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（湖南省邵阳县第二人民医院 湖南 邵阳 422100）
【摘要】目的：研究腹腔镜和开腹联合MTX 保守性手术治疗异位妊娠的短期和长期疗效。方法：案例分析法和比较分析法。选取2008年3月至2010年12月在我院接受保守性手术治疗的130例异位妊娠案例，根据其治疗方法分为两组，腹镜腔组和开腹组各65例，手术中清除病灶后两组均联合注射MTX 1mg/kg，比较两组患者手术后血β-HCG 的下降情况、远期输卵管复通率、持续性异位妊娠的发生率、再次宫内妊娠率以及药物不良反应情况。结果：130例患者手术后一周内血β-HCG将至正常，均无出现持续性异位妊娠和药物不良反应情况。在再次宫内妊娠率和远期输卵管复通率上，腹腔镜组由于开腹组。结论：腹腔镜下联合MTX保守性手术治疗异位妊娠的远期效果显著优于开腹组，差异有统计学意义（p<0. 05） 在提高远期输卵管复通率和再次宫内妊娠率等方面效果显著。
【关键词】 MTX；异位妊娠；腹腔镜；开腹
【中图分类号】R110.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0153-02
异位妊娠是一种突发性疾病，它是妇产科常见的急腹症之一。发病急且病情严重，如若得不到及时治疗会严重影响患者的身心安全，造成严重的后果。近年来，随着医学的迅速发展和医疗科技的进步，超声检查和高敏感度放射免疫测定血β-HCG在妇产领域中被广泛应用，使得异位妊娠在妊娠囊破裂前即可得到准确、及时的早期诊断，为随后的治疗赢得了宝贵的时间爱你。输卵管妊娠是主要的异位妊娠类型，占异位妊娠的95%［1］左右。由于妊娠的重要性，异位妊娠手术的要求较高，患者为了保存生育功能大多要求进行输卵管保留手术。笔者在此对我院对收治的异位妊娠患者进行腹腔镜下和开腹下的取胚保管手术，并联合MTX保守性手术治疗异位妊娠的案例进行分析，比较分析两种术式中治疗异位妊娠的最佳方法，以为临床治疗提供可行参考，现将报告结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：资料来源于2008年3月至2010年12月在我院接受MTX保守性手术治疗的130例异位妊娠案例，所有资料真实、完整，符合研究标准。患者选取标准为：被确诊为异位妊娠，妊娠囊未破裂且直径小于5cm，生命体征平稳，内出血不严重，无盆腔感染者。所有患者均符合输卵管妊娠保守性手术的适应征。具体资料为：患者年龄19-36岁，平均年龄26.5岁。停经36-64天，血β-HCG值为40～ 249μ/L。根据患者自主选择的治疗方式的不同分为腹腔镜组和开腹组，两组各65例。组别间患者的年龄、血β-HCG、停经天数和身体状况等均无明显差异，具有可比性。
1.2 方法：两组均联合MAT保管手术进行治疗。腹腔镜组治疗方法为：术中根据患者病情进行输卵管开窗术和伞端挤压术。（1）输卵管开窗术具体操作方法：腹腔镜直视下，在输卵管系膜对侧缘妊娠肿物壁薄且最膨大处用双极电凝钳纵向电凝2-3cm，然后剪开管壁，将妊娠组织和血块用分离钳取出并放置于标本袋中；在输卵管开窗处注入生理盐水，并利用其冲击力将血块与管壁充分分离；对输卵管切端出血部位进行电凝阻血［2］。（2）伞端挤压术具体操作方法：此手术的对象是输卵管妊娠囊已流产至伞端或是输卵管伞部妊娠的异位妊娠患者。在腹腔镜直视下，用无损伤钳自输卵管近侧向伞部挤压，待妊娠囊从伞端完全排出后，利用冲水管从伞端向管腔内注入生理盐水，以充分分离残留绒毛及血块。两种方式结束后，在腹腔镜直视下，用9号脊麻长针向输卵管妊娠部位近端缓慢推注MTX 1mg/kg。手术结束后，要观察和记录患者是否出现任何不良反应，每三天要做一次血β-HCG复查，直至降到正常状态为止。
开腹联合MAT保管手术治疗：首先进行麻醉工作，之后方可进行手术。根据患者的具体实行输卵管纵行切开取胚术和伞端挤压孕囊术，然后缝合止血并彻底清洗患者盆腔，检查出血状况。随后，在病灶近端缓慢推注MTX 1mg/kg。术后观察事项同腹镜腔组。
1.3 观察指标体系：术后观察指标体系由5个指标构成，近期疗效指标3个：术后血β-HCG 的下降情况、药物不良反应情况和持续性异位妊娠的发生率。长期疗效指标2个：远期输卵管复通率和再次宫内妊娠率。
1.4 统计学分析:用SPSS17. 0 统计软件进行分析，进行t 检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 术后短期疗效比较:术后观察显示，两组患者均未发生药物不良反应情况，且术后1周后两组患者的血β-HCG降至正常水平（腹镜腔组和开腹组的平均恢复正常时间分别是4.26d和4.28d）。两组患者持续性异位妊娠发生率都为0。由此可见，两组在近期效果指标上的差差异很小甚至不明显，差异无统计学意义（p>0.05）。
2.2 长期疗效比较:两组患者在术后一个月月经干净后的4-7天内均进行输卵管碘油造影术，检查输卵管的复通情况。术后两年进行再受孕情况回访，结果如表1所示，两组患者在输卵管复通和再次宫内受孕情况上的差异显著，腹腔镜组明显优于开腹组，差异有统计学意义（p<0.05）。
表1 组别间长期疗效比较（n/%）
3 讨论
3.1 腹腔镜保守治疗输卵管妊娠的前瞻性:目前，腹腔镜下治疗输卵管妊娠已经广泛运用到临床治疗中，这为异位妊娠的保守性治疗提供了更多的条件和成功的可能性。保守性治疗是目前异位妊娠的主要治疗方式，它显著优于根治性治疗［3］。本组所有患者进行不同术式下的异位妊娠保守治疗均获得了成功就证明了保守性治疗的效果。此外，从治疗的长期功效来看，腹腔镜联合保守治疗输卵管妊娠的手术成功率不仅高，而且长期效果显著，能有效提高患者的输卵管覆铜铝和再次宫内受孕率，对异位妊娠患者来说，是一个很好的选择，因此也必将在临床治疗中广泛推广开来。
3.2 MTX局部用药的直接杀胚作用:MTX是目前治疗异位妊娠的首选药物，它能使滋养细胞分裂受阻，进而使胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚快速且效果确切，副作用极小，而且能减少患者以后妊娠的畸形率和流产率，是治疗异位妊娠的安全、可靠的选择［4］。本文中130例行患者在两种术式下，均在病灶近端注射射MTX 1mg / kg-,这能起到直接杀胚作用，而且手术后无任何不良反应，患者术后血β-HCG在一周内迅速下降到正常水平，从而为保留患者的再孕功能打下基础，这正是MAT作用的有力例证。
本文研究结果表明，腹腔镜手术保守治疗治疗输卵管异位妊娠能有效减少为患者腹内刺激与损伤，提高输卵管复通率和远期再次宫内受孕率，满足患者再生育要求，因此它是治疗输卵管异位妊娠的最有效的方法。而且在进行腹腔镜下取胚保管手术时，联合MTX 局部单次给药的治疗效果更佳，应当在基层医院推广应用开来。
参考文献
［1］ 李卉升, 綦会娟, 等. 腹腔镜保守性手术治疗未破裂型输卵管妊娠. ［J］中国妇幼保健, 2010, 25（ 13） : 1818
［2］ 郭小艳,冯建华,付丽莉.不同术式下联合MT X 治疗异位妊娠的疗效分析.［J］ 医学理论与实践. 2011（24）:559-560
［3］ 许华. 异位妊娠的诊治进展［J］. 现代妇产科进展, 2006, 15 （ 8） : 627
［4］ 段思静,王毅,刘业珍. 腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术治疗的术式探讨［J］. 现代妇产科进展, 2006, 15（ 8） : 633
【摘要】目的：研究腹腔镜和开腹联合MTX 保守性手术治疗异位妊娠的短期和长期疗效。方法：案例分析法和比较分析法。选取2008年3月至2010年12月在我院接受保守性手术治疗的130例异位妊娠案例，根据其治疗方法分为两组，腹镜腔组和开腹组各65例，手术中清除病灶后两组均联合注射MTX 1mg/kg，比较两组患者手术后血β-HCG 的下降情况、远期输卵管复通率、持续性异位妊娠的发生率、再次宫内妊娠率以及药物不良反应情况。结果：130例患者手术后一周内血β-HCG将至正常，均无出现持续性异位妊娠和药物不良反应情况。在再次宫内妊娠率和远期输卵管复通率上，腹腔镜组由于开腹组。结论：腹腔镜下联合MTX保守性手术治疗异位妊娠的远期效果显著优于开腹组，差异有统计学意义（p<0. 05） 在提高远期输卵管复通率和再次宫内妊娠率等方面效果显著。
【关键词】 MTX；异位妊娠；腹腔镜；开腹
【中图分类号】R110.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0153-02
异位妊娠是一种突发性疾病，它是妇产科常见的急腹症之一。发病急且病情严重，如若得不到及时治疗会严重影响患者的身心安全，造成严重的后果。近年来，随着医学的迅速发展和医疗科技的进步，超声检查和高敏感度放射免疫测定血β-HCG在妇产领域中被广泛应用，使得异位妊娠在妊娠囊破裂前即可得到准确、及时的早期诊断，为随后的治疗赢得了宝贵的时间爱你。输卵管妊娠是主要的异位妊娠类型，占异位妊娠的95%［1］左右。由于妊娠的重要性，异位妊娠手术的要求较高，患者为了保存生育功能大多要求进行输卵管保留手术。笔者在此对我院对收治的异位妊娠患者进行腹腔镜下和开腹下的取胚保管手术，并联合MTX保守性手术治疗异位妊娠的案例进行分析，比较分析两种术式中治疗异位妊娠的最佳方法，以为临床治疗提供可行参考，现将报告结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：资料来源于2008年3月至2010年12月在我院接受MTX保守性手术治疗的130例异位妊娠案例，所有资料真实、完整，符合研究标准。患者选取标准为：被确诊为异位妊娠，妊娠囊未破裂且直径小于5cm，生命体征平稳，内出血不严重，无盆腔感染者。所有患者均符合输卵管妊娠保守性手术的适应征。具体资料为：患者年龄19-36岁，平均年龄26.5岁。停经36-64天，血β-HCG值为40～ 249μ/L。根据患者自主选择的治疗方式的不同分为腹腔镜组和开腹组，两组各65例。组别间患者的年龄、血β-HCG、停经天数和身体状况等均无明显差异，具有可比性。
1.2 方法：两组均联合MAT保管手术进行治疗。腹腔镜组治疗方法为：术中根据患者病情进行输卵管开窗术和伞端挤压术。（1）输卵管开窗术具体操作方法：腹腔镜直视下，在输卵管系膜对侧缘妊娠肿物壁薄且最膨大处用双极电凝钳纵向电凝2-3cm，然后剪开管壁，将妊娠组织和血块用分离钳取出并放置于标本袋中；在输卵管开窗处注入生理盐水，并利用其冲击力将血块与管壁充分分离；对输卵管切端出血部位进行电凝阻血［2］。（2）伞端挤压术具体操作方法：此手术的对象是输卵管妊娠囊已流产至伞端或是输卵管伞部妊娠的异位妊娠患者。在腹腔镜直视下，用无损伤钳自输卵管近侧向伞部挤压，待妊娠囊从伞端完全排出后，利用冲水管从伞端向管腔内注入生理盐水，以充分分离残留绒毛及血块。两种方式结束后，在腹腔镜直视下，用9号脊麻长针向输卵管妊娠部位近端缓慢推注MTX 1mg/kg。手术结束后，要观察和记录患者是否出现任何不良反应，每三天要做一次血β-HCG复查，直至降到正常状态为止。
开腹联合MAT保管手术治疗：首先进行麻醉工作，之后方可进行手术。根据患者的具体实行输卵管纵行切开取胚术和伞端挤压孕囊术，然后缝合止血并彻底清洗患者盆腔，检查出血状况。随后，在病灶近端缓慢推注MTX 1mg/kg。术后观察事项同腹镜腔组。
1.3 观察指标体系：术后观察指标体系由5个指标构成，近期疗效指标3个：术后血β-HCG 的下降情况、药物不良反应情况和持续性异位妊娠的发生率。长期疗效指标2个：远期输卵管复通率和再次宫内妊娠率。
1.4 统计学分析:用SPSS17. 0 统计软件进行分析，进行t 检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 术后短期疗效比较:术后观察显示，两组患者均未发生药物不良反应情况，且术后1周后两组患者的血β-HCG降至正常水平（腹镜腔组和开腹组的平均恢复正常时间分别是4.26d和4.28d）。两组患者持续性异位妊娠发生率都为0。由此可见，两组在近期效果指标上的差差异很小甚至不明显，差异无统计学意义（p>0.05）。
2.2 长期疗效比较:两组患者在术后一个月月经干净后的4-7天内均进行输卵管碘油造影术，检查输卵管的复通情况。术后两年进行再受孕情况回访，结果如表1所示，两组患者在输卵管复通和再次宫内受孕情况上的差异显著，腹腔镜组明显优于开腹组，差异有统计学意义（p<0.05）。
表1 组别间长期疗效比较（n/%）
3 讨论
3.1 腹腔镜保守治疗输卵管妊娠的前瞻性:目前，腹腔镜下治疗输卵管妊娠已经广泛运用到临床治疗中，这为异位妊娠的保守性治疗提供了更多的条件和成功的可能性。保守性治疗是目前异位妊娠的主要治疗方式，它显著优于根治性治疗［3］。本组所有患者进行不同术式下的异位妊娠保守治疗均获得了成功就证明了保守性治疗的效果。此外，从治疗的长期功效来看，腹腔镜联合保守治疗输卵管妊娠的手术成功率不仅高，而且长期效果显著，能有效提高患者的输卵管覆铜铝和再次宫内受孕率，对异位妊娠患者来说，是一个很好的选择，因此也必将在临床治疗中广泛推广开来。
3.2 MTX局部用药的直接杀胚作用:MTX是目前治疗异位妊娠的首选药物，它能使滋养细胞分裂受阻，进而使胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚快速且效果确切，副作用极小，而且能减少患者以后妊娠的畸形率和流产率，是治疗异位妊娠的安全、可靠的选择［4］。本文中130例行患者在两种术式下，均在病灶近端注射射MTX 1mg / kg-,这能起到直接杀胚作用，而且手术后无任何不良反应，患者术后血β-HCG在一周内迅速下降到正常水平，从而为保留患者的再孕功能打下基础，这正是MAT作用的有力例证。
本文研究结果表明，腹腔镜手术保守治疗治疗输卵管异位妊娠能有效减少为患者腹内刺激与损伤，提高输卵管复通率和远期再次宫内受孕率，满足患者再生育要求，因此它是治疗输卵管异位妊娠的最有效的方法。而且在进行腹腔镜下取胚保管手术时，联合MTX 局部单次给药的治疗效果更佳，应当在基层医院推广应用开来。
参考文献
［1］ 李卉升, 綦会娟, 等. 腹腔镜保守性手术治疗未破裂型输卵管妊娠. ［J］中国妇幼保健, 2010, 25（ 13） : 1818
［2］ 郭小艳,冯建华,付丽莉.不同术式下联合MT X 治疗异位妊娠的疗效分析.［J］ 医学理论与实践. 2011（24）:559-560
［3］ 许华. 异位妊娠的诊治进展［J］. 现代妇产科进展, 2006, 15 （ 8） : 627
［4］ 段思静,王毅,刘业珍. 腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术治疗的术式探讨［J］. 现代妇产科进展, 2006, 15（ 8） : 633