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【摘 要】 张敏主任医师从事影像诊断与治疗工作30余年，在诊断与治疗中始终遵循两大理论：“寒热平衡”理论和“生物力学平衡”理论，对于尚未达到手术治疗标准的膝骨关节炎患者采用红外线热成像技术辅助诊断中医药辨证论治及运动疗法功能锻炼取得显著疗效，值得临床学习。
【关键词】 骨关节炎，膝；功能锻炼；生物力学；保守治疗；张敏
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见病、多发病，临床表现主要为关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍，甚至导致关节畸形，活动受限，严重影响患者生活质量。国内外就KOA治疗方法的研究较多，但由于关节软骨再生能力有限，本病久治难愈，且易复发，目前，尚无有效阻止本病进展的治疗方法，仍是骨伤科临床治疗的难题之一[1]。目前根据患者症状、体征、影像学检查结果进行诊断、确定临床分期及治疗原则、选择合适的治疗方法。
张敏主任医师在临床中不断探索，诊断与治疗中始终遵循两大理论：“寒热平衡”理论和“生物力学平衡”理论，对于尚未达到手术治疗标准的患者采取保守治疗，收到了较好的反馈，现就张敏主任医师临床经验进行总结，旨在与同行交流经验，让更多的患者受益。
1 张敏主任医师在临床工作中运用的两大理论
1.1 寒热平衡理论 阴阳学说是中医学重要的基本理论，人是一个有机整体，内部充满阴阳对立，人体要维持正常的生命活动，需要阴阳保持对立统一的协调关系。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”就是对这一理论的精辟阐述。阴阳偏盛偏衰又将导致疾病的发生，当阴阳偏盛时，此时阴阳绝对亢盛，属实证。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。”阳偏盛损伤阴，就致病性质而言属于热证，此时需要“热者寒之”的治疗原则；当阴阳偏衰时，此时阴阳任一方低于正常水平，属于虚证。《素问·调经论》指出：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”此时治疗应以补为主，采用“壮水之主，以制阳光”和“益火之源，以消阴翳”的治疗方法。
张敏主任医师近年来运用红外热成像技术指导疾病的诊断与治疗，其理论基础即是中医阴阳平衡理论。人体作为一个能量场不断向外界散发红外热辐射，通过体内产热与周围环境热交换使皮肤表面具有相对稳定的温度分布。正常人体的温度分布具有一定的稳定性和对称性[2]，人体温度分布的某处改变（一般是由血流和代谢的改变引起），预示该处出现疾患的可能性。红外热成像就是通过红外热像图了解人体温度变化，这也是红外热成像诊断疾病的依据，同时也可以用于治疗效果的评价。
张敏主任医师在长期临床中发现，红外线热成像技术可贯穿整个治疗过程。首先，治疗前运用红外线热成像技术指导KOA辨证论治，通过红外线热成像技术客观测量膝关節周围温度变化来辅助辨寒热，与诊断医师临床经验辨证寒热相结合，提高诊断准确性。以往研究也证实了红外热成像技术可以指导临床辨证治疗[3]，这点与中医追求辨证论治的初衷一致。同时，治疗前对患者进行红外线热成像检查可以根据图像特点决定是否可以采用“热疗”——中药熏洗。如果红外热像图表现为低温改变，可对患者采用中药热敷、温热药治疗，正所谓“寒者热之”；如果红外热像图表现为高温，则治疗方法相反。若盲目采用药物熏洗不仅达不到治疗效果，反而可能加重病情。其次，治疗中通过复查对比红外热像图变化，客观真实地反映病情变化，与患者主观感受结合，随时调整治疗方案，治疗效果将会事半功倍。最后，治疗结束，运用红外热成像技术评价治疗效果。以往多采用评分量表，受患者及评价者主观意识影响较大，而红外热像图可以通过温度测量从新的角度为临床治疗效果提供依据，相关研究证实了这一想法的可行性[4-5]。
1.2 生物力学平衡理论 膝关节主要由股骨髁、胫骨平台和髌骨组成。膝关节运动功能的维持是多种组织（骨、肌肉、韧带、半月板、神经）共同参与，任何组织的损伤都将使膝关节的稳定性受到破坏，引起膝关节生物力学平衡结构的紊乱，导致KOA的发生[6]。KOA病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变[7]。遗传、年龄、炎症和机械损伤等因素均可以造成软骨损伤，进而引起关节的一系列不可逆性病理变化，最终导致膝关节生物力学结构紊乱，出现关节疼痛、肿胀、僵硬及功能活动障碍等临床症状，甚至关节畸形。目前，治疗KOA的方法只能减轻症状，延缓病程的发展，尚无治愈方法。文献也证实股四头肌训练可以减缓KOA的进展[8-10]。随着循证医学的发展，近年来国际多个组织发布了有关KOA治疗的指南。运动疗法被一致推荐为KOA首选治疗方法，其具有操作方便、缓解疼痛、改善关节功能、无不良反应等特点[11]。
张敏主任医师根据KOA发病中生物力学平衡遭到破坏这一理论，总结了一套有效的功能锻炼方法，主要是股四头肌群的训练及日常不正确走路姿势的矫正。张敏主任医师关于KOA的经验包括有氧运动中姿势的矫正和肌力训练。矫正走路姿势12字口诀“挺胸、收腹、夹臀、提肛、磨膝、踮脚”。“挺胸、收腹”使得全身的重力均匀分散于脊柱、骨盆、下肢，从而减少对膝关节的压力；“夹臀、提肛”收紧臀部，减少身体摆动对膝关节造成的额外压力；“磨膝、踮脚”走路时双膝内侧尽可能靠近，走路时前脚掌先着地，重心逐步移向后，矫正“O”型腿，分散胫骨内外侧压力，使两者压力尽可能一致，长期坚持，达到矫正膝关节生物力线平衡的效果。肌力改变是造成关节功能下降的最直接和最初的因素，同时在KOA的发生与发展中均具有重要意义。膝关节功能维持主要靠伸膝功能的股四头肌及屈膝功能的腘绳肌。有研究证实，KOA患者的伸膝肌和屈膝肌的运动锻炼效果不同，屈膝肌肌力改善程度优于伸膝肌；但因为伸膝肌在功能性活动中起的作用更大，临床中更注重伸膝肌的练习。肌力训练可以显著提高KOA患者的功能，改善疼痛症状[12-13]。目前，临床中多训练股四头肌肌力以改善患者膝关节功能。张敏主任医师在临床中矫正患者走路姿势的同时配合股四头肌肌力训练，达到增强膝关节稳定性的目的，主要动作有：①绷腿、伸膝、抬高练习。②双膝关节开合训练[14]。以上方法每日早、晚各2次，每次不低于20 min，连续训练1个月，训练前后对膝上10 cm处（同一部位即可）周径进行测量。了解肌肉锻炼效果，再根据效果调整训练强度。 2 病案举例
患者，女，56歲，膝关节间断慢性疼痛8年。查体：膝关节胫骨平台内外侧按压疼痛明显，双腿并立站姿，膝关节稍内翻。X线示关节间隙非对称性变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成，膝关节轻度内翻。西医诊断：骨关节炎急性发作期。中医辨证：骨痹，肝肾不足型。红外热像图首次呈高温改变，给予冰敷降温干预，中药口服采用独活寄生汤加减，药物组成：独活
9 g、桑寄生6 g、熟地黄6 g、白芍6 g、当归6 g、川芎6 g、杜仲6 g、牛膝6 g、防风6 g、秦艽6 g、人参6 g、茯苓6 g、甘草3 g。每日1剂，水煎服，早、晚分服，连续8周。同时配合运动疗法。锻炼1个月后，患者股骨周径增大1.5 cm，疼痛由严重影响日常生活需要止痛药辅助睡眠到轻度疼痛，走平路可，上下楼梯时疼痛。1周后复查，红外热成像检查双膝热像图呈等低温改变，温度降低，患者由急性期到稳定期，给予中药外敷、口服，继续配合功能锻炼。8周后复查，患者疼痛症状明显减轻，嘱患者坚持锻炼，如不适即随诊。
按语：本例患者中医辨证为肝肾不足，通常认为肝肾不足多虚、多寒，常规采用补益肝肾，以及中医外治法配合治疗；然而根据张敏主任医师临床经验，这一结论并不可靠。本例患者就诊时疼痛明显，临床诊断为KOA急性发作期，红外线热像图直观证实了这一结论。此时不能给予中药熏洗、外敷等外治法，应及时复查，根据患者情况调整治疗。同时配合功能锻炼，增强股四头肌肌力，有利于膝关节生物力学平衡，减少膝关节额外无用的负重。肌肉力量训练的作用可能与改善肌肉运动的神经控制有关，改善了关节局部循环和软骨营养，经济简单，只需要患者具有很好的自制力，坚持训练就可以收到良好的治疗效果。同时KOA属中医学“骨痹”范畴，病位在筋骨，涉及肝肾，肝肾亏虚，筋脉失去濡养，风寒湿外袭发而为“痹”。独活寄生汤具有祛风湿、补肝肾、止痹痛的功效。方中独活善除久痹、祛风寒湿邪，为君药；防风胜湿除风，秦艽祛风湿、通经络、利关节，共为臣药；熟地黄、川芎、当归、白芍补血行血，牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨、引药下行直达病灶，人参、茯苓、甘草益气健脾，共为佐药；甘草兼顾调和诸药，为使药。此方补益肝肾兼祛风除湿，标本同治，临床效果良好。运用中医药结合现代影像技术综合辅助诊断，治疗中效果评价，结合运动疗法，达到了较高的满意度。
3 小 结
KOA发病率高，严重影响患者的生活质量。目前，KOA的病因病机尚不清楚，治疗方法虽多样化，以对症治疗为主，均非特效疗法，因此寻找一种有效、廉价、方便、无创的治疗方法已成为医学界的共识[15-16]。张敏主任医师在从医经验中运用功能影像学——红外线热成像技术及运动疗法功能锻炼取得一定效果，希望能为临床提供一些经验。
4 参考文献
[1] 吴一梦，高书图，刘又文，等.综合疗法治疗膝骨关节炎43例疗效观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：36-38.
[2] Ring EF，Ammer K.Infrared thermal imaging in medicine[J].Physiol Meas，2012，33（3）：R33-R46.
[3] 刘云，张斌青，宋青凤，等.红外热成像在膝骨关节炎中医辨证中的应用价值[J].中医正骨，2016，28（4）：6-8.
[4] 刘云，毛晓艳，张斌青，等.红外线热成像对柔肝化痰法治疗膝骨关节炎的疗效评价[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：31-33.
[5] 周静，宁乔怡，王莹，等.苗药五藤膏外敷联合红外线治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（1）：5-7.
[6] 侯德才.膝关节骨性关节炎的分期治疗[J].中医正骨，2014，26（1）：3-5.
[7] 孙明启.膝关节骨性关节炎的分期治疗[J].中国组织工程研究，2015，19（48）：7843-7844.
[8] 曹龙军，章礼勤，周石，等.膝关节骨性关节炎患者股四头肌动员能力和肌力储备改变的研究[J].中国康复医学杂志，2012，27（1）：30-34.
[9] 路怀民，何本祥，檀亚军.伸、屈膝肌群增强训练治疗膝骨关节炎疗效观察[J].按摩与康复医学，2012，3（7）：16-17.
[10] Yates AJ，McGrory BJ，Starz TW，et al.AAOS appropriate use criteria：optimizing the non-arthroplasty management of osteoarthritis of the knee[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22（4）：261-267.
[11] 姜俊良，周予婧，林海丹，等.膝骨关节炎运动疗法国内研究进展[J].华西医学，2015，30（12）：2373-2376.
[12] 李放，范振华，屠丹云，等.膝关节骨关节炎膝屈伸肌训练效果的差异性[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25（8）：475-476.
[13] Pelletier D，Gingras-Hill C，Boissy P.Power training in patients with knee osteoarthritis：a pilot study on feasibility and efficacy[J].Physiother Can，2013，65（2）：176-182.
[14] 刘云，张敏.独活寄生汤联合运动疗法治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：29-32.
[15] Fernandes L，Hagen KB，Bijlsma JW，et al.EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis，2013，72（7）：1125-1135.
[16] 梁成名，张金山.激光针刀配合推拿疗法治疗膝骨关节炎临床疗效及对患者生活质量的影响[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：29-31.
收稿日期：2016-10-10；修回日期：2017-02-28
【关键词】 骨关节炎，膝；功能锻炼；生物力学；保守治疗；张敏
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见病、多发病，临床表现主要为关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍，甚至导致关节畸形，活动受限，严重影响患者生活质量。国内外就KOA治疗方法的研究较多，但由于关节软骨再生能力有限，本病久治难愈，且易复发，目前，尚无有效阻止本病进展的治疗方法，仍是骨伤科临床治疗的难题之一[1]。目前根据患者症状、体征、影像学检查结果进行诊断、确定临床分期及治疗原则、选择合适的治疗方法。
张敏主任医师在临床中不断探索，诊断与治疗中始终遵循两大理论：“寒热平衡”理论和“生物力学平衡”理论，对于尚未达到手术治疗标准的患者采取保守治疗，收到了较好的反馈，现就张敏主任医师临床经验进行总结，旨在与同行交流经验，让更多的患者受益。
1 张敏主任医师在临床工作中运用的两大理论
1.1 寒热平衡理论 阴阳学说是中医学重要的基本理论，人是一个有机整体，内部充满阴阳对立，人体要维持正常的生命活动，需要阴阳保持对立统一的协调关系。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”就是对这一理论的精辟阐述。阴阳偏盛偏衰又将导致疾病的发生，当阴阳偏盛时，此时阴阳绝对亢盛，属实证。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。”阳偏盛损伤阴，就致病性质而言属于热证，此时需要“热者寒之”的治疗原则；当阴阳偏衰时，此时阴阳任一方低于正常水平，属于虚证。《素问·调经论》指出：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”此时治疗应以补为主，采用“壮水之主，以制阳光”和“益火之源，以消阴翳”的治疗方法。
张敏主任医师近年来运用红外热成像技术指导疾病的诊断与治疗，其理论基础即是中医阴阳平衡理论。人体作为一个能量场不断向外界散发红外热辐射，通过体内产热与周围环境热交换使皮肤表面具有相对稳定的温度分布。正常人体的温度分布具有一定的稳定性和对称性[2]，人体温度分布的某处改变（一般是由血流和代谢的改变引起），预示该处出现疾患的可能性。红外热成像就是通过红外热像图了解人体温度变化，这也是红外热成像诊断疾病的依据，同时也可以用于治疗效果的评价。
张敏主任医师在长期临床中发现，红外线热成像技术可贯穿整个治疗过程。首先，治疗前运用红外线热成像技术指导KOA辨证论治，通过红外线热成像技术客观测量膝关節周围温度变化来辅助辨寒热，与诊断医师临床经验辨证寒热相结合，提高诊断准确性。以往研究也证实了红外热成像技术可以指导临床辨证治疗[3]，这点与中医追求辨证论治的初衷一致。同时，治疗前对患者进行红外线热成像检查可以根据图像特点决定是否可以采用“热疗”——中药熏洗。如果红外热像图表现为低温改变，可对患者采用中药热敷、温热药治疗，正所谓“寒者热之”；如果红外热像图表现为高温，则治疗方法相反。若盲目采用药物熏洗不仅达不到治疗效果，反而可能加重病情。其次，治疗中通过复查对比红外热像图变化，客观真实地反映病情变化，与患者主观感受结合，随时调整治疗方案，治疗效果将会事半功倍。最后，治疗结束，运用红外热成像技术评价治疗效果。以往多采用评分量表，受患者及评价者主观意识影响较大，而红外热像图可以通过温度测量从新的角度为临床治疗效果提供依据，相关研究证实了这一想法的可行性[4-5]。
1.2 生物力学平衡理论 膝关节主要由股骨髁、胫骨平台和髌骨组成。膝关节运动功能的维持是多种组织（骨、肌肉、韧带、半月板、神经）共同参与，任何组织的损伤都将使膝关节的稳定性受到破坏，引起膝关节生物力学平衡结构的紊乱，导致KOA的发生[6]。KOA病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变[7]。遗传、年龄、炎症和机械损伤等因素均可以造成软骨损伤，进而引起关节的一系列不可逆性病理变化，最终导致膝关节生物力学结构紊乱，出现关节疼痛、肿胀、僵硬及功能活动障碍等临床症状，甚至关节畸形。目前，治疗KOA的方法只能减轻症状，延缓病程的发展，尚无治愈方法。文献也证实股四头肌训练可以减缓KOA的进展[8-10]。随着循证医学的发展，近年来国际多个组织发布了有关KOA治疗的指南。运动疗法被一致推荐为KOA首选治疗方法，其具有操作方便、缓解疼痛、改善关节功能、无不良反应等特点[11]。
张敏主任医师根据KOA发病中生物力学平衡遭到破坏这一理论，总结了一套有效的功能锻炼方法，主要是股四头肌群的训练及日常不正确走路姿势的矫正。张敏主任医师关于KOA的经验包括有氧运动中姿势的矫正和肌力训练。矫正走路姿势12字口诀“挺胸、收腹、夹臀、提肛、磨膝、踮脚”。“挺胸、收腹”使得全身的重力均匀分散于脊柱、骨盆、下肢，从而减少对膝关节的压力；“夹臀、提肛”收紧臀部，减少身体摆动对膝关节造成的额外压力；“磨膝、踮脚”走路时双膝内侧尽可能靠近，走路时前脚掌先着地，重心逐步移向后，矫正“O”型腿，分散胫骨内外侧压力，使两者压力尽可能一致，长期坚持，达到矫正膝关节生物力线平衡的效果。肌力改变是造成关节功能下降的最直接和最初的因素，同时在KOA的发生与发展中均具有重要意义。膝关节功能维持主要靠伸膝功能的股四头肌及屈膝功能的腘绳肌。有研究证实，KOA患者的伸膝肌和屈膝肌的运动锻炼效果不同，屈膝肌肌力改善程度优于伸膝肌；但因为伸膝肌在功能性活动中起的作用更大，临床中更注重伸膝肌的练习。肌力训练可以显著提高KOA患者的功能，改善疼痛症状[12-13]。目前，临床中多训练股四头肌肌力以改善患者膝关节功能。张敏主任医师在临床中矫正患者走路姿势的同时配合股四头肌肌力训练，达到增强膝关节稳定性的目的，主要动作有：①绷腿、伸膝、抬高练习。②双膝关节开合训练[14]。以上方法每日早、晚各2次，每次不低于20 min，连续训练1个月，训练前后对膝上10 cm处（同一部位即可）周径进行测量。了解肌肉锻炼效果，再根据效果调整训练强度。 2 病案举例
患者，女，56歲，膝关节间断慢性疼痛8年。查体：膝关节胫骨平台内外侧按压疼痛明显，双腿并立站姿，膝关节稍内翻。X线示关节间隙非对称性变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成，膝关节轻度内翻。西医诊断：骨关节炎急性发作期。中医辨证：骨痹，肝肾不足型。红外热像图首次呈高温改变，给予冰敷降温干预，中药口服采用独活寄生汤加减，药物组成：独活
9 g、桑寄生6 g、熟地黄6 g、白芍6 g、当归6 g、川芎6 g、杜仲6 g、牛膝6 g、防风6 g、秦艽6 g、人参6 g、茯苓6 g、甘草3 g。每日1剂，水煎服，早、晚分服，连续8周。同时配合运动疗法。锻炼1个月后，患者股骨周径增大1.5 cm，疼痛由严重影响日常生活需要止痛药辅助睡眠到轻度疼痛，走平路可，上下楼梯时疼痛。1周后复查，红外热成像检查双膝热像图呈等低温改变，温度降低，患者由急性期到稳定期，给予中药外敷、口服，继续配合功能锻炼。8周后复查，患者疼痛症状明显减轻，嘱患者坚持锻炼，如不适即随诊。
按语：本例患者中医辨证为肝肾不足，通常认为肝肾不足多虚、多寒，常规采用补益肝肾，以及中医外治法配合治疗；然而根据张敏主任医师临床经验，这一结论并不可靠。本例患者就诊时疼痛明显，临床诊断为KOA急性发作期，红外线热像图直观证实了这一结论。此时不能给予中药熏洗、外敷等外治法，应及时复查，根据患者情况调整治疗。同时配合功能锻炼，增强股四头肌肌力，有利于膝关节生物力学平衡，减少膝关节额外无用的负重。肌肉力量训练的作用可能与改善肌肉运动的神经控制有关，改善了关节局部循环和软骨营养，经济简单，只需要患者具有很好的自制力，坚持训练就可以收到良好的治疗效果。同时KOA属中医学“骨痹”范畴，病位在筋骨，涉及肝肾，肝肾亏虚，筋脉失去濡养，风寒湿外袭发而为“痹”。独活寄生汤具有祛风湿、补肝肾、止痹痛的功效。方中独活善除久痹、祛风寒湿邪，为君药；防风胜湿除风，秦艽祛风湿、通经络、利关节，共为臣药；熟地黄、川芎、当归、白芍补血行血，牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨、引药下行直达病灶，人参、茯苓、甘草益气健脾，共为佐药；甘草兼顾调和诸药，为使药。此方补益肝肾兼祛风除湿，标本同治，临床效果良好。运用中医药结合现代影像技术综合辅助诊断，治疗中效果评价，结合运动疗法，达到了较高的满意度。
3 小 结
KOA发病率高，严重影响患者的生活质量。目前，KOA的病因病机尚不清楚，治疗方法虽多样化，以对症治疗为主，均非特效疗法，因此寻找一种有效、廉价、方便、无创的治疗方法已成为医学界的共识[15-16]。张敏主任医师在从医经验中运用功能影像学——红外线热成像技术及运动疗法功能锻炼取得一定效果，希望能为临床提供一些经验。
4 参考文献
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[9] 路怀民，何本祥，檀亚军.伸、屈膝肌群增强训练治疗膝骨关节炎疗效观察[J].按摩与康复医学，2012，3（7）：16-17.
[10] Yates AJ，McGrory BJ，Starz TW，et al.AAOS appropriate use criteria：optimizing the non-arthroplasty management of osteoarthritis of the knee[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22（4）：261-267.
[11] 姜俊良，周予婧，林海丹，等.膝骨关节炎运动疗法国内研究进展[J].华西医学，2015，30（12）：2373-2376.
[12] 李放，范振华，屠丹云，等.膝关节骨关节炎膝屈伸肌训练效果的差异性[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25（8）：475-476.
[13] Pelletier D，Gingras-Hill C，Boissy P.Power training in patients with knee osteoarthritis：a pilot study on feasibility and efficacy[J].Physiother Can，2013，65（2）：176-182.
[14] 刘云，张敏.独活寄生汤联合运动疗法治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：29-32.
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[16] 梁成名，张金山.激光针刀配合推拿疗法治疗膝骨关节炎临床疗效及对患者生活质量的影响[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：29-31.
收稿日期：2016-10-10；修回日期：2017-02-28