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摘要：目的 血液灌流单独或联合血液透析在临床中的应用。方法 血液灌流单独或联合血液透析治疗急性中毒及全身炎症反应综合征、脓毒症及多器官功能障碍综合征等危重症患者。结果 本方法能显著提高急性中毒及危重症患者抢救成功率，无明显副作用。结论 目前此疗法已成为抢救急性中毒的常用方法，具有疗效好，设备简单，操作容易等优点。
关键词：血液灌流;中毒;急性
血液灌流（Hemoperfusion、HP）是血液净化学的重要组成部分，由于活性炭包膜材料的采用和改进，以及各种特异树脂的研制成功，使血液灌流技术近几年来广泛应用于临床，不仅对各种毒物、药物中毒有良好的疗效，而且亦可用于许多慢性、顽固性和疑难性疾病的治疗。我科于2006年购进一台广州产JHPUS-1型血液灌流仪，用于急性重度药物中毒的救治。现就近年来血液灌流技术在急性中毒的应用情况作一总结。
1.机理
HP是通过调节体外循环系统中血泵的转速将患者血液以一定的流量从动脉持续引出体外，并经装有特殊吸附剂的灌流器，通过吸附作用将毒物析出，然后将净化后的血液从静脉输回患者体内，清除血液中的内源性或外源性毒物达到净化血液的治疗目的。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。活性炭对中小分子吸附率高，包括安眠药类，以及肌酐、尿酸等。吸附树脂对大中分子物质、脂溶性高的物质吸附性高于活性炭，。有机磷、有机氟、灭鼠药均为脂溶性高的毒物，选用树脂灌流器吸附较好。镇静、安眠药类中毒引起的昏迷，应首选活性炭泵HP治疗。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，以树脂HP疗效为佳。
该方法操作简单，疗效可靠，可明显改善患者的预后，但在操作过程中应密切注意患者的生命体征，各项操作应规范化并严格按标准执行以防止各种并发症的发生，提高血液灌流临床疗效。
2.临床应用
2.1急性毒物和药物中毒
2.1.1 百草枯中毒
百草枯（Paraquat、PQ）又名对草快。为联吡啶类化合物。易溶于水。中毒死亡率很高，幸存者往往留有严重的肺纤维化，预后不佳。百草枯吸收后对多系统造成损害，其机制是产生大量氧自由基，引起组织器官脱脂氧化，以肺脏为重[1]。急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome、ARDS）是中毒死亡的主要原因。肺纤维化多发生在中毒5～9天，尽早使用树脂吸附剂灌流，反复应用，能有效清除大部分毒物。联合血液透析（HD）不仅能清除血液中的百草枯，同时稳定内环境，纠正肺水肿，降低严重程度，防止多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome、MODS）发生。其机制为彻底清除血浆中游离或结合之PQ，HD联合HP能延长生存时间，但是仍不能降低中毒患者的病死率[2]。有研究者推荐进行连续性的血液灌流，以期望取得理想的疗效。王伯良等观察HP能明显提高PQ中毒治愈率、降低病死率、减少并发症[3]。
2.1.2 有机氯中毒
主要分为以苯为原料和以环戊二烯为原料的两大类。患者以中枢神经系统损害为主，表现抽搐致惊。我们遇到三氯杀螨醇中毒、氯丹中毒、赛丹中毒及阿维高氯中毒患者，有机类物质均易与脂肪结合，如果灌流首先要保持生命体征稳定，应选用树脂类作吸附剂为佳，尽早实施血液灌流。
2.1.3 安眠药中毒
安眠药中毒在城市中发生率较高。对重度中毒患者也应行血液灌流治疗。使用活性炭作吸附剂效果较好。同时配合使用纳洛酮等药物治疗能收到明显效果。我们抢救一老年患者，自服安定200片12小时入院，给予纳络酮2.0mg静推，q4h，合并使用广州产JHPUS-1型灌流仪（炭肾吸附剂）行血液灌流。灌流方法：首剂肝素150mg，半小时加5mg，共4次，行灌流过程中保持肝素化，于右股静脉及右正中静脉建立血管通道，血液流速150ml/min，灌流治疗2小时40分钟。患者于灌流结束后4小時出现烦躁，有痛苦反应，住院第4天完全清醒。
2.2 其他
2.2.1 多器官功能障碍综合症：
HP能有效的从血液中直接、迅速地去除相对分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白质结合的药物和毒物，还能有效的吸附和清除血液中的细胞因子，从而减轻或避免由此造成的各个重要脏器功能损害，改善血液循环，有效控制多器官功能障碍综合症的发展进程。HD通过弥散功能清除体内小分子水溶性代谢产物，控制氮质血症，通过超滤脱水减轻组织水肿，因此二者结合更好。一组报道17例治愈好转率88.2%，病死率5.9%[7]。
2.2.2 尿毒症：
HP可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质。而血液透析可清除水分、尿素等物质。临床上将透析器与灌流器在血路上串联，透析与灌流同时进行，两者有协同的疗效。
2.2.3 肝性脑病：
血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加.这些改变正是血液灌流治疗肝性脑病的基础。采用大孔树脂血液灌流治疗高胆红素血症，能在较短时间内使血浆胆红素降低。临床上用于治疗肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害等。
2.3 联合应用：
临床上使用血液净化项目联合治疗急性药物和毒物中毒取得了令人满意的疗效。采用血液透析串联血液灌流抢救急性药物中毒，且无明显副作用。血液透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。血液透析适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物。
2.4 术中观察
在进行血液灌流术前，应向患者及家属介绍治疗的意义及操作过程中的风险。灌流器应充分肝素化以防止凝罐，于灌流前给予地塞米松10mg可防止弥漫性血管内凝血、血小板破坏、及各种杂质所致的发热反应，同时给予肝素1-2mg/kg以达到全身肝素化。
操作过程中严格无菌。针对有机磷农药中毒的病人，观察是否达到阿托品化，因为在治疗过程中，灌流器中的活性炭吸附毒物的同时也会将一部分药物清除，这样应根据病情适当追加药物。灌流时间应以1.5-2.小时最佳[9]。因经灌流2小时后吸附剂已接近饱和，血浆清除率显著下降，被吸附的物质开始解吸，所以灌流时间不宜过长，如病情需要，可更换碳炭肾。
3.并发症及防治
HP常见的并发症主要有：①低血压。与灌流早期体外循环血量过多及灌流速度过快有关。可通过加快静脉补液速度和减慢灌流速度予以纠正，必要时可静脉应用升压药物。②出血倾向。出血主要与灌流过程中应用肝素有关，另外由于血液灌流可吸附一定量的血小板，导致患者有出血倾向。③患者出现寒战、发热、呼吸困难等症状时，可静注地塞米松5-10mg，并给予吸氧，一般不需中断灌流。④凝血。其原因一为肝素用量不足，二为血流量不足，三为环境温度过低。因此，治疗过程中，必须严密观察，早期发现凝血现象并及早给予对症处理，如适当加大肝素用量及提高环境温度。
总之，HP技术具有疗效好，设备简单，操作容易，基层医院可开展等优点，已广泛应用于临床。随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效率及血液相容性等方面的克服，HP 的应用前景将会更广阔。
参考文献：
[1]张立辰，赵宏霞.血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒临床观察.中国中西医结合急救杂志，2008，15（4）：208.
[2]高全杰，史忠.急性百草枯中毒临床研究进展.医学综述，2010，1 6（5）;710-713.
[3]王伯良，付国强，仲月霞等.血液灌流救治急性百草枯中毒的疗效观察.临床急诊杂志，2009，10（2）：67-69.
关键词：血液灌流;中毒;急性
血液灌流（Hemoperfusion、HP）是血液净化学的重要组成部分，由于活性炭包膜材料的采用和改进，以及各种特异树脂的研制成功，使血液灌流技术近几年来广泛应用于临床，不仅对各种毒物、药物中毒有良好的疗效，而且亦可用于许多慢性、顽固性和疑难性疾病的治疗。我科于2006年购进一台广州产JHPUS-1型血液灌流仪，用于急性重度药物中毒的救治。现就近年来血液灌流技术在急性中毒的应用情况作一总结。
1.机理
HP是通过调节体外循环系统中血泵的转速将患者血液以一定的流量从动脉持续引出体外，并经装有特殊吸附剂的灌流器，通过吸附作用将毒物析出，然后将净化后的血液从静脉输回患者体内，清除血液中的内源性或外源性毒物达到净化血液的治疗目的。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。活性炭对中小分子吸附率高，包括安眠药类，以及肌酐、尿酸等。吸附树脂对大中分子物质、脂溶性高的物质吸附性高于活性炭，。有机磷、有机氟、灭鼠药均为脂溶性高的毒物，选用树脂灌流器吸附较好。镇静、安眠药类中毒引起的昏迷，应首选活性炭泵HP治疗。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，以树脂HP疗效为佳。
该方法操作简单，疗效可靠，可明显改善患者的预后，但在操作过程中应密切注意患者的生命体征，各项操作应规范化并严格按标准执行以防止各种并发症的发生，提高血液灌流临床疗效。
2.临床应用
2.1急性毒物和药物中毒
2.1.1 百草枯中毒
百草枯（Paraquat、PQ）又名对草快。为联吡啶类化合物。易溶于水。中毒死亡率很高，幸存者往往留有严重的肺纤维化，预后不佳。百草枯吸收后对多系统造成损害，其机制是产生大量氧自由基，引起组织器官脱脂氧化，以肺脏为重[1]。急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome、ARDS）是中毒死亡的主要原因。肺纤维化多发生在中毒5～9天，尽早使用树脂吸附剂灌流，反复应用，能有效清除大部分毒物。联合血液透析（HD）不仅能清除血液中的百草枯，同时稳定内环境，纠正肺水肿，降低严重程度，防止多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome、MODS）发生。其机制为彻底清除血浆中游离或结合之PQ，HD联合HP能延长生存时间，但是仍不能降低中毒患者的病死率[2]。有研究者推荐进行连续性的血液灌流，以期望取得理想的疗效。王伯良等观察HP能明显提高PQ中毒治愈率、降低病死率、减少并发症[3]。
2.1.2 有机氯中毒
主要分为以苯为原料和以环戊二烯为原料的两大类。患者以中枢神经系统损害为主，表现抽搐致惊。我们遇到三氯杀螨醇中毒、氯丹中毒、赛丹中毒及阿维高氯中毒患者，有机类物质均易与脂肪结合，如果灌流首先要保持生命体征稳定，应选用树脂类作吸附剂为佳，尽早实施血液灌流。
2.1.3 安眠药中毒
安眠药中毒在城市中发生率较高。对重度中毒患者也应行血液灌流治疗。使用活性炭作吸附剂效果较好。同时配合使用纳洛酮等药物治疗能收到明显效果。我们抢救一老年患者，自服安定200片12小时入院，给予纳络酮2.0mg静推，q4h，合并使用广州产JHPUS-1型灌流仪（炭肾吸附剂）行血液灌流。灌流方法：首剂肝素150mg，半小时加5mg，共4次，行灌流过程中保持肝素化，于右股静脉及右正中静脉建立血管通道，血液流速150ml/min，灌流治疗2小时40分钟。患者于灌流结束后4小時出现烦躁，有痛苦反应，住院第4天完全清醒。
2.2 其他
2.2.1 多器官功能障碍综合症：
HP能有效的从血液中直接、迅速地去除相对分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白质结合的药物和毒物，还能有效的吸附和清除血液中的细胞因子，从而减轻或避免由此造成的各个重要脏器功能损害，改善血液循环，有效控制多器官功能障碍综合症的发展进程。HD通过弥散功能清除体内小分子水溶性代谢产物，控制氮质血症，通过超滤脱水减轻组织水肿，因此二者结合更好。一组报道17例治愈好转率88.2%，病死率5.9%[7]。
2.2.2 尿毒症：
HP可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质。而血液透析可清除水分、尿素等物质。临床上将透析器与灌流器在血路上串联，透析与灌流同时进行，两者有协同的疗效。
2.2.3 肝性脑病：
血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加.这些改变正是血液灌流治疗肝性脑病的基础。采用大孔树脂血液灌流治疗高胆红素血症，能在较短时间内使血浆胆红素降低。临床上用于治疗肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害等。
2.3 联合应用：
临床上使用血液净化项目联合治疗急性药物和毒物中毒取得了令人满意的疗效。采用血液透析串联血液灌流抢救急性药物中毒，且无明显副作用。血液透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。血液透析适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物。
2.4 术中观察
在进行血液灌流术前，应向患者及家属介绍治疗的意义及操作过程中的风险。灌流器应充分肝素化以防止凝罐，于灌流前给予地塞米松10mg可防止弥漫性血管内凝血、血小板破坏、及各种杂质所致的发热反应，同时给予肝素1-2mg/kg以达到全身肝素化。
操作过程中严格无菌。针对有机磷农药中毒的病人，观察是否达到阿托品化，因为在治疗过程中，灌流器中的活性炭吸附毒物的同时也会将一部分药物清除，这样应根据病情适当追加药物。灌流时间应以1.5-2.小时最佳[9]。因经灌流2小时后吸附剂已接近饱和，血浆清除率显著下降，被吸附的物质开始解吸，所以灌流时间不宜过长，如病情需要，可更换碳炭肾。
3.并发症及防治
HP常见的并发症主要有：①低血压。与灌流早期体外循环血量过多及灌流速度过快有关。可通过加快静脉补液速度和减慢灌流速度予以纠正，必要时可静脉应用升压药物。②出血倾向。出血主要与灌流过程中应用肝素有关，另外由于血液灌流可吸附一定量的血小板，导致患者有出血倾向。③患者出现寒战、发热、呼吸困难等症状时，可静注地塞米松5-10mg，并给予吸氧，一般不需中断灌流。④凝血。其原因一为肝素用量不足，二为血流量不足，三为环境温度过低。因此，治疗过程中，必须严密观察，早期发现凝血现象并及早给予对症处理，如适当加大肝素用量及提高环境温度。
总之，HP技术具有疗效好，设备简单，操作容易，基层医院可开展等优点，已广泛应用于临床。随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效率及血液相容性等方面的克服，HP 的应用前景将会更广阔。
参考文献：
[1]张立辰，赵宏霞.血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒临床观察.中国中西医结合急救杂志，2008，15（4）：208.
[2]高全杰，史忠.急性百草枯中毒临床研究进展.医学综述，2010，1 6（5）;710-713.
[3]王伯良，付国强，仲月霞等.血液灌流救治急性百草枯中毒的疗效观察.临床急诊杂志，2009，10（2）：67-69.