉胃管以免引起吻合瘘的发生。
2.6 营养支持的护理
为避免增加吻合口张力，饮食应循序渐进，从禁食-半量流质-半流质-软食逐步过渡。术后一般采用肠外营养（TPN）与肠道内营养相结合，供应足够的热量、水分、蛋白质、微量元素[5]。①为确保TPN的质量，输液系统每天更换，定时定量均匀24 h内使用完毕。注意观察有无代谢性并发症等的发生[6]。②肠内营养符合正常生理特点，是食管癌术后营养支持的较好方法[7]。取半坐卧位，可防止反流，如出现倾倒综合症应立即改平卧位。营养液的配置过程应严格无菌，现配现用；营养液滴入时加温温度为37℃-38℃，避免刺激胃肠道而引起腹泻；营养液的输注速度以10ml/h开始，浓度与总量应逐渐增加。注意观察有无出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等副作用的发生。
3 小结
吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，临床上出现脓胸，严重导致ARDS。术后维持水电解质的平衡、足够的营养支持等对预防并发症的发生至关重要。当发生消化道瘘伴脓胸、ARDS时，护理过程中应有效的对症治疗，维持水电解质的平衡，纠正营养不良，做好气道、胸腔引流管及肠内肠外营养的护理，重视病情观察和基础护理，有利于患者的稳定与康复。
参考文献：
[1] 王立琴.无创机械通气治疗急性重症胰腺炎合并ARDS 患者的护理. 中国中医药现代远程教育[J]，2012，10（18）：138-139.
[2-3] 张仲慧，胡寒冰. 肺部感染合并ARDS应用呼吸机治疗及护理[J].中国实用医药，2012，9（7）：206-207.
[4] Verschuur EM， Steyerberg EW， Kuipers EJ， Essink-Bot ML， Tran KT， Van Der Gaast A， Tilanus HW， Siersema PD. Experiences and expectations of patients after oesophageal cancer surgery： an explorative study. Eur J Cancer Care （Engl）. 2006 Sep；15（4）：324-325.
[5] 劉国华，闫云霞. 食道癌贲门癌术后吻合口瘘的护理体会[J].FAMILY NURSE ，2007，5（7C）：42.
[6] 魏立坤，陈丽莉. 肠外营养联合生长抑素及生长激素治疗消化道瘘的护理[J].护士进修杂志，2007，22（7）：667-668.
[7] 王耀鹏，徐林浩，王清，等.食管癌术后早期肠内营养的临床研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（2）：94.
【关键词】食道癌；消化道瘘；ARDS；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0192-02
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤。吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，且死亡率高。吻合口瘘常继发脓胸，并可发生脓毒症，甚至出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS导致严重缺氧，除肺广泛损伤外，全身各脏器均可造成严重损害，预后差、死亡率高。抢救成功的关键在于早发现、早治疗。我院于2009年5月～2012年12月共收治8例食道癌根治术后出现消化道瘘，在病情发展过程中伴ARDS的病人，现将抢救治疗和护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2009年5月～2012年12月我院收治的食道癌患者382例，术后出现消化道瘘并ARDS的有8例，其中男6例，女2例，年龄为41～69岁。根据患者的症状和体征，并结合相关的辅助检查结果，所有患者诊断符合食道癌术后吻合口瘘并ARDS标准。
1.2 方法与结果
1.2.1 方法 所有患者均予禁食、吸氧、半坐卧位、持续心电、血氧饱和度、中心静脉压监测及桡动脉测血压，留置尿管、记24h尿量等对症支持处理，同时行充分的胸腔引流管生理盐水冲洗并接低负压吸引， 持续胃肠减压， 空肠造瘘或鼻饲肠内营养等支持治疗。并应用呼吸机进行无创正压通气或有创正压通气，选择SIMV通气模式，呼吸频率12-20次/min， PEEP设置5-12cmH2O，小潮气量通气（vt6～8ml/kg），严密监测患者通气前后二氧化碳分压（Paco2），氧分压（PaO2）以及氧饱和度（SaO2）的变化情况，并试脱离呼吸机，直至患者呼吸平稳，生命体征稳定[1]。并做好停呼吸机前后的护理。
1.2.2 结果 经积极治疗和精心护理后， 5例病情好转拔除气管插管和胸腔引流管后予转回普通病房治疗，1例行气管切开术后，仍需间歇性的予呼吸机辅助呼吸，1例因经济问题放弃治疗，1例死亡， 抢救成功率为75%。治疗时间为15～191d，平均50.5d.
2 护理
2.1 密切观察病情
发生消化道瘘后应密切观察患者生命体征及SpO2，CVP，呼吸的频率、节律和深浅度的变化；同时注意观察患者的神志、面色、伤口渗液、有无胸闷、气促，胃肠减压液及胸腔闭式引流液的颜色、性质、冲洗的出入量等。
2.2 ARDS的抢救 ARDS抢救的主要措施之一是机械通气的治疗，人工通气的效果将直接影响病情的变化。①行人工机械通气时首先予80%一100%高浓度氧气吸30min，以迅速改善缺氧症状。②及时查血气，根据血气结果随时调整呼吸机参数。③严密观察呼吸频率、胸廓的起伏幅度，呼吸肌的运动，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调。严密观察呼吸机的性能及缺氧症状是否改善。④保持呼吸机管道、湿化器每日更换1次，呼吸机湿化器内加入定量蒸馏水，定时增减调整温度，温度控制在32℃ ～35℃。每2 h翻身、叩背1次，叩击频率大约每秒5次，叩拍时间为1～5分钟。每天予注射用水2ML+沐舒坦15mg经呼吸机气道内雾化吸入三次。痰粘稠时给湿化（0.9%NS100ml+盐酸氨溴索15mg）4～6滴/min[2]，并及時清除呼吸机管道中的积水。⑤吸痰前先予纯氧吸入2～3min，以免引起缺氧致交感神经兴奋，使心率、血压升高。吸痰时，要严格执行无菌技术操作，吸痰动作要轻柔迅速，每次时间<15s，连续≤3次，吸引负压≤一50mmHg为宜。⑥严格执行气管切开护理操作规程，套管固定松紧以能放进一指为宜，每日更换切口敷料2～4次，保持局部清洁干燥。气切垫如被痰液污染或潮湿时应随时更换，严密观察伤口周围皮肤有无红肿、出血等，必要时留取痰液做细菌培养+药敏，根据药敏结果使用抗感染药物[3]。
2.3 作好停呼吸机前后护理 有关SICU住院病人的调查研究显示64%的患者感到沮丧[4]。人工气道影响患者的语言交流，常使患者感到孤独和恐惧，应常询问其感觉，通过面部表情，肢体语言，应用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流，以了解患者的想法和要求，满足其需要。而ARDS患者因机械通气易在心理、生理上都存在高度依赖，停机前应向患者介绍撤机的相关知识，介绍成功病例，以增强其信心，取得患者的配合。
2.4 胸腔闭式引流加胸腔冲洗的护理 吻合口胸腔瘘的病人，发生后即给于放置胸腔引流。出现脓胸即予生理盐水胸腔冲洗并接低负压吸引，同时行空肠造瘘。
2.4.1 保持管道的密闭和无菌 使用前检查引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用无菌凡士林纱布包盖严密，更换引流瓶时先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，并按无菌操作方法安装，防止感染。
2.4.2 确保引流管妥善固定、通畅 ①胸腔闭式引流术后置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，促进肺扩张②挤压引流管：定时以双手或引流管挤压器向下挤压引流管，既可促进引流又可以防止引流管被阻塞。③保持引流管出口到液面的垂直距离>60cm，管内液体不可倒流，搬动患者时必须在引流管上方夹管。水封瓶内液体满时及时更换。④引流管内不得有血凝块滞留。 2.4.3 适当的胸膜腔负压吸引 胸膜腔以-15 —-10cmH2O负压吸引，吸引过程中要注意观察引流瓶内有无气体排出和排出量的多少，如无气体排出应检查引流装置是否发生故障，并及时排除。
2.4.4 严密观察并记录引流液色、量和性质、水柱波动范围，保持冲洗出入量平衡。同时注意有无胸闷、胸痛、气促等发生脓胸情况。若每小时引流液逐渐增加且颜色鲜红、质粘稠应及时通知医生处理。
2.5 胃肠减压的护理 保持有效的胃肠减压，对减轻吻合口张力，改善吻合口血运，预防吻合口瘘至关重要。术后要密切观察胃肠减压的色、量及性质，若胃管不通畅时，要寻找原因，必要时用生理盐水冲洗。每1～2小时挤压一次胃管，每班检查固定情况，可有效防止脱出。不能在不明原因的情况下随意拔出或牵拉胃管以免引起吻合瘘的发生。
2.6 营养支持的护理
为避免增加吻合口张力，饮食应循序渐进，从禁食-半量流质-半流质-软食逐步过渡。术后一般采用肠外营养（TPN）与肠道内营养相结合，供应足够的热量、水分、蛋白质、微量元素[5]。①为确保TPN的质量，输液系统每天更换，定时定量均匀24 h内使用完毕。注意观察有无代谢性并发症等的发生[6]。②肠内营养符合正常生理特点，是食管癌术后营养支持的较好方法[7]。取半坐卧位，可防止反流，如出现倾倒综合症应立即改平卧位。营养液的配置过程应严格无菌，现配现用；营养液滴入时加温温度为37℃-38℃，避免刺激胃肠道而引起腹泻；营养液的输注速度以10ml/h开始，浓度与总量应逐渐增加。注意观察有无出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等副作用的发生。
3 小结
吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，临床上出现脓胸，严重导致ARDS。术后维持水电解质的平衡、足够的营养支持等对预防并发症的发生至关重要。当发生消化道瘘伴脓胸、ARDS时，护理过程中应有效的对症治疗，维持水电解质的平衡，纠正营养不良，做好气道、胸腔引流管及肠内肠外营养的护理，重视病情观察和基础护理，有利于患者的稳定与康复。
参考文献：
[1] 王立琴.无创机械通气治疗急性重症胰腺炎合并ARDS 患者的护理. 中国中医药现代远程教育[J]，2012，10（18）：138-139.
[2-3] 张仲慧，胡寒冰. 肺部感染合并ARDS应用呼吸机治疗及护理[J].中国实用医药，2012，9（7）：206-207.
[4] Verschuur EM， Steyerberg EW， Kuipers EJ， Essink-Bot ML， Tran KT， Van Der Gaast A， Tilanus HW， Siersema PD. Experiences and expectations of patients after oesophageal cancer surgery： an explorative study. Eur J Cancer Care （Engl）. 2006 Sep；15（4）：324-325.
[5] 劉国华，闫云霞. 食道癌贲门癌术后吻合口瘘的护理体会[J].FAMILY NURSE ，2007，5（7C）：42.
[6] 魏立坤，陈丽莉. 肠外营养联合生长抑素及生长激素治疗消化道瘘的护理[J].护士进修杂志，2007，22（7）：667-668.
[7] 王耀鹏，徐林浩，王清，等.食管癌术后早期肠内营养的临床研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（2）：94.