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【摘要】 目的：探讨在有机磷中毒早期如何采取措施预防反跳的发生。方法：收治有机磷中毒24例患者，早期联合使用解磷注射液、足量反复持续实施或血液灌流或血液透析。结果：24例除2例因病情较重且于入院当日死亡外，其余无一例发生反跳。结论：有机磷中毒早期要积极采取预防、治疗、护理措施，可有效减少反跳，降低病死率提高抢救成功率。
【关键词】有机磷中毒 反跳；肺水肿；急性脑水肿；护理
【中图分类号】R426【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0233-01
概述 有机磷农药是一类剧毒制剂，主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，然后迅速分布到全身各个脏器，其中以肝、肾、肺、脾等为主，对心肌、肝脏、脑细胞等不同程度损害。有机磷中毒病情急、毒性強烈，死亡率高。〔1〕急性有机磷中毒来势凶猛、发展快、变化多，因此抢救必须及时、准确，同时要切实加强护理工作，细致观察病情，注意预防各种并发症，使病人转危为安。〔2〕
急性有机磷中毒症状缓解和迟发性神经病变发生前，多在急性中毒后48～96h突然发生死亡，称为反跳。此症状在中毒早期如果治疗、护理不及时，发生率极高。我院自2007年3月～2010年12月共收治有机磷中毒24例，由于我们采取了一系列积极有效的治疗、预防措施，患者预后大部分良好，现将预防措施浅谈如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本院收住有机磷中毒33例患者，男9例，女24例，年龄5～48岁。口服有机磷农药28例中，自杀27例，误服1例。皮肤接触及呼吸道吸入中毒5例中，喷农药中毒4例，呼吸道吸入自杀1例。中度中毒25例，中度中毒7，轻度中毒1例。
1.2 反跳的原因:
1.2.1 洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收。
1.2.2 阿托品减量太快或停药过早。
1.2.3 胆碱酯酶复能剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶失活即“老化”。
1.2.4 有机磷农药导致心肌炎、心肌扩大、心律失常，诱发心脏棸停
1.2.5 阿托品过量、电解质紊乱。
1.2.6 未及早达到阿托品化。
2 预防反跳措施
2.1 口服中毒要迅速彻底洗胃洗胃液根据毒物的种类选择，一般采用温清水，视病情轻重间隔4~6h重复进行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量过大，则含有毒物的胃内容物易被吸收或排入肠道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清无味的原则，同时常规应用硫酸镁30g或甘露醇250ml等导泻剂，观察导泻效果。并要注入医用液体活性炭200~300ml，以吸附残留在胃粘膜皱避上的毒物。皮肤吸收中毒者首先脱去被污染的衣物，反复用肥皂水冲洗污染的皮肤、毛发，特别注意指甲缝和皮肤的皱折处。
2.2 合理应用解毒剂 用药的原则是：早用药、联合用药、足量反复持续。我们采用治疗有机磷中毒的新药–解磷注射液（中国军事医学科学院研制）它是治疗有机磷农药中毒的复合制剂。每支含盐酸笨那辛3mg，硫酸阿托品3mg，氯磷定400mg。既有对抗乙酰胆碱的作用，又有对失活的胆碱酯酶重新活化的作用，作用快维持时间长，避免了多次频繁用药，可肌肉注射，必要时可静脉注射。轻度中毒1/2~1支，中度中毒1~2支，首次配用氯磷定600~900mg。用药后30min可酌情减量重复给药。中毒症状基本消退，全血胆碱酯酶活力60%以上后停药观察。中、重度中毒患者为防止病情复发，观察期间补充少量阿托品。
2.3 血液灌流或血液透析 危重患者可尽早血液灌流或血液透析，这两种方法都能够很直接、快速地清除中毒患者血液中的毒物，减轻中毒性损害作用，为提高抢救成功率赢得时间。
2.4 换血疗法对于中、重度中毒患者可采用换血疗法，每次抽出患者静脉血300~500ml，同事输入等量的新鲜血，可重复进行，不仅补充了有活力的胆碱酯酶，还提高了机体免疫力，对毒素也有抵抗作用。
2.5对症治疗 有机磷中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳棸停、感染也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为主，例如，保持呼吸道通畅，及时给氧或用人工呼吸器。及时纠正休克，使用升压药，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，根据情况及时应用抗生素及抗心律失常等药物。
3 严格监督护理
3.1 严密监测生命体征 用药过程中，要加强巡视，严密观察。要观察患者的神志瞳孔及生命体征的变化。中毒后2~7天中毒症状明显缓解的恢复期，如果患者突然出现精神萎靡、胸闷烦躁、瞳孔缩小、升高的体温突降、出汗等要提高警惕，特别对乐果、氧化乐果制定护理计划，加强对病情的观察。
3.2 加强口腔、皮肤护理由于应用大量解毒剂而产生的副作用，患者的口腔粘膜变得干燥易出血。要每天两次口腔护理，动作要轻柔，口唇涂石蜡油或香油。避免用力拖、拉、拽患者，以免损伤皮肤，造成新的感染，每日清洗头发1~2次，温水擦洗全身皮肤2~3次。按时做好晨晚间护理，如有污物污染衣物及皮肤等随时清除。
3.3 做好饮食知道避免进食过早也是预防反跳的很重要的一方面，因为有机磷经过肝脏代谢后，可以变毒性更强的物质汁，过早进食使可经胆道排入肠道，引起毒物再吸收，一般禁饮食24~48h，首次可进流质汁，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素易消化饮食为主。
3.4 避免过早下床活动 严重中毒恢复期不可过早下床活动，要做好心电监护，以防发生心律失常导致死亡，病情稳定后再逐渐增加活动量。
4 做好患者的心理护理
有机磷中毒的发病原因中以自杀者最多，因此，心理护理尤为重要，了解患者的心理状态及中毒原因。护士应注重自身言行，把自己放在病人的位置上，体验病人的心理活动，同情病人，不要给病人带来不良的刺激，在言语上不要指责病人没在行动上不要表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。〔3〕应与患者家属共同关心、安慰、开导患者，使患者懂得珍惜生命，热爱生活，保持情绪稳定，配合治疗，避免精神刺激，帮助患者树立重新生活的信心。同时护理人员要加强巡视，防止患者再次出现自杀。
总之，为了防止反跳的发生，要掌握好预防、治疗和护理的各个环节，既减少患者的痛苦，又减少了并发症的发生，确保患者早日康复。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山。内科学〔M〕，7版，北京：人民卫生出版社，2008，914～925
[2] 张茂宏，张孝忠，李大年等 山东医学院主编，护理医学问答（中）1983年3月，462
[3] 李丹，曹天歌，许娟，健康大视野2009.11 11179～178
作者单位：756000 宁夏固原市原州区医院
【关键词】有机磷中毒 反跳；肺水肿；急性脑水肿；护理
【中图分类号】R426【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0233-01
概述 有机磷农药是一类剧毒制剂，主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，然后迅速分布到全身各个脏器，其中以肝、肾、肺、脾等为主，对心肌、肝脏、脑细胞等不同程度损害。有机磷中毒病情急、毒性強烈，死亡率高。〔1〕急性有机磷中毒来势凶猛、发展快、变化多，因此抢救必须及时、准确，同时要切实加强护理工作，细致观察病情，注意预防各种并发症，使病人转危为安。〔2〕
急性有机磷中毒症状缓解和迟发性神经病变发生前，多在急性中毒后48～96h突然发生死亡，称为反跳。此症状在中毒早期如果治疗、护理不及时，发生率极高。我院自2007年3月～2010年12月共收治有机磷中毒24例，由于我们采取了一系列积极有效的治疗、预防措施，患者预后大部分良好，现将预防措施浅谈如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本院收住有机磷中毒33例患者，男9例，女24例，年龄5～48岁。口服有机磷农药28例中，自杀27例，误服1例。皮肤接触及呼吸道吸入中毒5例中，喷农药中毒4例，呼吸道吸入自杀1例。中度中毒25例，中度中毒7，轻度中毒1例。
1.2 反跳的原因:
1.2.1 洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收。
1.2.2 阿托品减量太快或停药过早。
1.2.3 胆碱酯酶复能剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶失活即“老化”。
1.2.4 有机磷农药导致心肌炎、心肌扩大、心律失常，诱发心脏棸停
1.2.5 阿托品过量、电解质紊乱。
1.2.6 未及早达到阿托品化。
2 预防反跳措施
2.1 口服中毒要迅速彻底洗胃洗胃液根据毒物的种类选择，一般采用温清水，视病情轻重间隔4~6h重复进行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量过大，则含有毒物的胃内容物易被吸收或排入肠道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清无味的原则，同时常规应用硫酸镁30g或甘露醇250ml等导泻剂，观察导泻效果。并要注入医用液体活性炭200~300ml，以吸附残留在胃粘膜皱避上的毒物。皮肤吸收中毒者首先脱去被污染的衣物，反复用肥皂水冲洗污染的皮肤、毛发，特别注意指甲缝和皮肤的皱折处。
2.2 合理应用解毒剂 用药的原则是：早用药、联合用药、足量反复持续。我们采用治疗有机磷中毒的新药–解磷注射液（中国军事医学科学院研制）它是治疗有机磷农药中毒的复合制剂。每支含盐酸笨那辛3mg，硫酸阿托品3mg，氯磷定400mg。既有对抗乙酰胆碱的作用，又有对失活的胆碱酯酶重新活化的作用，作用快维持时间长，避免了多次频繁用药，可肌肉注射，必要时可静脉注射。轻度中毒1/2~1支，中度中毒1~2支，首次配用氯磷定600~900mg。用药后30min可酌情减量重复给药。中毒症状基本消退，全血胆碱酯酶活力60%以上后停药观察。中、重度中毒患者为防止病情复发，观察期间补充少量阿托品。
2.3 血液灌流或血液透析 危重患者可尽早血液灌流或血液透析，这两种方法都能够很直接、快速地清除中毒患者血液中的毒物，减轻中毒性损害作用，为提高抢救成功率赢得时间。
2.4 换血疗法对于中、重度中毒患者可采用换血疗法，每次抽出患者静脉血300~500ml，同事输入等量的新鲜血，可重复进行，不仅补充了有活力的胆碱酯酶，还提高了机体免疫力，对毒素也有抵抗作用。
2.5对症治疗 有机磷中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳棸停、感染也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为主，例如，保持呼吸道通畅，及时给氧或用人工呼吸器。及时纠正休克，使用升压药，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，根据情况及时应用抗生素及抗心律失常等药物。
3 严格监督护理
3.1 严密监测生命体征 用药过程中，要加强巡视，严密观察。要观察患者的神志瞳孔及生命体征的变化。中毒后2~7天中毒症状明显缓解的恢复期，如果患者突然出现精神萎靡、胸闷烦躁、瞳孔缩小、升高的体温突降、出汗等要提高警惕，特别对乐果、氧化乐果制定护理计划，加强对病情的观察。
3.2 加强口腔、皮肤护理由于应用大量解毒剂而产生的副作用，患者的口腔粘膜变得干燥易出血。要每天两次口腔护理，动作要轻柔，口唇涂石蜡油或香油。避免用力拖、拉、拽患者，以免损伤皮肤，造成新的感染，每日清洗头发1~2次，温水擦洗全身皮肤2~3次。按时做好晨晚间护理，如有污物污染衣物及皮肤等随时清除。
3.3 做好饮食知道避免进食过早也是预防反跳的很重要的一方面，因为有机磷经过肝脏代谢后，可以变毒性更强的物质汁，过早进食使可经胆道排入肠道，引起毒物再吸收，一般禁饮食24~48h，首次可进流质汁，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素易消化饮食为主。
3.4 避免过早下床活动 严重中毒恢复期不可过早下床活动，要做好心电监护，以防发生心律失常导致死亡，病情稳定后再逐渐增加活动量。
4 做好患者的心理护理
有机磷中毒的发病原因中以自杀者最多，因此，心理护理尤为重要，了解患者的心理状态及中毒原因。护士应注重自身言行，把自己放在病人的位置上，体验病人的心理活动，同情病人，不要给病人带来不良的刺激，在言语上不要指责病人没在行动上不要表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。〔3〕应与患者家属共同关心、安慰、开导患者，使患者懂得珍惜生命，热爱生活，保持情绪稳定，配合治疗，避免精神刺激，帮助患者树立重新生活的信心。同时护理人员要加强巡视，防止患者再次出现自杀。
总之，为了防止反跳的发生，要掌握好预防、治疗和护理的各个环节，既减少患者的痛苦，又减少了并发症的发生，确保患者早日康复。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山。内科学〔M〕，7版，北京：人民卫生出版社，2008，914～925
[2] 张茂宏，张孝忠，李大年等 山东医学院主编，护理医学问答（中）1983年3月，462
[3] 李丹，曹天歌，许娟，健康大视野2009.11 11179～178
作者单位：756000 宁夏固原市原州区医院