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【摘要】目的研究不同的手術方式治疗翼状胬肉对泪膜稳定性的影响。方法选取2013年7月～2015年11月间接受治疗的96例翼状胬肉病人，根据手术方式分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组，其中Ⅰ组为单纯切除，Ⅱ组行合并应用丝裂霉素C（MMC）切除术，Ⅲ组行联合角膜缘干细胞移植切除术，比较三组术前及术后基础泪液分泌值（SIt）、泪膜破裂时间（BUT）、眼表疾病指数（OSDI），并对术后复发率进行随访比较。结果术后三组基础泪液分泌值均较术前无明显变化（P>0.05）；术后除Ⅰ组外，其余两组的BUT值均较术前明显延长，差异有统计学意义（P<005），但Ⅱ组、Ⅲ组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后3个月的OSDI值均升高，且与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；同时Ⅰ组和Ⅱ组的OSDI值均较Ⅲ组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月三组的复发率比较差异有统计学意义，其中Ⅰ组复发率明显高于Ⅱ组（P<0.05）。结论联合角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉是一种有效、安全且更理想的治疗手段，预后效果明显，可以有效改善术后泪膜泪液的功能，明显降低复发率，值得临床推广。
【关键词】翼状胬肉；手术治疗；泪膜稳定性；角膜缘干细胞移植
中图分类号：R777.33文献标识码：ADOI：DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.019
Effects of different surgical methods for pterygium on the stability of tear film
PAN Liuqian，PENG Yinjun，TAN Shihua
（Ophthalmology Department，The First People’s Hospital of Hechi，Yizhou 546300，China）
【Abstract】ObjectiveTo study the effect of different surgical methods for pterygium on the stability of tear film.Methods96 cases of pterygium treated in our hospital from July，2013 to November，2015 were divided into groups Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to surgical methods.The group Ⅰ were given simple operation excision，the group Ⅱ were combined with mitomycin C （MMC） resection，and the group Ⅲ were combined with limbal stem cell transplantation.Then，the value of Schirmer I test（SIt），tear film breakup time （BUT） and ocular surface disease index（OSDI） were compared between the three groups before and after operation，and postoperative recurrence rate was compared and followed up.ResultsThere was no significant change in the value of SIt in the three groups after operation（P>0.05）.Except the group Ⅰ，the BUT of the other two groups after operation were significantly longer than those before operation，and difference was statistically significant（P<0.05），however，there was no statistically significant difference between the group Ⅱ and the group Ⅲ（P>0.05）.The OSDI of the three groups all obviously increased at three months after operation，and compared with those before operation，difference was statistically significant（P<0.05）.At the same time，the OSDI in the group Ⅰ and the group Ⅱ was significantly higher than that in the group Ⅲ，and difference was statistically significant（P<0.05）.Three months after operation，the difference of the recurrence rate of the three groups was statistically significant，and that of the the groupⅠwas significantly higher than that of the groupⅡ（P<0.05）.ConclusionCombination of limbal stem cell transplantation in the treatment of pterygium is an effective，safe and ideal means of treatment with obvious prognosis effect，which can effectively improve the function of tear film and reduce the recurrence rate.And thus it is worth clinical popularization. 【Key words】pterygium；surgical treatment；tear film stability；limbal stem cell transplantation
翼状胬肉是一种以结膜变性增生为特征的眼部疾病，主要因结膜结缔组织增生形成，呈三角形，可侵犯到角膜[1]。该病一般认为是由紫外线、风沙、粉尘、烟尘等外部因素以及内部因素（遗传因素）共同作用的结果[2]。有研究表明[3]：部分患者可出现泪膜不稳定，导致眼部不适，甚至出现干眼症、角膜病变等多种眼表疾病。目前对该病常采用单纯切除的手术方式治疗，虽然操作较为简单，但缺点是复发率较高。随着手术方式不断增多，有关不同手术方式对泪膜稳定性的研究并不多见[4]。本研究通过比较治疗翼状胬肉的三种不同的手术方式来探究手术对泪膜稳定性的影响，旨在为罹患该病的患者提供手术指导。
1资料与方法1.1一般资料研究对象选取本院2013年7月至2015年11月期间收治的原发性单眼翼状胬肉病人96例，纳入标准：①均满足原发性翼状胬肉的诊断标准；②患者为初发，胬肉侵犯角膜≥1.5 mm；③无合并严重心、肝、肺组织器官疾病；④均自愿参加本研究，患者精神健康状况良好且自愿参与健康教育。排除标准：①因糖尿病、睑板腺功能异常等影响泪膜功能的疾病；②近期有眼科用药史；③角膜瘢痕等眼表疾病。根据手术方式分为三组，每组32例，Ⅰ组手术方式为单纯切除，Ⅱ组行合并应用丝裂霉素C（MMC）切除术，Ⅲ组行联合角膜缘干细胞移植切除术。Ⅰ组男20例，女12例，年龄33～65岁，平均（44.7±7.6）岁；Ⅱ组男19例，女13例，年龄32～67岁，平均（43.2±9.4）岁；Ⅲ组男20例，女12例，年龄33～66岁，平均（44.7±8.8）岁。三组患者的性别、年龄、病变类型等比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法所有手术均由同一组临床手术经验丰富且手术功底扎实的医师与助手完成。（1）Ⅰ组患者予盐酸奥布卡因联合20 g/L利多卡因加适量肾上腺素麻醉；开睑器开睑，接着切开球结膜，用钝刀将胬肉的角膜部分完全分离，以暴露透明角膜；再对角膜面上的胬肉和变性组织进行切除，暴露出巩膜组织，后将结膜残端固定于距角膜缘4 mm的巩膜浅层上[5]。（2）Ⅱ組在Ⅰ组的基础上将病变组织切除后，将大小约5 mm×6 mm浸有0.2 g/L MMC的棉片放置于准备切除的翼状胬肉下约5 min，用250 ml生理盐水反复冲洗，用50丝线缝合结膜。（3）Ⅲ组在Ⅰ组的基础上将约1 mm移植片上皮面朝上平铺于患眼巩膜暴露区，用100尼龙线缝合固定于浅层巩膜面。术后包眼1 d，第二天后运用抗生素加激素滴眼液，共使用3周，10 d后拆除缝合线。
1.3观察指标参照刘氏提出的诊断标准[6]，分别观察三组术前及术后患者基础泪液分泌值（Shirmer I test，SIt）、泪膜破裂时间（breakup time，BUT）、眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）。采用SIt评估患者泪液分泌值的变化，即观察患者5 min内的分泌值，正常为10～15 mm，<10 mm则为异常；采用BUT评估患者泪膜的稳定性，正常为15～45 s，<10 s则为异常；采用OSDI评价术后泪液功能变化。
1.4统计学方法运用SPSS 21.0专业统计学软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析及t检验，计数资料用例数及百分比表示，采用卡方检验，检验水准：α=005，双侧检验。
2结果2.1各组手术前后SIt值比较三组术后3个月SIt值与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2各组手术前后BUT值比较与术前比较，术后3个月Ⅰ 组BUT值的变化无统计学意义（P>0.05），Ⅱ 组和Ⅲ 组BUT值较术前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01），但二者之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3各组手术前后OSDI值比较与术前比较，术后3个月三组OSDI值均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；其中，Ⅰ组、Ⅱ组OSDI值大于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
2.4各组治愈及复发情况的比较三组随访10个月复发情况：Ⅰ组9眼（28.1%），Ⅱ组2眼（6.3%），Ⅲ组3眼（9.4%），三组复发率比较差异有统计学意义（P<0.05），Ⅰ组复发率明显高于Ⅱ组（P<0.05）。见表4。
3讨论翼状胬肉是眼科较为常见的疾病，患者主要发病特征为结膜组织增生，不仅影响患者个人美观，而且还可导致视力模糊、眼干涩等不良症状[7]。虽然在林甦等人[8]的研究中提出由于翼状胬肉会引起泪膜功能紊乱，进而导致泪液分泌异常，并最终引起眼干涩。但由于临床对于该疾病致病性的相关性研究较少，因而有关翼状胬肉对泪膜稳定性的影响尚未形成定论，但值得肯定的是及时给予相应的治疗对改善患者临床症状以及视力恢复都有着积极的效果[9]。
本研究通过比较三种治疗方式对该病患者手术前后眼表的改变以及术后复发率的影响，结果显示：三组术后3个月与术前基础泪液分泌值比较差异不明显，说明这三种手术方式对基础泪液的分泌并无太大影响；这是因为三种手术的关键步骤都是将角膜面上的胬肉和变性组织切除，区别在于术后处理方式的不同，因此说明了切除胬肉和变性组织是进行此类手术的关键所在。表2结果显示，术后3个月Ⅰ组BUT值的变化不大，虽然Ⅱ组与Ⅲ组在术后3个月BUT值的变化比较上无明显差异，但是Ⅱ组和Ⅲ组均较Ⅰ组改善显著；说明切除术后应用MMC和角膜缘干细胞移植能明显改善患者的预后，其中MMC不仅是广谱抗生素，更能够通过破坏DNA结构和功能来有效降低成纤维细胞的增生，从而有效抑制胬肉的形成和复发；另外角膜缘干细胞移植是通过人为干预的方式来为病变区域的角膜缘提供干细胞，从而有效阻止病灶区异常结膜源性组织的形成与增生，有效防止复发。表3结果显示，术后3个月三组OSDI值和术前比较差异显著，其中Ⅰ组、Ⅱ组的增加趋势显著大于Ⅲ组，说明联合角膜缘干细胞移植切除术较其他手术更能有效改善泪膜表面规则度与光滑度，提高泪膜功能稳定性。最后三组随访结果显示三组的复发率存在显著差异，其中Ⅰ组的复发率明显高于Ⅱ组，虽与Ⅲ组比较差异不明显，可能与观察的样本较小有关。因此我们认为Ⅱ组、Ⅲ组的手术方式对降低病人术后复发率，提高预后都有积极、肯定的效果。 综上所述，抑制纤维组织增生和重建角膜屏障功能是治疗翼状胬肉的有效手段[10]，联合角膜缘干细胞移植切除术能抑制组织增生，提供更佳的生理环境，因此其能对炎症、瘢痕的再生起到阻止作用，可有效阻止浅层血管形成和异常组织侵入，能更好地促进屏障功能的重建[11]。所以联合角膜缘干细胞移植切除术对患者预后效果明显，可以有效改善翼状胬肉术后的泪膜泪液的功能，有效降低术后复发率，是一种更为理想的手术方式。参考文献[1]Salman AG，Mansour DE.The recurrence of pterygium after different modalities of surgical treatment [J].Saudi J Ophthalmol，2011，25（4）：411415.
[2]黄江，徐国旭，魏晓红，等.自体角膜缘干细胞移植与翼状胬肉单纯切除后眼表泪膜稳定性的对比观察[J].中国组织工程研究，2010，14（10）：18781881.
[3]崔文会，孟兆平.原发性翼状胬肉几种手术方法术后引起干眼症的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2012，11（3）：214215.
[4]贾烨，赖兆光.翼状胬肉切除术式对术后眼表修复的影响[J].眼科新进展，2013，33（1）：8082.
[5]刘文静，赵桂秋.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术前后眼表及泪膜功能的改变[J].泰山医学院学报，2011，32（4）：273275.
[6]刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007，43（10）：865867.
[7]覃瑞.翼狀胬肉发病机制的研究进展[J].右江医学，2015，43（6）：758760.
[8]林甦，许晖，王丽.角膜缘干细胞移植与丝裂霉素C在翼状胬肉治疗中的疗效比较[J].中国现代医生，2016，54（22）：5760.
[9]朱琦，何华，王乾.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的临床疗效研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（27）：30393041.
[10]梁高华，覃瑞，潘剑莹，等.两种不同手术方式治疗翼状胬肉的疗效对比及对屈光变化的影响[J].右江医学，2016，44（3）：280282.
[11]符郁，岑育健.翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植封闭Tenon囊术治疗翼状胬肉的疗效及其对泪膜稳定性的影响[J].海南医学，2016，27（17）：28692871.
（收稿日期：2017-12-27修回日期：2018-04-13）
【关键词】翼状胬肉；手术治疗；泪膜稳定性；角膜缘干细胞移植
中图分类号：R777.33文献标识码：ADOI：DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.019
Effects of different surgical methods for pterygium on the stability of tear film
PAN Liuqian，PENG Yinjun，TAN Shihua
（Ophthalmology Department，The First People’s Hospital of Hechi，Yizhou 546300，China）
【Abstract】ObjectiveTo study the effect of different surgical methods for pterygium on the stability of tear film.Methods96 cases of pterygium treated in our hospital from July，2013 to November，2015 were divided into groups Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to surgical methods.The group Ⅰ were given simple operation excision，the group Ⅱ were combined with mitomycin C （MMC） resection，and the group Ⅲ were combined with limbal stem cell transplantation.Then，the value of Schirmer I test（SIt），tear film breakup time （BUT） and ocular surface disease index（OSDI） were compared between the three groups before and after operation，and postoperative recurrence rate was compared and followed up.ResultsThere was no significant change in the value of SIt in the three groups after operation（P>0.05）.Except the group Ⅰ，the BUT of the other two groups after operation were significantly longer than those before operation，and difference was statistically significant（P<0.05），however，there was no statistically significant difference between the group Ⅱ and the group Ⅲ（P>0.05）.The OSDI of the three groups all obviously increased at three months after operation，and compared with those before operation，difference was statistically significant（P<0.05）.At the same time，the OSDI in the group Ⅰ and the group Ⅱ was significantly higher than that in the group Ⅲ，and difference was statistically significant（P<0.05）.Three months after operation，the difference of the recurrence rate of the three groups was statistically significant，and that of the the groupⅠwas significantly higher than that of the groupⅡ（P<0.05）.ConclusionCombination of limbal stem cell transplantation in the treatment of pterygium is an effective，safe and ideal means of treatment with obvious prognosis effect，which can effectively improve the function of tear film and reduce the recurrence rate.And thus it is worth clinical popularization. 【Key words】pterygium；surgical treatment；tear film stability；limbal stem cell transplantation
翼状胬肉是一种以结膜变性增生为特征的眼部疾病，主要因结膜结缔组织增生形成，呈三角形，可侵犯到角膜[1]。该病一般认为是由紫外线、风沙、粉尘、烟尘等外部因素以及内部因素（遗传因素）共同作用的结果[2]。有研究表明[3]：部分患者可出现泪膜不稳定，导致眼部不适，甚至出现干眼症、角膜病变等多种眼表疾病。目前对该病常采用单纯切除的手术方式治疗，虽然操作较为简单，但缺点是复发率较高。随着手术方式不断增多，有关不同手术方式对泪膜稳定性的研究并不多见[4]。本研究通过比较治疗翼状胬肉的三种不同的手术方式来探究手术对泪膜稳定性的影响，旨在为罹患该病的患者提供手术指导。
1资料与方法1.1一般资料研究对象选取本院2013年7月至2015年11月期间收治的原发性单眼翼状胬肉病人96例，纳入标准：①均满足原发性翼状胬肉的诊断标准；②患者为初发，胬肉侵犯角膜≥1.5 mm；③无合并严重心、肝、肺组织器官疾病；④均自愿参加本研究，患者精神健康状况良好且自愿参与健康教育。排除标准：①因糖尿病、睑板腺功能异常等影响泪膜功能的疾病；②近期有眼科用药史；③角膜瘢痕等眼表疾病。根据手术方式分为三组，每组32例，Ⅰ组手术方式为单纯切除，Ⅱ组行合并应用丝裂霉素C（MMC）切除术，Ⅲ组行联合角膜缘干细胞移植切除术。Ⅰ组男20例，女12例，年龄33～65岁，平均（44.7±7.6）岁；Ⅱ组男19例，女13例，年龄32～67岁，平均（43.2±9.4）岁；Ⅲ组男20例，女12例，年龄33～66岁，平均（44.7±8.8）岁。三组患者的性别、年龄、病变类型等比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法所有手术均由同一组临床手术经验丰富且手术功底扎实的医师与助手完成。（1）Ⅰ组患者予盐酸奥布卡因联合20 g/L利多卡因加适量肾上腺素麻醉；开睑器开睑，接着切开球结膜，用钝刀将胬肉的角膜部分完全分离，以暴露透明角膜；再对角膜面上的胬肉和变性组织进行切除，暴露出巩膜组织，后将结膜残端固定于距角膜缘4 mm的巩膜浅层上[5]。（2）Ⅱ組在Ⅰ组的基础上将病变组织切除后，将大小约5 mm×6 mm浸有0.2 g/L MMC的棉片放置于准备切除的翼状胬肉下约5 min，用250 ml生理盐水反复冲洗，用50丝线缝合结膜。（3）Ⅲ组在Ⅰ组的基础上将约1 mm移植片上皮面朝上平铺于患眼巩膜暴露区，用100尼龙线缝合固定于浅层巩膜面。术后包眼1 d，第二天后运用抗生素加激素滴眼液，共使用3周，10 d后拆除缝合线。
1.3观察指标参照刘氏提出的诊断标准[6]，分别观察三组术前及术后患者基础泪液分泌值（Shirmer I test，SIt）、泪膜破裂时间（breakup time，BUT）、眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）。采用SIt评估患者泪液分泌值的变化，即观察患者5 min内的分泌值，正常为10～15 mm，<10 mm则为异常；采用BUT评估患者泪膜的稳定性，正常为15～45 s，<10 s则为异常；采用OSDI评价术后泪液功能变化。
1.4统计学方法运用SPSS 21.0专业统计学软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析及t检验，计数资料用例数及百分比表示，采用卡方检验，检验水准：α=005，双侧检验。
2结果2.1各组手术前后SIt值比较三组术后3个月SIt值与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2各组手术前后BUT值比较与术前比较，术后3个月Ⅰ 组BUT值的变化无统计学意义（P>0.05），Ⅱ 组和Ⅲ 组BUT值较术前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01），但二者之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3各组手术前后OSDI值比较与术前比较，术后3个月三组OSDI值均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；其中，Ⅰ组、Ⅱ组OSDI值大于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
2.4各组治愈及复发情况的比较三组随访10个月复发情况：Ⅰ组9眼（28.1%），Ⅱ组2眼（6.3%），Ⅲ组3眼（9.4%），三组复发率比较差异有统计学意义（P<0.05），Ⅰ组复发率明显高于Ⅱ组（P<0.05）。见表4。
3讨论翼状胬肉是眼科较为常见的疾病，患者主要发病特征为结膜组织增生，不仅影响患者个人美观，而且还可导致视力模糊、眼干涩等不良症状[7]。虽然在林甦等人[8]的研究中提出由于翼状胬肉会引起泪膜功能紊乱，进而导致泪液分泌异常，并最终引起眼干涩。但由于临床对于该疾病致病性的相关性研究较少，因而有关翼状胬肉对泪膜稳定性的影响尚未形成定论，但值得肯定的是及时给予相应的治疗对改善患者临床症状以及视力恢复都有着积极的效果[9]。
本研究通过比较三种治疗方式对该病患者手术前后眼表的改变以及术后复发率的影响，结果显示：三组术后3个月与术前基础泪液分泌值比较差异不明显，说明这三种手术方式对基础泪液的分泌并无太大影响；这是因为三种手术的关键步骤都是将角膜面上的胬肉和变性组织切除，区别在于术后处理方式的不同，因此说明了切除胬肉和变性组织是进行此类手术的关键所在。表2结果显示，术后3个月Ⅰ组BUT值的变化不大，虽然Ⅱ组与Ⅲ组在术后3个月BUT值的变化比较上无明显差异，但是Ⅱ组和Ⅲ组均较Ⅰ组改善显著；说明切除术后应用MMC和角膜缘干细胞移植能明显改善患者的预后，其中MMC不仅是广谱抗生素，更能够通过破坏DNA结构和功能来有效降低成纤维细胞的增生，从而有效抑制胬肉的形成和复发；另外角膜缘干细胞移植是通过人为干预的方式来为病变区域的角膜缘提供干细胞，从而有效阻止病灶区异常结膜源性组织的形成与增生，有效防止复发。表3结果显示，术后3个月三组OSDI值和术前比较差异显著，其中Ⅰ组、Ⅱ组的增加趋势显著大于Ⅲ组，说明联合角膜缘干细胞移植切除术较其他手术更能有效改善泪膜表面规则度与光滑度，提高泪膜功能稳定性。最后三组随访结果显示三组的复发率存在显著差异，其中Ⅰ组的复发率明显高于Ⅱ组，虽与Ⅲ组比较差异不明显，可能与观察的样本较小有关。因此我们认为Ⅱ组、Ⅲ组的手术方式对降低病人术后复发率，提高预后都有积极、肯定的效果。 综上所述，抑制纤维组织增生和重建角膜屏障功能是治疗翼状胬肉的有效手段[10]，联合角膜缘干细胞移植切除术能抑制组织增生，提供更佳的生理环境，因此其能对炎症、瘢痕的再生起到阻止作用，可有效阻止浅层血管形成和异常组织侵入，能更好地促进屏障功能的重建[11]。所以联合角膜缘干细胞移植切除术对患者预后效果明显，可以有效改善翼状胬肉术后的泪膜泪液的功能，有效降低术后复发率，是一种更为理想的手术方式。参考文献[1]Salman AG，Mansour DE.The recurrence of pterygium after different modalities of surgical treatment [J].Saudi J Ophthalmol，2011，25（4）：411415.
[2]黄江，徐国旭，魏晓红，等.自体角膜缘干细胞移植与翼状胬肉单纯切除后眼表泪膜稳定性的对比观察[J].中国组织工程研究，2010，14（10）：18781881.
[3]崔文会，孟兆平.原发性翼状胬肉几种手术方法术后引起干眼症的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2012，11（3）：214215.
[4]贾烨，赖兆光.翼状胬肉切除术式对术后眼表修复的影响[J].眼科新进展，2013，33（1）：8082.
[5]刘文静，赵桂秋.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术前后眼表及泪膜功能的改变[J].泰山医学院学报，2011，32（4）：273275.
[6]刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007，43（10）：865867.
[7]覃瑞.翼狀胬肉发病机制的研究进展[J].右江医学，2015，43（6）：758760.
[8]林甦，许晖，王丽.角膜缘干细胞移植与丝裂霉素C在翼状胬肉治疗中的疗效比较[J].中国现代医生，2016，54（22）：5760.
[9]朱琦，何华，王乾.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的临床疗效研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（27）：30393041.
[10]梁高华，覃瑞，潘剑莹，等.两种不同手术方式治疗翼状胬肉的疗效对比及对屈光变化的影响[J].右江医学，2016，44（3）：280282.
[11]符郁，岑育健.翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植封闭Tenon囊术治疗翼状胬肉的疗效及其对泪膜稳定性的影响[J].海南医学，2016，27（17）：28692871.
（收稿日期：2017-12-27修回日期：2018-04-13）