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[摘 要] 目的 探讨不同时机电复律对持续性心房颤动射频消融术后无症状性脑栓塞发生率的影响。方法 选择持续性心房颤动射频消融术后仍为心房颤动的患者42名，随机分为即刻电复律组（A组）和延迟电复律组（B组），观察两组无症状脑栓塞的发生情况。结果 A组20例患者术后24小时头磁共振检查共有3例（15.00%）发现7个新发梗死灶，B组1例在术后第9天转为窦性心律，21例患者电复律24小时头磁共振检查1例（4.54%）发现2个新发梗死灶，两组差异有统计学意义。结论 对持续性心房颤动导管消融术后仍为心房颤动的患者，抗凝4周后电复律显著减少了术后无症状脑栓塞的发生。
[关键词] 电复律;心房颤动;射频消融;无症状性脑栓塞
中图分类号：R541.7+5
文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）02-0186-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.026
最近研究表明以肺静脉前庭隔离为基础的心房颤动导管消融与无症状脑栓塞（silent cerebral thromboembolism，SCE）发生有关。2003年Omran等[1]首次提出SCE这一概念，一般认为SCE表现为患者头颅影像学检查可发现明显脑缺血证据，但无任何神经系统病变的临床表现。2006年，Lickfett等[2]首次报道心房颤动患者导管消融术后患者头颅磁共振成像检查可发现新的SCE病灶，且发生率高达10%，但这些SCE并未产生相应的临床症状。近来研究表明，心房颤动患者导管消融术后即刻予以电复律可增加SCE的发生。本研究就持续性心房颤动射频消融术后即刻电复律和术后抗凝4周后再行电复律，SCE发生情况进行对比，寻找减少术后SCE的电复律合适时机。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2015年12月至2017年12月在厦门心脏中心行心房颤动射频消融完成环肺静脉隔离后未转为窦性心律的持续性心房颤动患者42名（术前24小时均完成头颅弥散加权磁共振成像，有新发脑栓塞者退出本研究），随机（抛硬币法）分为术后即刻电复律组（A组）20名和华法林抗凝4周后延迟电复律组22例（B组），两组人群在年龄、性别、心房颤动发作年限、左心房大小、心脏超声左室射血分数等方面差异无统计学意义，且在术前经食管心脏超声或左房计算机断层血管造影（CTA）排除左房血栓，術前抗凝达标（国际标准化比值2.0～3.0）。
1.2 方法：两组患者在首次穿刺房间隔后予以普通肝素100U/kg，15分钟后测定活化凝血时间（activated clotting time，ACT），使ACT维持在250～300秒，均完成肺静脉前庭隔离术，不附加左房线性消融（手术步骤参考相关专著）。A组完成消融后，在缓慢推注丙泊酚（用量1.5～2mg/kg）至睫毛反射消失，予以150J双相同步电复律，继续抗凝，口服胺碘酮片（胺碘酮片200mg，一日3次，口服1周后改为200mg，一日2次，口服1周再改为200mg，一日1次至3个月）;B组不即刻电复律，继续抗凝，口服胺碘酮片（用法同上），4周后仍为心房颤动心律者回导管室行上述同样方法电复律。两组患者均在复律后24小时行头颅弥散加权磁共振成像检查，记录新发栓塞病灶数目、大小及分布。
1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行处理。计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组20例患者电复律24小时后头磁共振检查共有3例发现7个新发梗死灶（头颅弥散加权磁共振成像发现高信号），直径1～3mm，分布在大脑两侧;B组22例患者中1例在术后第9天转为窦性心律，转为窦性心律后24小时后头磁共振检查未发现新发梗死灶，其余21例4周后电复律，24小时后头磁共振检查只有1例发现2处梗死灶，直径分别为1.7mm和2.4mm，同样在大脑两侧。两组新发SCE发生率分别为15.00%和4.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
早在2004年，Ren等[3]研究显示，心房颤动行导管肺静脉隔离患者，术中通过心内超声检查发现10.3%患者左心房出现血栓，常常附着在鞘管和标测电极。目前认为心房颤动导管消融术后SCE多发生在术后48小时内。近来研究表明，心房颤动导管消融术后即刻电复律可增加SCE的发生。2010年Gaita等[4]首先提出心房颤动导管消融术后SCE的发生与消融术后即刻电复律有关，发现使用电复律者较未使用电复律者术后SCE发现风险增加2.75倍。Pianelli等[5]研究进一步证实心房颤动导管消融术后即刻电复律可增加SCE的发生率，而电复律导致SCE发生率增加的机制目前并不完全清楚，可能与电复律过程中左心房微栓子脱落有关[4]。本研究显示，对持续性心房颤动导管消融术后仍为心房颤动的患者，华法林抗凝4周后电复律显著减少了术后SCE的发生。值得注意的是，延迟复律组有1例患者在术后第9天转为窦性心律，考虑可能与术后口服胺碘酮药物有关。这例患者没发生SCE，推测可能是复律时间距离手术时间较长而获得较充分抗凝有关。
尽管术后SCE无症状，但Schwarz等[6]发现心房颤动导管消融术后SCE对神经系统，尤其是言语记忆功能产生不良影响。故采用适当的处理策略，减少术后SCE仍有积极意义。本项目为单中心、小样本研究，电复律对持续性心房颤动射频消融术后SCE的影响，尚需多中心、大样本的研究来进一步明确证实。
参考文献
[1]Omran H， Schmidt H， Hackenbroch M， et al. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catheterisation of the aortic valve in valvular stenosis： a prospective， randomized study[J]. Lancet，2003，361（9365）：1241-1246. [2]Lickfett L， Hackenbroch M， Lewalter T， et al. Cerebral diffusion-weighted magnetic resonance imaging： a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial catheter ablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17（1）：1-7.
[3]Ren JF， Marchlinski FE， Callan DJ， et al. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneous echo contrast[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（1）：474-477.
[4]Gaita F， Caponi D， Pianelli M， et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation： a cause of silent thromboembolism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation[J].Circulation，2010，122（17）：1667-1673.
[5]Pianelli M， Scaglione M， Anselmino M， et al. Delaying cardioversion following 4-week anticoagulation in case of persistent atrial fibrillation after a transcatheter ablation procedure to reduce silient cerebral thromboembolism：a single-center pilot study[J]. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2011，12（11）：785-789.[6]Schwarz N， Kuniss M， Nedelmann M， et al. Neuropsychological decline after catheter ablation of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2010，7（12）：1761-1767.
（收稿日期：2018-7-27）
[关键词] 电复律;心房颤动;射频消融;无症状性脑栓塞
中图分类号：R541.7+5
文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）02-0186-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.026
最近研究表明以肺静脉前庭隔离为基础的心房颤动导管消融与无症状脑栓塞（silent cerebral thromboembolism，SCE）发生有关。2003年Omran等[1]首次提出SCE这一概念，一般认为SCE表现为患者头颅影像学检查可发现明显脑缺血证据，但无任何神经系统病变的临床表现。2006年，Lickfett等[2]首次报道心房颤动患者导管消融术后患者头颅磁共振成像检查可发现新的SCE病灶，且发生率高达10%，但这些SCE并未产生相应的临床症状。近来研究表明，心房颤动患者导管消融术后即刻予以电复律可增加SCE的发生。本研究就持续性心房颤动射频消融术后即刻电复律和术后抗凝4周后再行电复律，SCE发生情况进行对比，寻找减少术后SCE的电复律合适时机。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2015年12月至2017年12月在厦门心脏中心行心房颤动射频消融完成环肺静脉隔离后未转为窦性心律的持续性心房颤动患者42名（术前24小时均完成头颅弥散加权磁共振成像，有新发脑栓塞者退出本研究），随机（抛硬币法）分为术后即刻电复律组（A组）20名和华法林抗凝4周后延迟电复律组22例（B组），两组人群在年龄、性别、心房颤动发作年限、左心房大小、心脏超声左室射血分数等方面差异无统计学意义，且在术前经食管心脏超声或左房计算机断层血管造影（CTA）排除左房血栓，術前抗凝达标（国际标准化比值2.0～3.0）。
1.2 方法：两组患者在首次穿刺房间隔后予以普通肝素100U/kg，15分钟后测定活化凝血时间（activated clotting time，ACT），使ACT维持在250～300秒，均完成肺静脉前庭隔离术，不附加左房线性消融（手术步骤参考相关专著）。A组完成消融后，在缓慢推注丙泊酚（用量1.5～2mg/kg）至睫毛反射消失，予以150J双相同步电复律，继续抗凝，口服胺碘酮片（胺碘酮片200mg，一日3次，口服1周后改为200mg，一日2次，口服1周再改为200mg，一日1次至3个月）;B组不即刻电复律，继续抗凝，口服胺碘酮片（用法同上），4周后仍为心房颤动心律者回导管室行上述同样方法电复律。两组患者均在复律后24小时行头颅弥散加权磁共振成像检查，记录新发栓塞病灶数目、大小及分布。
1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行处理。计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组20例患者电复律24小时后头磁共振检查共有3例发现7个新发梗死灶（头颅弥散加权磁共振成像发现高信号），直径1～3mm，分布在大脑两侧;B组22例患者中1例在术后第9天转为窦性心律，转为窦性心律后24小时后头磁共振检查未发现新发梗死灶，其余21例4周后电复律，24小时后头磁共振检查只有1例发现2处梗死灶，直径分别为1.7mm和2.4mm，同样在大脑两侧。两组新发SCE发生率分别为15.00%和4.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
早在2004年，Ren等[3]研究显示，心房颤动行导管肺静脉隔离患者，术中通过心内超声检查发现10.3%患者左心房出现血栓，常常附着在鞘管和标测电极。目前认为心房颤动导管消融术后SCE多发生在术后48小时内。近来研究表明，心房颤动导管消融术后即刻电复律可增加SCE的发生。2010年Gaita等[4]首先提出心房颤动导管消融术后SCE的发生与消融术后即刻电复律有关，发现使用电复律者较未使用电复律者术后SCE发现风险增加2.75倍。Pianelli等[5]研究进一步证实心房颤动导管消融术后即刻电复律可增加SCE的发生率，而电复律导致SCE发生率增加的机制目前并不完全清楚，可能与电复律过程中左心房微栓子脱落有关[4]。本研究显示，对持续性心房颤动导管消融术后仍为心房颤动的患者，华法林抗凝4周后电复律显著减少了术后SCE的发生。值得注意的是，延迟复律组有1例患者在术后第9天转为窦性心律，考虑可能与术后口服胺碘酮药物有关。这例患者没发生SCE，推测可能是复律时间距离手术时间较长而获得较充分抗凝有关。
尽管术后SCE无症状，但Schwarz等[6]发现心房颤动导管消融术后SCE对神经系统，尤其是言语记忆功能产生不良影响。故采用适当的处理策略，减少术后SCE仍有积极意义。本项目为单中心、小样本研究，电复律对持续性心房颤动射频消融术后SCE的影响，尚需多中心、大样本的研究来进一步明确证实。
参考文献
[1]Omran H， Schmidt H， Hackenbroch M， et al. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catheterisation of the aortic valve in valvular stenosis： a prospective， randomized study[J]. Lancet，2003，361（9365）：1241-1246. [2]Lickfett L， Hackenbroch M， Lewalter T， et al. Cerebral diffusion-weighted magnetic resonance imaging： a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial catheter ablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17（1）：1-7.
[3]Ren JF， Marchlinski FE， Callan DJ， et al. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneous echo contrast[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（1）：474-477.
[4]Gaita F， Caponi D， Pianelli M， et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation： a cause of silent thromboembolism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation[J].Circulation，2010，122（17）：1667-1673.
[5]Pianelli M， Scaglione M， Anselmino M， et al. Delaying cardioversion following 4-week anticoagulation in case of persistent atrial fibrillation after a transcatheter ablation procedure to reduce silient cerebral thromboembolism：a single-center pilot study[J]. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2011，12（11）：785-789.[6]Schwarz N， Kuniss M， Nedelmann M， et al. Neuropsychological decline after catheter ablation of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2010，7（12）：1761-1767.
（收稿日期：2018-7-27）