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【摘要】目的：系统评价针刺治疗轻度认知功能障碍的临床疗效及安全性，以期指导针刺治疗轻度认知功能障碍的临床实践。方法：采用循证医学的方法全面检索有关针刺治疗轻度认知功能障碍的文献161篇，并对所有的RCT文献进行方法学的质量评价。在此基础上利用Cochrane协作网提供的软件包RevMan50对符合Meta-分析纳入标准的14个RCT进行Meta-分析，同时进行异质性检验和敏感性分析，并用倒漏斗图分析潜在的发表性偏倚。结果：14个关于针刺治疗轻度认知功能障碍的随机对照试验共1052例病人纳入研究，合并OR值为289，95%可信区间CI[210，397]，合并效应值检验Z=651，P<000001，即针灸组与对照组的疗效差异有统计学意义。结论：本研究证明针刺治疗轻度认知功能障碍是安全有效的，但进一步研究需更多严格设计的、大样本、多中心随机对照试验支持。
【关键词】针刺；轻度认知功能障碍；系统评价；Meta-分析；随机对照试验
【中图分类号】R246【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0017-05
Systematic review of acupuncture in treating mild cognitive impairment
HU Jun1ZHANG Na2WANG Zhixing1LIANG Yunwu1QIAN Qian1
Mawangdui Hospital of Hunan Province 1.Department of Physiotherapy and Acupuncture-Moxibustion；
2.Institute of Geriatrics，Changsha 410016，China
Abstract： Object Based on the principle of evidence-based medicine， the therapeutic effect and safety of acupuncture treatment for the mild cognitive impairment are systematically assessed. The Conclusion of this text would guide to the clinical practice.Methods The 161 essays which are about acupuncture treatment for the MCI are indexed by the evidence-based medicine method. All the RCT of the essays above are estimated and 14 of them which are consistent with the internalize standard are taken into the Meta-analysis which are performed by the Review Manager 50 statistical software. The sensitivity analyses and test for heterogeneity are taken at the same time. The publication bias are analysed by the funnel plot. Results 1052 patients in 14 RCT consistent with the internalize standard are taken into the Meta-analysis， OR=289，（95%CI，210～397）， test for overall effect Z=651， P<000001，indicating that there is statistical difference between the acupuncture group and the control group.Conclusion The acupuncture treatment for the MCI is effective and safe. However the conclusion is rather limited and it suggests that well-planned， large-scale and multiple-center， double-blinded， randomized controlled trials are required.
Keywords： Acupuncture；Mild cognitive impairment；Systematic review； Meta-analysis；RCT
轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是指有记忆障碍和（或）轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态[1]。对MCI相关危险因素的多年研究证实，MCI是由于慢性脑老化，社会心理因素和生化因素的共同作用最终发病[2]。本研究是通过Meta-分析及其相关研究，试图评价针刺治疗MCI的疗效及安全性，为针刺治疗MCI找寻循证医学证据。
1研究内容
11评价拟纳入的研究设计类型所有涉及针刺治疗MCI的随机对照试验（RCT）。
12对象群体处在MCI的患者。其诊断应完全符合临床诊断标准。
13干预措施以各种针刺治疗为治疗措施，以其他各种包括安慰剂在内的中西药物、康复、等非针刺治疗为对照措施的试验。针刺治疗限定为根据中医传统理论实施的针刺治疗，对针刺的方法、手法、取穴、针刺部位和针刺材料不加以区分，但灸法、穴位注射虽然理论基础相似，但是操作手法和工具已经大不相同，故不在入选范围之内。对照组假针刺定义为对于所治疗的病情不适宜的针刺方法和模拟经皮神经电刺激。安慰性的针刺治疗，这种治疗被限定为不在传统穴位上的起不到治疗效果的非针刺手法的浅刺激和模拟针刺。 2评价方法
21资料的来源与检索策略鉴于循证医学概念于1992年提出[3]，所以研究1992年～2014年2月国内外主要生物医学期刊公开发表的有关针刺治疗MCI的临床研究文献。
211使用的数据库、发表状态、语言Cochrane数据库（1992.1～2014.2. Web版）、PubMed数据库（19921～20142. Web版）、CNKI中国知识资源总库 （1992.1～2014.2. Web版）。以上各数据库已经发表文献，语言不限。
212检索方法机检和手检相结合，各库交叉检索以免遗漏，浏览文献的参考文献，与相关作者或知名专家联系，以获取其他发表或未发表文献。对部分刊物未被收录的早期文献在天津中医药大学图书馆进行手工检索，以补充计算机检索可能的遗漏。
213关键词中文：①“针灸”、“针刺”、“电针”、“针”，上述关键词用“0R”联结；②“轻度认知功能障碍”、“健忘”、“善忘”、“记忆力减退”、“记忆力下降”，上述关键词用“0R”联结；将①与②用“AND”联结。
英文：（1）“MCI”、“mild cognitive impairment”， 上述关键词用“0R”联结；（2）“acupuncture”； 将（1）与（2）用“AND”联结。
22纳入和排除标准
221纳入标准参照世界卫生组织1995年出版的《针灸临床研究规范》[4]所有的符合诊断的RCT文献，文章中出现“随机”字样，对照良好，使用正确的；对照设定为基础治疗一致的针刺与非针刺/假针刺/安慰性的针刺/空白的对照。
222排除标准①非临床试验（包括综述文献、动物实验、细胞和组织研究、专家经验等）。②一切无对照的实验（全部病人只接受一种处理）。③按照Pocock《随机化可能产生的组间样本差异表》进行组间样本量检验，组间样本差异不在允许范围之内的假随机、按入院就诊顺序或出生日期随机分组的随机方法使用不当、半随机、无随机的临床对照试验。④疾病组与非疾病组之间的比较。⑤治疗组与对照组均未采用针刺疗法或两组均采用针刺疗法却只比较不同的传统穴位之间或不同的刺灸法之间的疗效差异。⑥文章重复发表或者数据重复发表的文献。
5安全性分析
纳入meta-分析的所有14篇，有5篇报告了安全性情况，针刺组共计240例，共报告针刺后出现皮下瘀血6例，3例晕针，占375%。尚未发现报道在治疗MCI过程中针刺直接引起的负性结局和其他不良反应，故初步认为针刺治疗MCI安全。
6本系统评价存在的问题
在本研究中，我们考虑到针灸刺激的共性，假设所有的治疗方式都是相似的，因而未将所有针刺的方式如普通针刺与电针、体针与其他针刺方法加以区分，再者对于针刺的操作手法、穴位的选择、针刺的深浅、刺激的时间及刺激量大小、疗程等问题在本文中也没有涉及。事实上不同的针灸方式、方法及参数有不同的效应；对于不同的患者年龄、性别、病程、发病部位等本评价所收集到的资料难以统一故未进行亚组分析。由于可纳入文献的样本量少，得分低，原拟定进行的ADL评分亚组、MoCA评分亚组、ERP亚组无法合并研究分析，随着将来临研究的不断完善，更多的高质量RCT产生，将会有更深入的研究。由于时间和精力，检索不够系统、全面。本系统评价的检索只针对了主要的中文和外文资料，可能导致系统评价出现发表偏倚，使结果及结论出现误差。在将来的工作和研究中将进一步学习完善。
7结论
综上所述，通过对针刺治疗MCI的随机对照试验进行系统评价，本研究证明针刺治疗轻度认知功能障碍是安全有效的，适于临床推广应用。但相关文献质量仍然有待提高。进一步研究需要更多严格设计的、多中心、大样本、随机对照试验以尽量减少可能存在的偏倚，进行更多层面的亚组分析。
参考文献
[1]李国辉，赖莹莹.针刺结合认知康复训练治疗轻度认知功能障碍临床观察[J]. 山东中医药大学学报，2009，33（2）：124-125.
[2]许丙海.针刺心肾经原穴治疗轻度认知功能障碍的临床观察[D].黑龙江：黑龙江中医药大学中医学七年制，2012：20.
[3]刘建平.循证中医药临床研究方法学[M].北京：人民卫生出版社，2006：3-16.
[4]世界卫生组织.针灸临床研究规范[J].中国针灸，1998（8）：509-510.
[5]中国中医科学院，中国针灸学会.中医循证临床实践指南—针灸分册[M].北京：中国中医药出版社，2011：8-12.
[6]刘建平，夏芸.中文期刊发表的中医药系统综述或Meta-分析文章的质量评价[J].中国中西医结合杂志，2007，27（4）：306-311.
[7]刘金欢，陈军，严定芳，等.针灸对轻度认知功能障碍治疗效果的Meta分析[J].长春中医药大学学报，2011，27（4）：537-538.
[8]王宇，曹华，邢艳丽.电鍉丛针结合认知训练治疗轻度认知功能障碍[J].针灸临床杂志，2010，26（8）：32-34.
[9]冯春青，褚芹，石江伟，等.益气调血扶本培元针法治疗轻度认知障碍疗效观察[J].吉林中医药，2009，29（10）：871-872.
[10]何霞.针药合用治疗轻度认知障碍临床研究[J].实用中医药杂志，2008，24（11）：720-721.
[11]孙远征，张莹.针刺配合口服都可喜治疗老年轻度认知障碍临床观察[J].针灸临床杂志，2009，25（9）：16-17.
[12]赵惠，孔波，喻巍，等.原络配穴为主治疗血管性轻度认知障碍24例[J].针灸临床杂志，2011，27（5）：36-38。
[13]林飞，尹哲坤，时国臣，等.头针结合药物治疗老年轻度认知功能障碍[J].中国医疗前沿，2013，8（8）：76-77.
[14]李伟，程艳红，于晓刚，等.针药结合对脑卒中后轻度认知功能障碍的影响[J].中国针灸，2012，32（1）：3-7.
[15]赵延红.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效研究[J].临床合理用药2012，5（7C）：16-17.
[16]赵煜，刘军，刘耀，等.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效观察[J].西南军医2012，14（1）：36-38.
[17]郭文海，祝鹏宇，卫彦，等.原络通经针法对轻度认知功能障碍患者记忆影响的临床研究[J].针灸临床杂志，2011，27（11）：4-6.
[18]罗展，郑立卿，李航，等.药物联合针刺对轻度认知功能障碍患者认知功能的疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（3）：118-122.
[19]赵凌，张富文，张虹，等.电针治疗轻度认知功能障碍：多中心随机对照研究[J].中国针灸，2012年，32（9）：779-784
[20]赵志轩.针刺手足少阴经特定穴治疗脑卒中后轻度认知功能障碍的研究[D].黑龙江：黑龙江中医药大学针灸推拿学专业，2011：21-28.
[21]焦志宏，时国臣，徐福年，等.头穴透刺配合药物治疗轻度认知功能障碍的临床疗效观察[J].针灸临床杂志，2011，27（6）：23-24.
[22]王芹丹.健脑补肾针刺法治疗轻度认知功能障碍的临床研究[D].黑龙江：黑龙江中医药大学针灸推拿学专业，2009：23-27.
（收稿日期：20140325）
【关键词】针刺；轻度认知功能障碍；系统评价；Meta-分析；随机对照试验
【中图分类号】R246【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0017-05
Systematic review of acupuncture in treating mild cognitive impairment
HU Jun1ZHANG Na2WANG Zhixing1LIANG Yunwu1QIAN Qian1
Mawangdui Hospital of Hunan Province 1.Department of Physiotherapy and Acupuncture-Moxibustion；
2.Institute of Geriatrics，Changsha 410016，China
Abstract： Object Based on the principle of evidence-based medicine， the therapeutic effect and safety of acupuncture treatment for the mild cognitive impairment are systematically assessed. The Conclusion of this text would guide to the clinical practice.Methods The 161 essays which are about acupuncture treatment for the MCI are indexed by the evidence-based medicine method. All the RCT of the essays above are estimated and 14 of them which are consistent with the internalize standard are taken into the Meta-analysis which are performed by the Review Manager 50 statistical software. The sensitivity analyses and test for heterogeneity are taken at the same time. The publication bias are analysed by the funnel plot. Results 1052 patients in 14 RCT consistent with the internalize standard are taken into the Meta-analysis， OR=289，（95%CI，210～397）， test for overall effect Z=651， P<000001，indicating that there is statistical difference between the acupuncture group and the control group.Conclusion The acupuncture treatment for the MCI is effective and safe. However the conclusion is rather limited and it suggests that well-planned， large-scale and multiple-center， double-blinded， randomized controlled trials are required.
Keywords： Acupuncture；Mild cognitive impairment；Systematic review； Meta-analysis；RCT
轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是指有记忆障碍和（或）轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态[1]。对MCI相关危险因素的多年研究证实，MCI是由于慢性脑老化，社会心理因素和生化因素的共同作用最终发病[2]。本研究是通过Meta-分析及其相关研究，试图评价针刺治疗MCI的疗效及安全性，为针刺治疗MCI找寻循证医学证据。
1研究内容
11评价拟纳入的研究设计类型所有涉及针刺治疗MCI的随机对照试验（RCT）。
12对象群体处在MCI的患者。其诊断应完全符合临床诊断标准。
13干预措施以各种针刺治疗为治疗措施，以其他各种包括安慰剂在内的中西药物、康复、等非针刺治疗为对照措施的试验。针刺治疗限定为根据中医传统理论实施的针刺治疗，对针刺的方法、手法、取穴、针刺部位和针刺材料不加以区分，但灸法、穴位注射虽然理论基础相似，但是操作手法和工具已经大不相同，故不在入选范围之内。对照组假针刺定义为对于所治疗的病情不适宜的针刺方法和模拟经皮神经电刺激。安慰性的针刺治疗，这种治疗被限定为不在传统穴位上的起不到治疗效果的非针刺手法的浅刺激和模拟针刺。 2评价方法
21资料的来源与检索策略鉴于循证医学概念于1992年提出[3]，所以研究1992年～2014年2月国内外主要生物医学期刊公开发表的有关针刺治疗MCI的临床研究文献。
211使用的数据库、发表状态、语言Cochrane数据库（1992.1～2014.2. Web版）、PubMed数据库（19921～20142. Web版）、CNKI中国知识资源总库 （1992.1～2014.2. Web版）。以上各数据库已经发表文献，语言不限。
212检索方法机检和手检相结合，各库交叉检索以免遗漏，浏览文献的参考文献，与相关作者或知名专家联系，以获取其他发表或未发表文献。对部分刊物未被收录的早期文献在天津中医药大学图书馆进行手工检索，以补充计算机检索可能的遗漏。
213关键词中文：①“针灸”、“针刺”、“电针”、“针”，上述关键词用“0R”联结；②“轻度认知功能障碍”、“健忘”、“善忘”、“记忆力减退”、“记忆力下降”，上述关键词用“0R”联结；将①与②用“AND”联结。
英文：（1）“MCI”、“mild cognitive impairment”， 上述关键词用“0R”联结；（2）“acupuncture”； 将（1）与（2）用“AND”联结。
22纳入和排除标准
221纳入标准参照世界卫生组织1995年出版的《针灸临床研究规范》[4]所有的符合诊断的RCT文献，文章中出现“随机”字样，对照良好，使用正确的；对照设定为基础治疗一致的针刺与非针刺/假针刺/安慰性的针刺/空白的对照。
222排除标准①非临床试验（包括综述文献、动物实验、细胞和组织研究、专家经验等）。②一切无对照的实验（全部病人只接受一种处理）。③按照Pocock《随机化可能产生的组间样本差异表》进行组间样本量检验，组间样本差异不在允许范围之内的假随机、按入院就诊顺序或出生日期随机分组的随机方法使用不当、半随机、无随机的临床对照试验。④疾病组与非疾病组之间的比较。⑤治疗组与对照组均未采用针刺疗法或两组均采用针刺疗法却只比较不同的传统穴位之间或不同的刺灸法之间的疗效差异。⑥文章重复发表或者数据重复发表的文献。
5安全性分析
纳入meta-分析的所有14篇，有5篇报告了安全性情况，针刺组共计240例，共报告针刺后出现皮下瘀血6例，3例晕针，占375%。尚未发现报道在治疗MCI过程中针刺直接引起的负性结局和其他不良反应，故初步认为针刺治疗MCI安全。
6本系统评价存在的问题
在本研究中，我们考虑到针灸刺激的共性，假设所有的治疗方式都是相似的，因而未将所有针刺的方式如普通针刺与电针、体针与其他针刺方法加以区分，再者对于针刺的操作手法、穴位的选择、针刺的深浅、刺激的时间及刺激量大小、疗程等问题在本文中也没有涉及。事实上不同的针灸方式、方法及参数有不同的效应；对于不同的患者年龄、性别、病程、发病部位等本评价所收集到的资料难以统一故未进行亚组分析。由于可纳入文献的样本量少，得分低，原拟定进行的ADL评分亚组、MoCA评分亚组、ERP亚组无法合并研究分析，随着将来临研究的不断完善，更多的高质量RCT产生，将会有更深入的研究。由于时间和精力，检索不够系统、全面。本系统评价的检索只针对了主要的中文和外文资料，可能导致系统评价出现发表偏倚，使结果及结论出现误差。在将来的工作和研究中将进一步学习完善。
7结论
综上所述，通过对针刺治疗MCI的随机对照试验进行系统评价，本研究证明针刺治疗轻度认知功能障碍是安全有效的，适于临床推广应用。但相关文献质量仍然有待提高。进一步研究需要更多严格设计的、多中心、大样本、随机对照试验以尽量减少可能存在的偏倚，进行更多层面的亚组分析。
参考文献
[1]李国辉，赖莹莹.针刺结合认知康复训练治疗轻度认知功能障碍临床观察[J]. 山东中医药大学学报，2009，33（2）：124-125.
[2]许丙海.针刺心肾经原穴治疗轻度认知功能障碍的临床观察[D].黑龙江：黑龙江中医药大学中医学七年制，2012：20.
[3]刘建平.循证中医药临床研究方法学[M].北京：人民卫生出版社，2006：3-16.
[4]世界卫生组织.针灸临床研究规范[J].中国针灸，1998（8）：509-510.
[5]中国中医科学院，中国针灸学会.中医循证临床实践指南—针灸分册[M].北京：中国中医药出版社，2011：8-12.
[6]刘建平，夏芸.中文期刊发表的中医药系统综述或Meta-分析文章的质量评价[J].中国中西医结合杂志，2007，27（4）：306-311.
[7]刘金欢，陈军，严定芳，等.针灸对轻度认知功能障碍治疗效果的Meta分析[J].长春中医药大学学报，2011，27（4）：537-538.
[8]王宇，曹华，邢艳丽.电鍉丛针结合认知训练治疗轻度认知功能障碍[J].针灸临床杂志，2010，26（8）：32-34.
[9]冯春青，褚芹，石江伟，等.益气调血扶本培元针法治疗轻度认知障碍疗效观察[J].吉林中医药，2009，29（10）：871-872.
[10]何霞.针药合用治疗轻度认知障碍临床研究[J].实用中医药杂志，2008，24（11）：720-721.
[11]孙远征，张莹.针刺配合口服都可喜治疗老年轻度认知障碍临床观察[J].针灸临床杂志，2009，25（9）：16-17.
[12]赵惠，孔波，喻巍，等.原络配穴为主治疗血管性轻度认知障碍24例[J].针灸临床杂志，2011，27（5）：36-38。
[13]林飞，尹哲坤，时国臣，等.头针结合药物治疗老年轻度认知功能障碍[J].中国医疗前沿，2013，8（8）：76-77.
[14]李伟，程艳红，于晓刚，等.针药结合对脑卒中后轻度认知功能障碍的影响[J].中国针灸，2012，32（1）：3-7.
[15]赵延红.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效研究[J].临床合理用药2012，5（7C）：16-17.
[16]赵煜，刘军，刘耀，等.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效观察[J].西南军医2012，14（1）：36-38.
[17]郭文海，祝鹏宇，卫彦，等.原络通经针法对轻度认知功能障碍患者记忆影响的临床研究[J].针灸临床杂志，2011，27（11）：4-6.
[18]罗展，郑立卿，李航，等.药物联合针刺对轻度认知功能障碍患者认知功能的疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（3）：118-122.
[19]赵凌，张富文，张虹，等.电针治疗轻度认知功能障碍：多中心随机对照研究[J].中国针灸，2012年，32（9）：779-784
[20]赵志轩.针刺手足少阴经特定穴治疗脑卒中后轻度认知功能障碍的研究[D].黑龙江：黑龙江中医药大学针灸推拿学专业，2011：21-28.
[21]焦志宏，时国臣，徐福年，等.头穴透刺配合药物治疗轻度认知功能障碍的临床疗效观察[J].针灸临床杂志，2011，27（6）：23-24.
[22]王芹丹.健脑补肾针刺法治疗轻度认知功能障碍的临床研究[D].黑龙江：黑龙江中医药大学针灸推拿学专业，2009：23-27.
（收稿日期：20140325）