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摘要：本文是一例某医院护士由于工作过程中护理操作失败后造成的一般心理问题案例。求助者是一位刚工作不久的护士，因为进行护理操作失败被患者数落后出现情绪低落、焦虑、失眠、工作效率下降而前来咨询。咨询师通过与求助者交谈，一起制定咨询目标和方案，咨询过程中咨询师采用合理情绪疗法，改变求助者的错误认知，缓解焦虑、抑郁的不良情绪。
关键词：一般心理问题 合理情绪疗法
1.一般资料
求助者谢某，女性，20岁，中专学历，护士。独生子女，父母为普通工人，家庭关系良好，父母从小严格要求；生长发育良好，身材适中，最近一次医院职工体检报告显示无躯体异常情况，无器质性病变依据；目前状态：神志清楚，情绪低落，干什么都没有精神，失眠，害怕上班碰到输液这个操作，自感心理痛苦，请求帮助。
2.主诉和个人陈述
近一个月多月来心情烦躁，情绪低落，晚上失眠，白天没有精神，上班经常出现小差错，特别害怕碰到静脉输液的操作。因此考虑到护士工作的特殊性，和自己目前这样的状态，只好请假了两周，想休息一下，缓解压力后状态好点后重新上班，但好像没有改善，故前来救助。回忆自小成绩好，在护校理论和技能都是名列前茅，毕业后通过层层考核脱颖而出，被一家三甲医院聘用。工作半年多，自己兢兢业业，手脚勤快，吃苦耐劳，服务态度好，得到护士长、同事的认同和患者的表扬，感觉自己越来越爱这份工作了。可是，一个月前，早上治疗时间，我给一位老病号输液，这个病人的血管虽然不是很明显，但是我觉得自己应该会一针见血，可没想到穿刺失败了，病人当时脸上不是很好看，说：“护士小妹，你技术还需要锻炼啊，我来这么多天，每天都是一针见血哦，你今天怎么准备给我来两针了啊。”虽然病人没有大骂，但当时他数落的话语让我很无地自容，别人都能挂进的血管我却挂不进去，所以那次的操作失败让我觉得对自己的自信心伤害很大，甚至怀疑自己是否具有当好护士的能力了。
3观察和他人反映
3.1 咨询师的观察：求助者衣着整齐，头发干净，很有礼貌，情绪低落，咨询过程中，积极配合咨询师的工作，感知覺无异常，自知力完整，有强烈的求职欲望，谈话时很沮丧
3.2 护士长反映：这护士各方面表现都很好，本来穿刺失败是很平常的事，不知道她怎么就一直想不开，这段时间情绪低落，害怕给病人静脉穿刺，所以现在只好给她安排一些文书的工作。
3.3 父母的反映：在家吃不好，睡不好，精神也不好，跟我们说害怕给病人挂瓶怎么办，很怀疑自己的能力，没自信。
4. 心理测验结果
①SCL-90 自评量表测验结果总分：151分 其中人际关系敏感：2.1强迫症状：2.0 抑郁：2.3 焦虑：2.71 其余各因子分值均小于2，主要以焦虑和抑郁症状为主。② SAS测验标准分 ：68分 ，中度焦虑 ③ SDS测验标准分： 60分 ，轻度抑郁
5. 评估与诊断
（1） 评估诊断：根据综合分析各种临床资料、观察，求助者的问题是由于操作失败这个客观事件激发；持续时间短，只有一个多月；不严重破坏社会功能，只是局限于害怕静脉输液这个操作，可以正常上班，情绪尚未泛化；结合心理测验结果及求助者的主要症状是焦虑，可诊断为焦虑性一般心理问题。
（2） 鉴别诊断：①与精神病鉴别；根据病与非病的三原则，该求助者知情意统一，无幻觉、妄想等精神病症状，主动求助，自知力完整，因此排除精神病障碍。②与严重心理问题相鉴别：该求助的心理问题还不是十分严重，因工作特殊性害怕没精神上班会出差错而主动请假调养，只是害怕给病人静脉输液，并没有对社会功能造成严重影响，无泛化，而且持续时间少于2个月。因此可以排除严重心理问题。③与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症主要症状是焦虑，有持久痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化，反应与初始事件本身不相关，伴有精神运动不安，持续时间长，大于3个月。而该求助者虽然也是以焦虑为主要症状，但是能够正常上班，只是效率下降，并没有严重影响社会功能，没有泛化，而且持续时间只有一个多月，因此可以排除焦虑性神经症。
6. 咨询目标的制定
在建立良好的咨询关系的基础上，共同制定咨询目标：①近期目标与具体目标：缓解情绪低落的状态，改善睡眠。改变对职业角色的观念②最终目标与长期目标：建立正确的认知方式，增强适应能力，完善个性，促进心理健康的发展。
7.咨询方案
主要咨询方法与适用原理：合理情绪疗法
该疗法旨在通过纯理性的分析和逻辑思维的途径，改变求助者的非理性观念 ，以帮助解决情绪和行为上的问题。合理情绪疗法的ABC理论指出诱发事件A只是引起情绪及行为反应C的间接因素，而信念B才是引起人的情绪及行为反应更直接的起因。合理信念会引起人们对事物的适当的，适度的情绪反应；而不合理的信念则相反，会导致不适当的情绪和行为反应。个体可以通过改变自己的想法和观念来改变及控制其情绪和行为。
根据合理情绪疗法的原理，结合本案例可以看出：谢护士心理问题表面上是由于穿刺失败，患者指责导致的焦虑情绪，实际上真正原因是由于她对职业要求的不合理认知造成的，谢护士从小家教严格，追求完美，对自己要求过高，常常绝对化，以偏概全或者糟糕透顶，即一次穿刺失败就认为自己当不好护士，如：“我觉得自己很差劲，别人都能挂进去的血管我挂不进去”，“以后病人肯定也都不要我输液了，我真的没能力服务病人，当不好护士。”等糟糕至极的不合理信念，导致她的自我挫败感，因此使用合理情绪疗法为她系统的心理疏导，帮助她改变对护理操作技术与职业要求之间关系错误的认知，使其意识到自我认识和评价是造成压力的关键，通过改变其不合理的思维方式，放下包袱，树立正确的职业认识，从而学会正确面对生活中各种问题，促使身心的健康。
8.咨询过程 共分为4个阶段，心理评估与诊断阶段；领悟阶段；修通阶段；再教育阶段
（1）诊断评估阶段：咨询师利用语言和非语言对求助者充分表现了尊重，共情，积极关注等态度，与求助者建立了良好的咨询关系，形成了安全信任的咨询范围；通过摄入性会谈搜集求助者大量的临床资料，并形成初步诊断；在找出求助者最希望解决的问题的基础上，和求助者共同制定目标，在本次咨询中，发现求助者不合理信念导致了她在工作中体会到了痛苦情绪。
（2）领悟阶段：一方面和求助者加深咨询关系，另一方面通过“半瓶水的启示”这个故事使求助者领悟到信念决定个体情绪反应和行为改变，她现在之所以痛苦并不是穿刺失败，而是自己存在的不合理信念。
咨询师：嗯，你把这个故事结论思考的很到位，并且也理解了信念的关键，那么让我们回到你现在所处的情境中，想想你最近发生的事，为什么你会痛苦？是因为你穿刺失败？是因为患者指责？还是别的？
求助者： ……难道是因为我有不合理信念吗？
咨询师：你觉得呢？
求助者：好像是，我也有不合理的信念。其实，我所有同学或者比我早一两届的师姐都和我有过一样的情况，操作失败的，还有被病人骂的很厉害的，包括我科室那些老资格的同事还有护士长都有穿刺不成功的时候，但她们都很坚强，仍然热爱这份工作，每天开心的上班，尽心尽责的照顾病人。
咨询师：你领悟到这些说明你已经在成长，你回去再想想最近發生的一些事，想想自己有哪些不合理的信念，好吗？
（3）修通阶段：针对不合理信念和认知进行论证，从而动摇求助者非理性信念，通过反复的辩论，求助者理屈词穷，不能为其非理性信念自圆其说，而后能对自己的思想继续反思，学会接受和适应，形成新的合理的认知，用理性的信念取代非理性的信念。咨询师与求助者共同探讨护士职业的要求，护士职业要求中的爱心、细心、耐心、责任心，求助者都做得很好；职业要求中专业技术水平虽然也是很重要，但是它是可以通过不断的学习，实践，临床经验的积累而提高，求助者刚工作不久，在成长过程中难免经历这些事件，在交谈中让求助者逐渐审视自己的想法，不以偏概全的否定自己，逐步肯定和认同自己。
（4）再教育阶段：咨询师仍使用辩论的技术，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，强化咨询过程中学到的认知模式，总结咨询过程中求助者的成长，鼓励今后继续对自己的思想进行检验。
9.咨询效果评价
（1）求助者自我评价：现在能用新的认知方法看待困扰的问题，心情轻松了很多，睡眠也改善了，已经正常上班了，能够正确地面对工作和病人了。今后一定把自己的优点继续保持发扬，把专业技术水平不断提高，把工作真正做好，有信心做一名优秀的护士。
（2）父母评价：正常上下班了，回家有说有笑，感觉心情舒畅了很多，跟我们会交流医院和家里的事情，偶尔还会纠正我们不合理的认知。吃和睡都恢复正常了
（3）同事评价：开朗多了，又能和我们说笑了，也能耐心友善的跟病人沟通了，工作比以前更认真，而且虚心学习，偶有操作不好也没比较能接受了，现在全病区对她满意度都很高。
（4）咨询师的评估：通过回访和跟踪，基本达到预期目标，情绪恢复，能正常上班，饮食、睡眠情况也好转。求助者改变了不合理的信念，咨询目标制定合理，过程较完整，咨询效果好。
（5）心理测验复查结果：①SCL—90 自评量表测验结果总分：130分，各因子分值均小于2，属于正常范围。②SAS标准分：45分，属于正常范围，说明焦虑情绪已经明显缓解。③SDS标准分∶38分，属于正常范围，说明抑郁情绪已缓解
参考文献：
[1].郭念锋《国家职业资格培训教程心理咨询师（基础知识）》北京民族出版社2005年8第1版
[2].郭念锋《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》北京 民族出版社2005年8月第1版
[3].郭念锋《国家职业资格培训教程心理咨询师（二级）》北京民族出版社 2005年8月第1版
关键词：一般心理问题 合理情绪疗法
1.一般资料
求助者谢某，女性，20岁，中专学历，护士。独生子女，父母为普通工人，家庭关系良好，父母从小严格要求；生长发育良好，身材适中，最近一次医院职工体检报告显示无躯体异常情况，无器质性病变依据；目前状态：神志清楚，情绪低落，干什么都没有精神，失眠，害怕上班碰到输液这个操作，自感心理痛苦，请求帮助。
2.主诉和个人陈述
近一个月多月来心情烦躁，情绪低落，晚上失眠，白天没有精神，上班经常出现小差错，特别害怕碰到静脉输液的操作。因此考虑到护士工作的特殊性，和自己目前这样的状态，只好请假了两周，想休息一下，缓解压力后状态好点后重新上班，但好像没有改善，故前来救助。回忆自小成绩好，在护校理论和技能都是名列前茅，毕业后通过层层考核脱颖而出，被一家三甲医院聘用。工作半年多，自己兢兢业业，手脚勤快，吃苦耐劳，服务态度好，得到护士长、同事的认同和患者的表扬，感觉自己越来越爱这份工作了。可是，一个月前，早上治疗时间，我给一位老病号输液，这个病人的血管虽然不是很明显，但是我觉得自己应该会一针见血，可没想到穿刺失败了，病人当时脸上不是很好看，说：“护士小妹，你技术还需要锻炼啊，我来这么多天，每天都是一针见血哦，你今天怎么准备给我来两针了啊。”虽然病人没有大骂，但当时他数落的话语让我很无地自容，别人都能挂进的血管我却挂不进去，所以那次的操作失败让我觉得对自己的自信心伤害很大，甚至怀疑自己是否具有当好护士的能力了。
3观察和他人反映
3.1 咨询师的观察：求助者衣着整齐，头发干净，很有礼貌，情绪低落，咨询过程中，积极配合咨询师的工作，感知覺无异常，自知力完整，有强烈的求职欲望，谈话时很沮丧
3.2 护士长反映：这护士各方面表现都很好，本来穿刺失败是很平常的事，不知道她怎么就一直想不开，这段时间情绪低落，害怕给病人静脉穿刺，所以现在只好给她安排一些文书的工作。
3.3 父母的反映：在家吃不好，睡不好，精神也不好，跟我们说害怕给病人挂瓶怎么办，很怀疑自己的能力，没自信。
4. 心理测验结果
①SCL-90 自评量表测验结果总分：151分 其中人际关系敏感：2.1强迫症状：2.0 抑郁：2.3 焦虑：2.71 其余各因子分值均小于2，主要以焦虑和抑郁症状为主。② SAS测验标准分 ：68分 ，中度焦虑 ③ SDS测验标准分： 60分 ，轻度抑郁
5. 评估与诊断
（1） 评估诊断：根据综合分析各种临床资料、观察，求助者的问题是由于操作失败这个客观事件激发；持续时间短，只有一个多月；不严重破坏社会功能，只是局限于害怕静脉输液这个操作，可以正常上班，情绪尚未泛化；结合心理测验结果及求助者的主要症状是焦虑，可诊断为焦虑性一般心理问题。
（2） 鉴别诊断：①与精神病鉴别；根据病与非病的三原则，该求助者知情意统一，无幻觉、妄想等精神病症状，主动求助，自知力完整，因此排除精神病障碍。②与严重心理问题相鉴别：该求助的心理问题还不是十分严重，因工作特殊性害怕没精神上班会出差错而主动请假调养，只是害怕给病人静脉输液，并没有对社会功能造成严重影响，无泛化，而且持续时间少于2个月。因此可以排除严重心理问题。③与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症主要症状是焦虑，有持久痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化，反应与初始事件本身不相关，伴有精神运动不安，持续时间长，大于3个月。而该求助者虽然也是以焦虑为主要症状，但是能够正常上班，只是效率下降，并没有严重影响社会功能，没有泛化，而且持续时间只有一个多月，因此可以排除焦虑性神经症。
6. 咨询目标的制定
在建立良好的咨询关系的基础上，共同制定咨询目标：①近期目标与具体目标：缓解情绪低落的状态，改善睡眠。改变对职业角色的观念②最终目标与长期目标：建立正确的认知方式，增强适应能力，完善个性，促进心理健康的发展。
7.咨询方案
主要咨询方法与适用原理：合理情绪疗法
该疗法旨在通过纯理性的分析和逻辑思维的途径，改变求助者的非理性观念 ，以帮助解决情绪和行为上的问题。合理情绪疗法的ABC理论指出诱发事件A只是引起情绪及行为反应C的间接因素，而信念B才是引起人的情绪及行为反应更直接的起因。合理信念会引起人们对事物的适当的，适度的情绪反应；而不合理的信念则相反，会导致不适当的情绪和行为反应。个体可以通过改变自己的想法和观念来改变及控制其情绪和行为。
根据合理情绪疗法的原理，结合本案例可以看出：谢护士心理问题表面上是由于穿刺失败，患者指责导致的焦虑情绪，实际上真正原因是由于她对职业要求的不合理认知造成的，谢护士从小家教严格，追求完美，对自己要求过高，常常绝对化，以偏概全或者糟糕透顶，即一次穿刺失败就认为自己当不好护士，如：“我觉得自己很差劲，别人都能挂进去的血管我挂不进去”，“以后病人肯定也都不要我输液了，我真的没能力服务病人，当不好护士。”等糟糕至极的不合理信念，导致她的自我挫败感，因此使用合理情绪疗法为她系统的心理疏导，帮助她改变对护理操作技术与职业要求之间关系错误的认知，使其意识到自我认识和评价是造成压力的关键，通过改变其不合理的思维方式，放下包袱，树立正确的职业认识，从而学会正确面对生活中各种问题，促使身心的健康。
8.咨询过程 共分为4个阶段，心理评估与诊断阶段；领悟阶段；修通阶段；再教育阶段
（1）诊断评估阶段：咨询师利用语言和非语言对求助者充分表现了尊重，共情，积极关注等态度，与求助者建立了良好的咨询关系，形成了安全信任的咨询范围；通过摄入性会谈搜集求助者大量的临床资料，并形成初步诊断；在找出求助者最希望解决的问题的基础上，和求助者共同制定目标，在本次咨询中，发现求助者不合理信念导致了她在工作中体会到了痛苦情绪。
（2）领悟阶段：一方面和求助者加深咨询关系，另一方面通过“半瓶水的启示”这个故事使求助者领悟到信念决定个体情绪反应和行为改变，她现在之所以痛苦并不是穿刺失败，而是自己存在的不合理信念。
咨询师：嗯，你把这个故事结论思考的很到位，并且也理解了信念的关键，那么让我们回到你现在所处的情境中，想想你最近发生的事，为什么你会痛苦？是因为你穿刺失败？是因为患者指责？还是别的？
求助者： ……难道是因为我有不合理信念吗？
咨询师：你觉得呢？
求助者：好像是，我也有不合理的信念。其实，我所有同学或者比我早一两届的师姐都和我有过一样的情况，操作失败的，还有被病人骂的很厉害的，包括我科室那些老资格的同事还有护士长都有穿刺不成功的时候，但她们都很坚强，仍然热爱这份工作，每天开心的上班，尽心尽责的照顾病人。
咨询师：你领悟到这些说明你已经在成长，你回去再想想最近發生的一些事，想想自己有哪些不合理的信念，好吗？
（3）修通阶段：针对不合理信念和认知进行论证，从而动摇求助者非理性信念，通过反复的辩论，求助者理屈词穷，不能为其非理性信念自圆其说，而后能对自己的思想继续反思，学会接受和适应，形成新的合理的认知，用理性的信念取代非理性的信念。咨询师与求助者共同探讨护士职业的要求，护士职业要求中的爱心、细心、耐心、责任心，求助者都做得很好；职业要求中专业技术水平虽然也是很重要，但是它是可以通过不断的学习，实践，临床经验的积累而提高，求助者刚工作不久，在成长过程中难免经历这些事件，在交谈中让求助者逐渐审视自己的想法，不以偏概全的否定自己，逐步肯定和认同自己。
（4）再教育阶段：咨询师仍使用辩论的技术，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，强化咨询过程中学到的认知模式，总结咨询过程中求助者的成长，鼓励今后继续对自己的思想进行检验。
9.咨询效果评价
（1）求助者自我评价：现在能用新的认知方法看待困扰的问题，心情轻松了很多，睡眠也改善了，已经正常上班了，能够正确地面对工作和病人了。今后一定把自己的优点继续保持发扬，把专业技术水平不断提高，把工作真正做好，有信心做一名优秀的护士。
（2）父母评价：正常上下班了，回家有说有笑，感觉心情舒畅了很多，跟我们会交流医院和家里的事情，偶尔还会纠正我们不合理的认知。吃和睡都恢复正常了
（3）同事评价：开朗多了，又能和我们说笑了，也能耐心友善的跟病人沟通了，工作比以前更认真，而且虚心学习，偶有操作不好也没比较能接受了，现在全病区对她满意度都很高。
（4）咨询师的评估：通过回访和跟踪，基本达到预期目标，情绪恢复，能正常上班，饮食、睡眠情况也好转。求助者改变了不合理的信念，咨询目标制定合理，过程较完整，咨询效果好。
（5）心理测验复查结果：①SCL—90 自评量表测验结果总分：130分，各因子分值均小于2，属于正常范围。②SAS标准分：45分，属于正常范围，说明焦虑情绪已经明显缓解。③SDS标准分∶38分，属于正常范围，说明抑郁情绪已缓解
参考文献：
[1].郭念锋《国家职业资格培训教程心理咨询师（基础知识）》北京民族出版社2005年8第1版
[2].郭念锋《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》北京 民族出版社2005年8月第1版
[3].郭念锋《国家职业资格培训教程心理咨询师（二级）》北京民族出版社 2005年8月第1版