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【摘要】 目的:探讨晚期青光眼合并虹膜新生血管形成更安全有效的手术方式。 方法:对43例晚期青光眼合并虹膜新生血管形成采用虹膜热凝联合小梁切除术治疗。观察患者术后眼压及视力变化与并发症。 结果:40眼出院时眼压低于21mmHg,3眼出院时眼压在25~30mmHg之间。成功率为93%。总有效率为100%。视力不变的有26眼,视力提高2行以上者17眼。35眼虹膜新生血管消退。8眼虹膜表面仍有少量新生血管。术后3~7天 前房少量积血者吸收干净。2眼术中出血较多超过瞳孔中线者，术后2周前房积血全部吸收。全部病例眼痛等症状消失。角膜透明，滤过泡偏平，无Ⅱ度以上浅前房。无一例瞳孔区纤维素性渗出。结论:晚期青光眼新生血管形成实施局部虹膜热凝联合小粱切除术是一种比较安全可靠的方法，不仅可以降低眼压，也可以消退虹膜面新生血管，恢复角膜透明，消除患者痛苦，还能恢复部分视力。
【关键词】晚期青光眼;虹膜新生血管;虹膜热凝;小梁切除术
【中图分类号】R436【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)01-0052-02
青光眼是眼科常见的致盲性疾病，降低眼压是挽救患者视功能的主要治疗方法。小梁切除术仍是目前主要的青光眼手术治疗方法，但对于晚期青光眼合并虹膜新生血管形成病人，如何有效安全保存患者的视力，达到有效控制眼压，减少并发症。我们尝试局部虹膜热凝联合小梁切除术治疗，体会分析如下：
1 一般资料和方法
1.1 一般资料:本人对我院2005年1月至2010年5月晚期青先眼合并虹膜新生血管形成病例43例,其中男20例,女23例。年龄41~86岁(平均年龄57岁)。左眼23眼,右眼20眼。视力及矫正视力光感至指数11眼,0.01~0.1者2O眼,0.1~0.2者2眼.术前眼压全部大于35mHg(37.9~75mmHg,平均50.62mmHg)。术前检查,包括视力,矫正视力,眼压,(眼压计为莱卡AT555非接触式或shǒits式眼压计)视野，裂隙灯检查，前房深度，眼底检查等。裂隙灯检查:角膜轻中度水肿34眼，重度水肿9眼。周边前房深度小于1/3CK者为24眼,1/2CK19眼。瞳孔直径大于4mm27眼，正常大小16眼。43眼全部虹膜表面新生血管形成,虹膜节段性萎缩。
2 手术方法
2.1 术前常规包括血常规,凝血功能,血糖,心电图,胸片等检查。术前常规用20%甘露醇静滴,乙酰唑胺口服,噻吗心安眼药点眼。术前控制眼压低于30mmHg。
2.2 酪合碘消毒术野,铺无菌巾,结膜囊滴奥布卡因2次,开睑器开睑,上方球结膜下注入2%利多卡因加少许肾上腺素局部浸润麻醉,上直肌缝线固定眼球，作穹隆为基底的结膜瓣,电凝止血,止血沿巩膜瓣切口线电凝,不作巩膜瓣表面大范围电凝,防止术后结膜滤泡过早瘢痕纤维化。作3*4mm巩膜瓣，过角巩膜缘至透明角膜1mm。如眼压高用1.5mm角膜穿刺刀从颞外侧角膜缘作副切口穿刺放出小许房水。作1*2mm小梁切除,以3个睫状突宽为标准.用电凝烧灼虹膜组织根部,至虹膜表面呈灰白色贫血状。挟住已电凝过的虹膜根部组织予以切除，沖洗伤口,见伤口有明显渗血可用肾上腺素棉片压迫止血。如前房积血较多,可于颞侧角膜穿刺口注入生理盐水冲洗,大部分积血可从上方原切口排出。巩膜瓣两上角用10~0线各缝合1针,1针松1针稍紧。线结埋于巩膜瓣下。结膜瓣复位,可不缝合或缝合1针固定。结膜囊涂典必珠眼膏。术眼当天加压包扎.
2．3 术后处理。术后当天即用止血药抗感染药。次日拆除包扎，观察视力、眼压、裂隙灯检查角膜透明度，前房深度，前房有无积血,瞳孔形状，及虹膜粘连情况，晶体透明度变化，滤过泡形成情况等。术眼点抗生素激素眼膏，为防止术后虹膜粘连，常规滴用短效散瞳剂，如复方托吡卡胺。若有浅前房，或虹膜后粘连，术后换药时滴阿托品散瞳。术后3~7天眼压正常、前房出血吸收或仅有少许积血者出院。术后1周、2周、1月、3月来院复诊，隨访1年。
2.4 疗效标准:术后眼压低于或等于21mmHg，角膜透明，前房1度浅或正常，定为成功，大于21mmHg低于30mmHg,定为有效。经手术加药物治疗眼压仍不缓解定为无效。
3 结果
3.1 眼压:术后40眼出院时眼压低于21mmHg,3眼出院时眼压在25~30mmHg之间。成功率为93%。总有效率为100%。
3.2 前房:41眼术后3~7天 前房少量积血者吸收干净。2眼术中出血较多超过瞳孔中线者，术后2周前房积血全部吸收。
3.3 视力:视力不变的有26眼,视力提高2行以上者17眼。
3.4 虹膜血管:术后三月有35眼虹膜新生血管消退。8眼虹膜表面仍有少量新生血管。
3.5 其他:全部病例眼痛等症状消失。角膜透明，滤过泡偏平，无Ⅱ度以上浅前房。无一例瞳孔区纤维素性渗出。
4 讨论
青光眼是我国第二大眼科常见疾病,约占眼科疾病的14.31%.青光眼已成为我国当前主要的致盲眼病之一。青光眼致盲人数占全体盲人的5.3%~21.0%[1]。早期发现早期干预是挽救患者有用视力及降低致盲率的最佳办法。但对已经有了明显临床住院指征的青光眼患者往往视功能损害已经很严重。尤其是慢性期或近绝对期,绝对期青光眼。如何保护患者残存视功能减轻患者的痛苦是目前眼科值得探讨的问题。对治疗青光眼应用最广泛的还是小粱切除术。为防止常规小梁切除术引起的并发症及改进其疗效。许多学者进行过多种改良术,如巩膜瓣可拆缝线法[2]巩膜瓣下羊膜填充[3]及巩膜辦下丝裂霉素处理[4]等。这些只是解决术后滤过道纤维增生瘢痕形成,滤过孔填塞等影响房水外流效果的一些改进措施。但也有学者认为加用抗代谢药物可控制纤维增生但其副作用并发症的发病率可达50%~100%表现为滤过泡渗漏,浅前房、低眼压、角膜上皮缺损、角膜内皮失代偿以及脉络膜脱离等[5].也有采用睫状体冷凝联合小粱切除术,术后眼压控制较好，但所有病例均出现眼睑水肿,球结膜水肿及程度不同的葡萄膜炎反应(前房纤维素性渗出)[6]。本组病例采用局部虹膜热凝加小粱切除术,术后眼压控制理想,术后反应轻,残存视力保留较满意,并且換作简单,条件要求不高,尤其适应各基层医院操作。因此晚期青光眼新生血管形成实施局部虹膜热凝联合小粱切除术是一种比较安全可靠的方法。临床中我们发现通过局部虹膜热凝联合小梁切除术治疗晚期青光眼幷有虹膜新生血管形成，不仅可以降低眼压，也可以消退虹膜面新生血管，恢复角膜透明，消除患者痛苦，还能恢复部分视力。
参考文献
[1] [3][5]陈菊仙等,青光眼小粱切除联合巩膜下羊膜填充的社效观察。眼外伤职业眼病杂志 2006.11.28卷.p834~835
[2] 姚淑玲等,小粱切除加巩膜瓣可拆除缝线术临床应用研究。中国实用眼科杂志,2010.5.28卷p463~465
[4] 柯秀峰等。改良小粱切除术治病Ⅱ期新生血管性青光眼。中国实用眼科杂志。2010.5.28卷p518~519
[6] 李凌筹。晚期新生血管性青光眼的手术方法探讨。眼外伤职业眼病杂志。2006.9.28卷p671
作者单位：421001 衡阳市第一人民医院眼科
【关键词】晚期青光眼;虹膜新生血管;虹膜热凝;小梁切除术
【中图分类号】R436【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)01-0052-02
青光眼是眼科常见的致盲性疾病，降低眼压是挽救患者视功能的主要治疗方法。小梁切除术仍是目前主要的青光眼手术治疗方法，但对于晚期青光眼合并虹膜新生血管形成病人，如何有效安全保存患者的视力，达到有效控制眼压，减少并发症。我们尝试局部虹膜热凝联合小梁切除术治疗，体会分析如下：
1 一般资料和方法
1.1 一般资料:本人对我院2005年1月至2010年5月晚期青先眼合并虹膜新生血管形成病例43例,其中男20例,女23例。年龄41~86岁(平均年龄57岁)。左眼23眼,右眼20眼。视力及矫正视力光感至指数11眼,0.01~0.1者2O眼,0.1~0.2者2眼.术前眼压全部大于35mHg(37.9~75mmHg,平均50.62mmHg)。术前检查,包括视力,矫正视力,眼压,(眼压计为莱卡AT555非接触式或shǒits式眼压计)视野，裂隙灯检查，前房深度，眼底检查等。裂隙灯检查:角膜轻中度水肿34眼，重度水肿9眼。周边前房深度小于1/3CK者为24眼,1/2CK19眼。瞳孔直径大于4mm27眼，正常大小16眼。43眼全部虹膜表面新生血管形成,虹膜节段性萎缩。
2 手术方法
2.1 术前常规包括血常规,凝血功能,血糖,心电图,胸片等检查。术前常规用20%甘露醇静滴,乙酰唑胺口服,噻吗心安眼药点眼。术前控制眼压低于30mmHg。
2.2 酪合碘消毒术野,铺无菌巾,结膜囊滴奥布卡因2次,开睑器开睑,上方球结膜下注入2%利多卡因加少许肾上腺素局部浸润麻醉,上直肌缝线固定眼球，作穹隆为基底的结膜瓣,电凝止血,止血沿巩膜瓣切口线电凝,不作巩膜瓣表面大范围电凝,防止术后结膜滤泡过早瘢痕纤维化。作3*4mm巩膜瓣，过角巩膜缘至透明角膜1mm。如眼压高用1.5mm角膜穿刺刀从颞外侧角膜缘作副切口穿刺放出小许房水。作1*2mm小梁切除,以3个睫状突宽为标准.用电凝烧灼虹膜组织根部,至虹膜表面呈灰白色贫血状。挟住已电凝过的虹膜根部组织予以切除，沖洗伤口,见伤口有明显渗血可用肾上腺素棉片压迫止血。如前房积血较多,可于颞侧角膜穿刺口注入生理盐水冲洗,大部分积血可从上方原切口排出。巩膜瓣两上角用10~0线各缝合1针,1针松1针稍紧。线结埋于巩膜瓣下。结膜瓣复位,可不缝合或缝合1针固定。结膜囊涂典必珠眼膏。术眼当天加压包扎.
2．3 术后处理。术后当天即用止血药抗感染药。次日拆除包扎，观察视力、眼压、裂隙灯检查角膜透明度，前房深度，前房有无积血,瞳孔形状，及虹膜粘连情况，晶体透明度变化，滤过泡形成情况等。术眼点抗生素激素眼膏，为防止术后虹膜粘连，常规滴用短效散瞳剂，如复方托吡卡胺。若有浅前房，或虹膜后粘连，术后换药时滴阿托品散瞳。术后3~7天眼压正常、前房出血吸收或仅有少许积血者出院。术后1周、2周、1月、3月来院复诊，隨访1年。
2.4 疗效标准:术后眼压低于或等于21mmHg，角膜透明，前房1度浅或正常，定为成功，大于21mmHg低于30mmHg,定为有效。经手术加药物治疗眼压仍不缓解定为无效。
3 结果
3.1 眼压:术后40眼出院时眼压低于21mmHg,3眼出院时眼压在25~30mmHg之间。成功率为93%。总有效率为100%。
3.2 前房:41眼术后3~7天 前房少量积血者吸收干净。2眼术中出血较多超过瞳孔中线者，术后2周前房积血全部吸收。
3.3 视力:视力不变的有26眼,视力提高2行以上者17眼。
3.4 虹膜血管:术后三月有35眼虹膜新生血管消退。8眼虹膜表面仍有少量新生血管。
3.5 其他:全部病例眼痛等症状消失。角膜透明，滤过泡偏平，无Ⅱ度以上浅前房。无一例瞳孔区纤维素性渗出。
4 讨论
青光眼是我国第二大眼科常见疾病,约占眼科疾病的14.31%.青光眼已成为我国当前主要的致盲眼病之一。青光眼致盲人数占全体盲人的5.3%~21.0%[1]。早期发现早期干预是挽救患者有用视力及降低致盲率的最佳办法。但对已经有了明显临床住院指征的青光眼患者往往视功能损害已经很严重。尤其是慢性期或近绝对期,绝对期青光眼。如何保护患者残存视功能减轻患者的痛苦是目前眼科值得探讨的问题。对治疗青光眼应用最广泛的还是小粱切除术。为防止常规小梁切除术引起的并发症及改进其疗效。许多学者进行过多种改良术,如巩膜瓣可拆缝线法[2]巩膜瓣下羊膜填充[3]及巩膜辦下丝裂霉素处理[4]等。这些只是解决术后滤过道纤维增生瘢痕形成,滤过孔填塞等影响房水外流效果的一些改进措施。但也有学者认为加用抗代谢药物可控制纤维增生但其副作用并发症的发病率可达50%~100%表现为滤过泡渗漏,浅前房、低眼压、角膜上皮缺损、角膜内皮失代偿以及脉络膜脱离等[5].也有采用睫状体冷凝联合小粱切除术,术后眼压控制较好，但所有病例均出现眼睑水肿,球结膜水肿及程度不同的葡萄膜炎反应(前房纤维素性渗出)[6]。本组病例采用局部虹膜热凝加小粱切除术,术后眼压控制理想,术后反应轻,残存视力保留较满意,并且換作简单,条件要求不高,尤其适应各基层医院操作。因此晚期青光眼新生血管形成实施局部虹膜热凝联合小粱切除术是一种比较安全可靠的方法。临床中我们发现通过局部虹膜热凝联合小梁切除术治疗晚期青光眼幷有虹膜新生血管形成，不仅可以降低眼压，也可以消退虹膜面新生血管，恢复角膜透明，消除患者痛苦，还能恢复部分视力。
参考文献
[1] [3][5]陈菊仙等,青光眼小粱切除联合巩膜下羊膜填充的社效观察。眼外伤职业眼病杂志 2006.11.28卷.p834~835
[2] 姚淑玲等,小粱切除加巩膜瓣可拆除缝线术临床应用研究。中国实用眼科杂志,2010.5.28卷p463~465
[4] 柯秀峰等。改良小粱切除术治病Ⅱ期新生血管性青光眼。中国实用眼科杂志。2010.5.28卷p518~519
[6] 李凌筹。晚期新生血管性青光眼的手术方法探讨。眼外伤职业眼病杂志。2006.9.28卷p671
作者单位：421001 衡阳市第一人民医院眼科