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【摘要】 目的 探讨连续性肾脏替治疗(CRRT)在心脏直视手术术后急性肾损伤(AKI)救治中的应用价值。方法 选取青岛阜外心血管病院2006~2009年成人心脏直视外科手术病例780例,其中并发AKI患者14例,其中需要血液净化治疗者5例,观察CRRT治疗前后肾功能等指标的改变。结果 心脏直视术后急性肾损伤发生率为1.7%,需要血液净化的发生率为0.5%,经CRRT治疗,患者内环境明显改善,4例肾功能完全恢复,1例死于多器官功能障碍。结论 CRRT是心脏直视手术后发生AKI的有效治疗手段。
【关键词】急性肾损伤;连续性肾脏替代治疗;心脏手术
Experience in continuous renal replacement therapy to patients with acute kidney injury following cardiac operation
Department of Special Clinic of cardiovascular hospital in Guangfuwai,Shandong,Qindao 266034,China
【Abstract】 Objective To assess the application of continuous renal replacement therapy for patients with acute kidney injury following cardiac operation.Methods During aperiod from 2006 to 2009,780 patients who underwent cardiac surgery and developed AKIwere identified prospectively,of whom 14 patients developed AKI and 5 cases needed CRRT.Results The incidence of AKI developing postoperatively was 1.7%and the rate necessitating CRRTwas 0.5%.All patients showed significantly improved in internal environment and renal function.1 patients died from MORD and 4 patients recovered.Conclusion CRRT is an effective technique for curing AKI following cardiac operation.
【Key words】 Acute kidney injury;Continuous renal replacement therapy(CRRT); Cardiac operation
急性肾损伤(AKI)是心脏直视手术术后严重的并发症之一,病死率高。近年来,随着血液净化技术的提高,连续性肾脏替代治疗(CRRT)在此类患者的救治中显现出明显的优势,现将本院利用CRRT治疗心脏直视术后AKI病例情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选本院2006~2009年在成人心脏直视外科手术病例780例,其中并发AKI患者14例,需要血液净化治疗者5例。
1.2 方法
1.2.1 AKI诊断标准[1] 肾功能在48 h内突然减退,表现为血肌酐升高,绝对值 ≥26.4 μmol/L,或血肌酐较基础值升高>50%;或尿量减少[尿量<0.5 ml/(kg•h)],时间超过6 h。
1.2.2 CRRT治疗时机 患者一旦发生AKI,尿量≤0.5 ml/(h•kg)持续6 h以上,经速尿等治疗无缓解时立即开始血液净化治疗。
1.2.3 CRRT治疗方式 5例均经股静脉建立血管通路。采用连续性静脉 静脉血液率过(CVVH),置换液以Port改良配方为基础,根据患者血气分析结果和电解质结果随时进行调整。置换液以前稀释方式输入,血流速度150 ml/min,置换液流速2000 ml/h,超滤量根据中心静脉压、全身情况调整,保持出入平衡。采取普通肝素抗凝,根据ACT调整肝素用量,使ACT维持在180~200 s。CRRT治疗期间均给予血管活性药物治疗、静脉营养支持及抗感染等综合治疗。
1.2.4 CRRT停机时机 当患者尿量达到0.5 ml/(kg•h)以上时,减少超滤量至停机,酌情给与速尿保持液体平衡。
1.3 统计学方法 所有数据通过SPSS10.0统计软件处理,计量资料以(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,行方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
780例成人心脏直视手术患者中,14例术后发生AKI,发生率为1.7%,需要血液净化治疗5例,发生率为0.5%,占AKI的35.7%,死亡1例,占AKI的7.1%。5例患者治疗前后情况见表1及表2。4例经过CRRT治疗,血pH值改善,血乳酸下降,血液动力学及内环境明显渐趋稳定,最后肾功能完全恢复,患者痊愈出院。1例患者因病情危重死于多器官功能障碍,但在治疗过程中,在CRRT的支持下,确保了患者静脉营养的供给及抗生素的应用,为患者的综合治疗提供的可靠的保障,为患者赢得了宝贵的救治时间,延缓死亡时间。治疗期间无血液净化并发症发生。
表1
急性肾损伤患者治疗相关情况
性别年龄(岁)诊断手术方式主动脉断流时间(h)体外流时间(h)术后低血压二次开胸术后少尿出现时间(h)血肌酐达峰时间(h)CRRT启动时间(术后h)CRRT持续时间(h)预后
男47风心病二尖瓣+主动脉置换+三尖瓣成形术
+左心房血栓清除术193226否否43465167治愈
男63冠心病冠状动脉旁路移植术╳4+室壁瘤切除术94120否否201754218治愈
女59限制性心肌病+三尖瓣成形二尖瓣置换68169否否26636126治愈
女76冠心病冠状动脉旁路移植术╳4+二尖瓣成形术171250是是150192173159死亡
女56风心病二尖瓣+主动脉置换163210否否455063146治愈
表2
急性肾损伤患者CRRT治疗前后观察指标的变化(x±s)
时间血肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)PH值平均动脉压(kPa)中心静脉压(kPa)血乳酸
治疗前240±2822.2±9.27.29±0.039.7±2.12.13±0.322.4±0.24
治疗后24 h142±19**12.9±3.8**7.36±0.02*11.8±1.9*1.64±0.34*2.2±0.22*
治疗后48 h139±27**12.1±3.6**7.38±0.06*12.2±2.0*1.63±0.33*2.00±.21*
治疗后72 h127±11**11.2±2.2**7.37±0.08*12.3±1.6*1.38±0.36*1.30±1.9*
注:与治疗前比较*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
急性肾功能衰竭(ARF)是涉及多学科的临床危重症,肾功能轻度损伤即可导致肾功能衰竭发生率和死亡率的增加[2],目前国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾功能衰竭改称为AKI,以期指导临床医生可以早期识别、干预,改善预后。心脏直视手术术后AKI的发生率在1%~15%不等[3],过去10年,其病死率高达70%~90%[4]。近年来,随着医学技术的提高,AKI的发生率和病死率均呈下降趋势[5]。AKI的发生与体外循环的时间、主动脉阻断时间、患者的年龄、术前肾功能状态、肾毒性药物的应用、术前心功能、是否合并糖尿病及外周血管疾病等有关[6]。本组资料病例数少,未行危险因素分析,但5例患者均有共同特点:术前病情重,手术复杂,体外转流时间较长,其中1例术前即存在慢性肾功能不全,与文献报道的AKI的危险因素相符。特别是1例死亡患者,年龄大,经历2次开胸止血和并发术后低血压,虽经肾脏替代治疗,但因并发多脏器功能障碍抢救无效死亡。
肾脏替代治疗是救治AKI的重要组成部分。心脏直视手术术后AKI多病情危重,心功能不稳定,对液体的出入平衡要求严格,对血液动力力学的稳定性要求高。CRRT治疗优点是[7]:可以连续缓慢地等渗脱水、匀速清除代谢产物,血流动力学稳定,对心血管功能影响小;可以降低交感肾上腺素髓质的活性,提高细胞摄氧能力和组织氧的利用率,对低血压有较好的改善;有效清除循环中炎性介质和内毒素,中断急性期炎性反应过程和多脏器功能不全进程;不必限制静脉补液和静脉营养,有助于营养支持。
心脏手术患者术后一方面需要静脉营养支持,另一方面又要求严格控制液体出入平衡,一旦液体入量大于出量,出现水负荷过重,可以直接威胁患者生命。CRRT启动时间和治疗剂量与患者预后直接相关,早期积极地进行CRRT治疗可以改善预后[8]。笔者体会,对于心脏直视手术术后合并AKI的患者,不必等到血肌酐升高才开始治疗,只要出现尿量减少,就有CRRT治疗指征,以确保患者不发生水负荷过重而死亡。
参考文献
[1] 藤杰,丁小强.急性肾损伤的定义、诊断及治疗现状.诊断学理论与实践,2007,6:485 488.
[2] Chertow GM,Burdick E,Hcncur M,et al.Acute kidney injury,mortality,length of stay,and costs in hospitalized patients.J Am Scc Nephrol,2005,16(11):3365 6670.
[3] Llopart T,Lombardi R,Forselledo M,Andrade R.Acute renal failure in open heart surgery.Ren Fail,1997,19:319 323.
[4] Endre ZH.Post cardiac surgical acute renal failure in the 1990s.Aust NZ J Med,1995,25:278 279.
[5] Bapat V,Sabetai M,Roxburgh J,et al.Early and intensive continuous veno venous hemofiltration for acute renal failure after cardiac surgery.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2004,3:426 430.
[6] Bahar I,Akgul A,Ozatik MA,et al.Acute renal failure following open heart surgery:risk factor and prognosis.Perfusion,2005,20:317 322.
[7] 陈文生,刘宏宝,郑奇军.联续性肾脏替代治疗在心内直视术后急性肾功能衰竭中的应用.心脏杂志,2007,19:88 90.
[8] Teehan GS,Liangos O,Jaber MA.Update on dialytic management of acute renal failure.J Intensive Care Med.,2003,18:130 138.
【关键词】急性肾损伤;连续性肾脏替代治疗;心脏手术
Experience in continuous renal replacement therapy to patients with acute kidney injury following cardiac operation
Department of Special Clinic of cardiovascular hospital in Guangfuwai,Shandong,Qindao 266034,China
【Abstract】 Objective To assess the application of continuous renal replacement therapy for patients with acute kidney injury following cardiac operation.Methods During aperiod from 2006 to 2009,780 patients who underwent cardiac surgery and developed AKIwere identified prospectively,of whom 14 patients developed AKI and 5 cases needed CRRT.Results The incidence of AKI developing postoperatively was 1.7%and the rate necessitating CRRTwas 0.5%.All patients showed significantly improved in internal environment and renal function.1 patients died from MORD and 4 patients recovered.Conclusion CRRT is an effective technique for curing AKI following cardiac operation.
【Key words】 Acute kidney injury;Continuous renal replacement therapy(CRRT); Cardiac operation
急性肾损伤(AKI)是心脏直视手术术后严重的并发症之一,病死率高。近年来,随着血液净化技术的提高,连续性肾脏替代治疗(CRRT)在此类患者的救治中显现出明显的优势,现将本院利用CRRT治疗心脏直视术后AKI病例情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选本院2006~2009年在成人心脏直视外科手术病例780例,其中并发AKI患者14例,需要血液净化治疗者5例。
1.2 方法
1.2.1 AKI诊断标准[1] 肾功能在48 h内突然减退,表现为血肌酐升高,绝对值 ≥26.4 μmol/L,或血肌酐较基础值升高>50%;或尿量减少[尿量<0.5 ml/(kg•h)],时间超过6 h。
1.2.2 CRRT治疗时机 患者一旦发生AKI,尿量≤0.5 ml/(h•kg)持续6 h以上,经速尿等治疗无缓解时立即开始血液净化治疗。
1.2.3 CRRT治疗方式 5例均经股静脉建立血管通路。采用连续性静脉 静脉血液率过(CVVH),置换液以Port改良配方为基础,根据患者血气分析结果和电解质结果随时进行调整。置换液以前稀释方式输入,血流速度150 ml/min,置换液流速2000 ml/h,超滤量根据中心静脉压、全身情况调整,保持出入平衡。采取普通肝素抗凝,根据ACT调整肝素用量,使ACT维持在180~200 s。CRRT治疗期间均给予血管活性药物治疗、静脉营养支持及抗感染等综合治疗。
1.2.4 CRRT停机时机 当患者尿量达到0.5 ml/(kg•h)以上时,减少超滤量至停机,酌情给与速尿保持液体平衡。
1.3 统计学方法 所有数据通过SPSS10.0统计软件处理,计量资料以(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,行方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
780例成人心脏直视手术患者中,14例术后发生AKI,发生率为1.7%,需要血液净化治疗5例,发生率为0.5%,占AKI的35.7%,死亡1例,占AKI的7.1%。5例患者治疗前后情况见表1及表2。4例经过CRRT治疗,血pH值改善,血乳酸下降,血液动力学及内环境明显渐趋稳定,最后肾功能完全恢复,患者痊愈出院。1例患者因病情危重死于多器官功能障碍,但在治疗过程中,在CRRT的支持下,确保了患者静脉营养的供给及抗生素的应用,为患者的综合治疗提供的可靠的保障,为患者赢得了宝贵的救治时间,延缓死亡时间。治疗期间无血液净化并发症发生。
表1
急性肾损伤患者治疗相关情况
性别年龄(岁)诊断手术方式主动脉断流时间(h)体外流时间(h)术后低血压二次开胸术后少尿出现时间(h)血肌酐达峰时间(h)CRRT启动时间(术后h)CRRT持续时间(h)预后
男47风心病二尖瓣+主动脉置换+三尖瓣成形术
+左心房血栓清除术193226否否43465167治愈
男63冠心病冠状动脉旁路移植术╳4+室壁瘤切除术94120否否201754218治愈
女59限制性心肌病+三尖瓣成形二尖瓣置换68169否否26636126治愈
女76冠心病冠状动脉旁路移植术╳4+二尖瓣成形术171250是是150192173159死亡
女56风心病二尖瓣+主动脉置换163210否否455063146治愈
表2
急性肾损伤患者CRRT治疗前后观察指标的变化(x±s)
时间血肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)PH值平均动脉压(kPa)中心静脉压(kPa)血乳酸
治疗前240±2822.2±9.27.29±0.039.7±2.12.13±0.322.4±0.24
治疗后24 h142±19**12.9±3.8**7.36±0.02*11.8±1.9*1.64±0.34*2.2±0.22*
治疗后48 h139±27**12.1±3.6**7.38±0.06*12.2±2.0*1.63±0.33*2.00±.21*
治疗后72 h127±11**11.2±2.2**7.37±0.08*12.3±1.6*1.38±0.36*1.30±1.9*
注:与治疗前比较*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
急性肾功能衰竭(ARF)是涉及多学科的临床危重症,肾功能轻度损伤即可导致肾功能衰竭发生率和死亡率的增加[2],目前国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾功能衰竭改称为AKI,以期指导临床医生可以早期识别、干预,改善预后。心脏直视手术术后AKI的发生率在1%~15%不等[3],过去10年,其病死率高达70%~90%[4]。近年来,随着医学技术的提高,AKI的发生率和病死率均呈下降趋势[5]。AKI的发生与体外循环的时间、主动脉阻断时间、患者的年龄、术前肾功能状态、肾毒性药物的应用、术前心功能、是否合并糖尿病及外周血管疾病等有关[6]。本组资料病例数少,未行危险因素分析,但5例患者均有共同特点:术前病情重,手术复杂,体外转流时间较长,其中1例术前即存在慢性肾功能不全,与文献报道的AKI的危险因素相符。特别是1例死亡患者,年龄大,经历2次开胸止血和并发术后低血压,虽经肾脏替代治疗,但因并发多脏器功能障碍抢救无效死亡。
肾脏替代治疗是救治AKI的重要组成部分。心脏直视手术术后AKI多病情危重,心功能不稳定,对液体的出入平衡要求严格,对血液动力力学的稳定性要求高。CRRT治疗优点是[7]:可以连续缓慢地等渗脱水、匀速清除代谢产物,血流动力学稳定,对心血管功能影响小;可以降低交感肾上腺素髓质的活性,提高细胞摄氧能力和组织氧的利用率,对低血压有较好的改善;有效清除循环中炎性介质和内毒素,中断急性期炎性反应过程和多脏器功能不全进程;不必限制静脉补液和静脉营养,有助于营养支持。
心脏手术患者术后一方面需要静脉营养支持,另一方面又要求严格控制液体出入平衡,一旦液体入量大于出量,出现水负荷过重,可以直接威胁患者生命。CRRT启动时间和治疗剂量与患者预后直接相关,早期积极地进行CRRT治疗可以改善预后[8]。笔者体会,对于心脏直视手术术后合并AKI的患者,不必等到血肌酐升高才开始治疗,只要出现尿量减少,就有CRRT治疗指征,以确保患者不发生水负荷过重而死亡。
参考文献
[1] 藤杰,丁小强.急性肾损伤的定义、诊断及治疗现状.诊断学理论与实践,2007,6:485 488.
[2] Chertow GM,Burdick E,Hcncur M,et al.Acute kidney injury,mortality,length of stay,and costs in hospitalized patients.J Am Scc Nephrol,2005,16(11):3365 6670.
[3] Llopart T,Lombardi R,Forselledo M,Andrade R.Acute renal failure in open heart surgery.Ren Fail,1997,19:319 323.
[4] Endre ZH.Post cardiac surgical acute renal failure in the 1990s.Aust NZ J Med,1995,25:278 279.
[5] Bapat V,Sabetai M,Roxburgh J,et al.Early and intensive continuous veno venous hemofiltration for acute renal failure after cardiac surgery.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2004,3:426 430.
[6] Bahar I,Akgul A,Ozatik MA,et al.Acute renal failure following open heart surgery:risk factor and prognosis.Perfusion,2005,20:317 322.
[7] 陈文生,刘宏宝,郑奇军.联续性肾脏替代治疗在心内直视术后急性肾功能衰竭中的应用.心脏杂志,2007,19:88 90.
[8] Teehan GS,Liangos O,Jaber MA.Update on dialytic management of acute renal failure.J Intensive Care Med.,2003,18:130 138.