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【摘要】 目的：观察早期应用无创正压通气（NPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的临床疗效及安全性。方法：选择2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，按随机数字表法分为NPPV组和对照组，每组各14例。对照组患者接受常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗的同时，采用NPPV治疗，首次治疗时间2 h，每日累计治疗时间8 h以上。观察两组患者治疗后各时间段的各项生理指标，包括动脉血氧分压（PaCO2）呼吸频率（RR）、心率（HR）、辅助呼吸肌评分、插管率及死亡率。结果：治疗后，治疗组PaCO2、RR、HR、辅助呼吸肌评分及插管率与对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组死亡率为4.9%，低于对照组的5.4%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期应用NPPV治疗COPD急性加重期患者能显著改善患者的各项生理指标，缓解病情，适当降低死亡率。
【关键词】 无创正压通气； 肺疾病； 阻塞性； 慢性； 急性加重期； 死亡率
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在急性加重期，由于气道阻力增大等原因会出现呼吸困难、呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭，常规药物治疗效果并不理想，而传统的机械通气方法需要切开气管或气管插管，存在创伤性，且治疗复杂，护理要求高，限制了其广泛开展。近年来，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗COPD急性加重期（acute exacerbations chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者已经广泛应用于临床[1]，早期应用可以有效缓解病情，减少插管率[2]。但其在肺性脑病的治疗效果上存在争议，中华医学会重症医学分会在2007年的AECOPD指南中明确指出：意识不清，昏迷为NPPV治疗的绝对禁忌证[3]。本文通过随机对照临床研究，探讨早期应用NPPV治疗COPD的疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，均符合入选标准，按随机数字表法分为对照组和NPPV组，每组14例。两组患者治疗前年龄、病程、各项生理指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准 入选患者满足以下条件：（1）符合2007年中华医学会重症学分会制定的对COPD的定义[3]；（2）COPD为急性发作；（3）pH值≥7.25，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>45 mm Hg。
1.3 排除标准 （1）拒绝治疗者；（2）心跳、呼吸停止，动脉收缩压<90 mm Hg；（3）意识不清，昏迷，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）<8分；（4）脏器功能不全者；（5）严重腹胀或近期行消化道手术者；（6）因面部损伤不能配合面罩治疗者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 予以常规药物治疗，包括β2受体激动剂、祛痰剂、支气管解痉剂、糖皮质激素及抗生素等，并予以持续鼻导管吸氧，保持流量为2～3 L/min，并维持经皮脉搏容积血氧饱和度为90%～95%。
1.4.2 治疗组 在对照组常规治疗的基础上行NPPV治疗，选用双水平正压通气（BiPAP）呼吸机（BiPAP S/T，美国伟康公司）经面罩进行无创通气治疗。选择自主呼吸模式，频率12次/min，初始呼吸末气压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为2～4 cm/H2O（4 cm/H2O=0.098 kPa），逐渐增至4～8 cm/H2O。初始压力支持水平6～8 cm/H2O，以每次2 cm/H2O的水平递增，直至患者临床呼吸状况明显改善。首次治疗持续2 h以上，前2天保持每日累计时间12 h以上，并保证患者进餐、交谈等个人活动时间。随着患者气血状况的改善，3 d后逐渐减少至每日累计时间8 h，疗程为10 d。
1.5 观察指标 选用S1500型监护仪（美国spacelab公司）记录HR和RR；Nova-M血气分析仪分析PaCO2；根据相关文献标准进行辅助呼吸肌评分[4]，分为0～5级：0级为无明显肌肉紧张或周期性收缩，5级为颈部肌肉强烈周期性收缩，等级越高，患者严重程度越高。观察上述指标在治疗前和治疗后24、72 h的数值。此外，观察治疗前后各组插管率及死亡率。
1.6 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理，进计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组治疗后不同时间段，RR、HR、PaCO2水平均有不同程度的下降，治疗组下降更为明显，辅助呼吸肌参与减少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。治疗组插管率为11.2%，显著低于对照组的45.1%，差异有统计学意义（P<0.05）；死亡率为4.9%，略低于对照组的5.4%，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
COPD患者因气道阻力过高，呼吸不完全以及营养不良，致使呼吸肌收缩力减退，呼吸中枢感知功能低下[4]。在COPD急性加重期，患者容易合并各种感染，气道阻力增加更为明显，通气功能进一步下降，会出现低氧及严重的CO2潴留，产生内源性呼气末正压，最终导致呼吸肌疲劳、高碳酸血症和呼吸性酸中毒[5]。常规的药物治疗方法是应用激素、抗炎药物、支气管扩张剂以及化痰药物；同时对患者予以低流量吸氧，但常规的药物治疗效果并不明显，当常规药物治疗不明显时，就需要建立人工气道进行传统的机械通气[6-7]。这种治疗存在创伤性，治疗复杂，且容易加重肺部感染，导致病情反复甚至呼吸机依赖[8]。近年来，国内外学者将NPPV用于治疗COPD急性加重期患者，取得了较好的治疗效果，研究发现，COPD急性加重期患者；如果能够早期（入院后48 h以内）应用COPD治疗，可以有效缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸衰竭[9]。本研究中，治疗组和对照组患者在治疗后各个时间段RR、HR、PaCO2水平及插管率均有下降，辅助呼吸肌参与减少，治疗组下降更为明显，本文的研究结果与国内外其他研究结果相符。 对NPPV应用指征的把握是治疗成功的关键因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、气血指标昏迷程度都应该作为治疗指征，按照相关标准进行治疗[10-12]。本研究中入选患者pH值、PaCO2值等气血指标符合相关标准，排除因素也严格按照标准进行。
本研究所采用BiPAP呼吸机使用方便、体积小、面罩的舒适性好，有多种呼吸模式的选择，可以由患者控制呼吸频率和吸气时间，且能根据患者具体情况，先选择较低参数，后递增至较高参数，故人机协调性高。但是应用时间过长会导致患者气道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治疗同时也要进行生理盐水雾化吸入，保证患者气道湿润，治疗也时间不宜过长，且要有一定的间隔。本研究中，患者前2天每日治疗时间累计12 h以上，3 d后立即下降为8 h，是为了保持患者气道湿润，分泌物的顺利引流。根据应用指征把握好选择适合NPPV治疗的患者，合理选择呼吸机模式及参数，合理选择治疗时间，早期应用NPPV治疗COPD患者疗效会更加显著。
目前有研究发现，意识不清、昏迷及严重呼吸衰竭并非NPPV治疗的禁忌证，NPPV对治疗有上述症状的患者同样适用[13]。由于样本量有限，入选患者GCS均在8分以上，意识清醒，本研究未进行与之相关的研究。
总之，早期应用NPPV治疗COPD重症急性期患者，能显著改善患者的各项生理指标，缓解病情，适当降低死亡率和插管率，适合在临床上广泛使用。
参考文献
[1] Seupaul R A.Evidence-based emergency medicine / systematic review abstract.Should I consider treating patients with acute cardiogenic pulmonary edema with noninvasive positive-pressure ventilation？[J].Ann Emerg Med，2010，55（3）：299-300.
[2] Okuda M，Kashio M，Tanaka N，et al.Positive outcome of average volume-assured pressure support mode of a Respironics V60 Ventilator in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease： a case report[J].J Med Case Rep，2012，6（1）：284.
[3]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）[J].中国危重病急救医学，2007，19（9）：513-518.
[4] Berg K M，Clardy P，Donnino M W.Noninvasive ventilation for acute respiratory failure： a review of the literature and current guidelines[J].Intern Emerg Med，2012，7（6）：539-545.
[5] Villa?a D S，Lerario M C，dal Corso S，et al.Clinical value of anthropometric estimates of leg lean volume in nutritionally depleted and non-depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Br J Nutr，2008，100（2）：380-386.
[6] Pazarli A C，Koseoglu H I，Doruk S，et al.Procalcitonin： Is it a predictor of noninvasive positive pressure ventilation necessity in acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbation？[J].J Res Med Sci，2012，17（11）：1047-1051.
[7] Petitjean T，Philit F，Germain-Pastenne M，et al.Sleep and respiratory function after withdrawal of noninvasive ventilation in patients with chronic respiratory failure[J].Respir Care，2008，53（10）：1316-1323.
[8] Takasaki Y，Kido T，Semba K.Dexmedetomidine facilitates induction of noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in patients with severe asthma[J].J Anesth，2009，23（1）：147-150.
[9] McCurdy B R.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）： an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（8）：100-102.
[10] Shetty R，Seddighzadeh A，Piazza G，et al.Chronic obstructive pulmonary disease and deep vein thrombosis： a prevalent combination[J].J Thromb Thrombolysis，2008，26（1）：35-40.
[11] COPD Working Group.Noninvasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure patients with stablechronic obstructive pulmonary disease （COPD）： an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（9）：1-51.
[12] Fauroux B，Leboulanger N，Roger G，et al.Noninvasive positive-pressure ventilation avoids recannulation and facilitates early weaning from tracheotomy in children[J].Pediatr Crit Care Med，2010，11（1）：31-37.
[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.
（收稿日期：2013-08-19） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 无创正压通气； 肺疾病； 阻塞性； 慢性； 急性加重期； 死亡率
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在急性加重期，由于气道阻力增大等原因会出现呼吸困难、呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭，常规药物治疗效果并不理想，而传统的机械通气方法需要切开气管或气管插管，存在创伤性，且治疗复杂，护理要求高，限制了其广泛开展。近年来，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗COPD急性加重期（acute exacerbations chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者已经广泛应用于临床[1]，早期应用可以有效缓解病情，减少插管率[2]。但其在肺性脑病的治疗效果上存在争议，中华医学会重症医学分会在2007年的AECOPD指南中明确指出：意识不清，昏迷为NPPV治疗的绝对禁忌证[3]。本文通过随机对照临床研究，探讨早期应用NPPV治疗COPD的疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，均符合入选标准，按随机数字表法分为对照组和NPPV组，每组14例。两组患者治疗前年龄、病程、各项生理指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准 入选患者满足以下条件：（1）符合2007年中华医学会重症学分会制定的对COPD的定义[3]；（2）COPD为急性发作；（3）pH值≥7.25，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>45 mm Hg。
1.3 排除标准 （1）拒绝治疗者；（2）心跳、呼吸停止，动脉收缩压<90 mm Hg；（3）意识不清，昏迷，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）<8分；（4）脏器功能不全者；（5）严重腹胀或近期行消化道手术者；（6）因面部损伤不能配合面罩治疗者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 予以常规药物治疗，包括β2受体激动剂、祛痰剂、支气管解痉剂、糖皮质激素及抗生素等，并予以持续鼻导管吸氧，保持流量为2～3 L/min，并维持经皮脉搏容积血氧饱和度为90%～95%。
1.4.2 治疗组 在对照组常规治疗的基础上行NPPV治疗，选用双水平正压通气（BiPAP）呼吸机（BiPAP S/T，美国伟康公司）经面罩进行无创通气治疗。选择自主呼吸模式，频率12次/min，初始呼吸末气压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为2～4 cm/H2O（4 cm/H2O=0.098 kPa），逐渐增至4～8 cm/H2O。初始压力支持水平6～8 cm/H2O，以每次2 cm/H2O的水平递增，直至患者临床呼吸状况明显改善。首次治疗持续2 h以上，前2天保持每日累计时间12 h以上，并保证患者进餐、交谈等个人活动时间。随着患者气血状况的改善，3 d后逐渐减少至每日累计时间8 h，疗程为10 d。
1.5 观察指标 选用S1500型监护仪（美国spacelab公司）记录HR和RR；Nova-M血气分析仪分析PaCO2；根据相关文献标准进行辅助呼吸肌评分[4]，分为0～5级：0级为无明显肌肉紧张或周期性收缩，5级为颈部肌肉强烈周期性收缩，等级越高，患者严重程度越高。观察上述指标在治疗前和治疗后24、72 h的数值。此外，观察治疗前后各组插管率及死亡率。
1.6 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理，进计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组治疗后不同时间段，RR、HR、PaCO2水平均有不同程度的下降，治疗组下降更为明显，辅助呼吸肌参与减少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。治疗组插管率为11.2%，显著低于对照组的45.1%，差异有统计学意义（P<0.05）；死亡率为4.9%，略低于对照组的5.4%，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
COPD患者因气道阻力过高，呼吸不完全以及营养不良，致使呼吸肌收缩力减退，呼吸中枢感知功能低下[4]。在COPD急性加重期，患者容易合并各种感染，气道阻力增加更为明显，通气功能进一步下降，会出现低氧及严重的CO2潴留，产生内源性呼气末正压，最终导致呼吸肌疲劳、高碳酸血症和呼吸性酸中毒[5]。常规的药物治疗方法是应用激素、抗炎药物、支气管扩张剂以及化痰药物；同时对患者予以低流量吸氧，但常规的药物治疗效果并不明显，当常规药物治疗不明显时，就需要建立人工气道进行传统的机械通气[6-7]。这种治疗存在创伤性，治疗复杂，且容易加重肺部感染，导致病情反复甚至呼吸机依赖[8]。近年来，国内外学者将NPPV用于治疗COPD急性加重期患者，取得了较好的治疗效果，研究发现，COPD急性加重期患者；如果能够早期（入院后48 h以内）应用COPD治疗，可以有效缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸衰竭[9]。本研究中，治疗组和对照组患者在治疗后各个时间段RR、HR、PaCO2水平及插管率均有下降，辅助呼吸肌参与减少，治疗组下降更为明显，本文的研究结果与国内外其他研究结果相符。 对NPPV应用指征的把握是治疗成功的关键因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、气血指标昏迷程度都应该作为治疗指征，按照相关标准进行治疗[10-12]。本研究中入选患者pH值、PaCO2值等气血指标符合相关标准，排除因素也严格按照标准进行。
本研究所采用BiPAP呼吸机使用方便、体积小、面罩的舒适性好，有多种呼吸模式的选择，可以由患者控制呼吸频率和吸气时间，且能根据患者具体情况，先选择较低参数，后递增至较高参数，故人机协调性高。但是应用时间过长会导致患者气道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治疗同时也要进行生理盐水雾化吸入，保证患者气道湿润，治疗也时间不宜过长，且要有一定的间隔。本研究中，患者前2天每日治疗时间累计12 h以上，3 d后立即下降为8 h，是为了保持患者气道湿润，分泌物的顺利引流。根据应用指征把握好选择适合NPPV治疗的患者，合理选择呼吸机模式及参数，合理选择治疗时间，早期应用NPPV治疗COPD患者疗效会更加显著。
目前有研究发现，意识不清、昏迷及严重呼吸衰竭并非NPPV治疗的禁忌证，NPPV对治疗有上述症状的患者同样适用[13]。由于样本量有限，入选患者GCS均在8分以上，意识清醒，本研究未进行与之相关的研究。
总之，早期应用NPPV治疗COPD重症急性期患者，能显著改善患者的各项生理指标，缓解病情，适当降低死亡率和插管率，适合在临床上广泛使用。
参考文献
[1] Seupaul R A.Evidence-based emergency medicine / systematic review abstract.Should I consider treating patients with acute cardiogenic pulmonary edema with noninvasive positive-pressure ventilation？[J].Ann Emerg Med，2010，55（3）：299-300.
[2] Okuda M，Kashio M，Tanaka N，et al.Positive outcome of average volume-assured pressure support mode of a Respironics V60 Ventilator in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease： a case report[J].J Med Case Rep，2012，6（1）：284.
[3]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）[J].中国危重病急救医学，2007，19（9）：513-518.
[4] Berg K M，Clardy P，Donnino M W.Noninvasive ventilation for acute respiratory failure： a review of the literature and current guidelines[J].Intern Emerg Med，2012，7（6）：539-545.
[5] Villa?a D S，Lerario M C，dal Corso S，et al.Clinical value of anthropometric estimates of leg lean volume in nutritionally depleted and non-depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Br J Nutr，2008，100（2）：380-386.
[6] Pazarli A C，Koseoglu H I，Doruk S，et al.Procalcitonin： Is it a predictor of noninvasive positive pressure ventilation necessity in acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbation？[J].J Res Med Sci，2012，17（11）：1047-1051.
[7] Petitjean T，Philit F，Germain-Pastenne M，et al.Sleep and respiratory function after withdrawal of noninvasive ventilation in patients with chronic respiratory failure[J].Respir Care，2008，53（10）：1316-1323.
[8] Takasaki Y，Kido T，Semba K.Dexmedetomidine facilitates induction of noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in patients with severe asthma[J].J Anesth，2009，23（1）：147-150.
[9] McCurdy B R.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）： an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（8）：100-102.
[10] Shetty R，Seddighzadeh A，Piazza G，et al.Chronic obstructive pulmonary disease and deep vein thrombosis： a prevalent combination[J].J Thromb Thrombolysis，2008，26（1）：35-40.
[11] COPD Working Group.Noninvasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure patients with stablechronic obstructive pulmonary disease （COPD）： an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（9）：1-51.
[12] Fauroux B，Leboulanger N，Roger G，et al.Noninvasive positive-pressure ventilation avoids recannulation and facilitates early weaning from tracheotomy in children[J].Pediatr Crit Care Med，2010，11（1）：31-37.
[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.
（收稿日期：2013-08-19） （本文编辑：蔡元元）