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（河北省唐山市丰润区人民医院骨一科 河北 唐山 064000）
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0117-01
后踝在踝关节的稳定方面有着重要的作用，随着对后踝功能的认识，对后踝骨折的处理越来越重视，由于解剖关系，后踝位置较深，周围重要组织多，特别是合并内、外踝骨折时，骨折处理比较困难。我院自2007年10月～2010年6月，应用小切口克氏针闭合撬拨复位空心钉固定治疗后踝骨折36例取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组病例，男25例，女11例，年龄18～65岁，平均42岁。其中左侧13例，右侧23例，均为新鲜骨折，手术时间为伤后5～14d，平均6d。按照Lauge-Hanson分型：旋后外旋Ⅲ型15例，Ⅳ型3例，旋前外旋Ⅳ型17例。合并外踝骨折15例，合并内外踝骨折20。
1.2 手术方法：椎管内麻醉成功后，取侧卧位，对三踝骨折固定顺序是后踝、外踝、内踝。后踝骨折取后外側小切口，于腓骨后缘与跟腱之间，据Naoki CT分型选择偏内或偏外切口约0.5cm，用1枚克氏针在套筒保护下由胫骨后唇穿入后踝骨块，不过骨折线，助手固定前足，术者将克氏针及套筒向远侧推挤，C形臂透视关节面平整后，以套筒按压骨块同时将克氏针穿过骨折线固定，测量克氏针长度，选合适空心钉固定，后踝固定后，透视下满意后伤口用伤口贴覆盖。外踝用外侧切口选1/3管型钢板，内踝用内侧切口螺钉固定。
1.3 术后处理：术后抬高患肢，抗生素预防应用3天。手术后主动活动患肢足趾及踝关节。复查骨折线消失后，完全负重。
2 结果
所有患者均获得随访，随访时间10个月至36个月，伤口一期愈合，未出现皮肤坏死及肢体麻木等并发症，骨折平均愈合时间为16周，据Baird-Jackson踝关节评分系统①,优96-100分，良91-95分，可81-90分，差0-80分，其中优14例良19例，可,2例，差1例，优良率为91.2%
3 讨论
踝关节是人体最大的负重活动关节，后踝构成胫骨远端穹窿关节面的后缘，对踝穴起稳定作用，通过下胫腓后韧带与腓骨相连，外后踝及下胫腓后韧带是维持踝关节稳定及踝穴正常状态的重要结构。Fitzpatrick的生物力学研究提示②，后踝骨折可导致踝关节的接触应力向前或内侧移动，并使其在运动中承受巨大的接触应力，从而引起创伤性关节炎。因此早期手术治疗，可以减少并发症发生。传统手术后踝的切口有内侧、后外侧、联合切口或加前侧切口。内侧入路需要分离胫后肌、踇长屈及屈趾肌后暴露后踝，以上组织的张力相当高，手术显露和固定困难，术后易出现皮肤坏死。后外侧入路，因后踝骨折多合并内外踝骨折，若外踝骨折线较低，同一切口无法同时兼顾外后踝骨折。既使联合应用内及后外侧切口也很难完全暴露骨折，并做有效固定，往往需要结合踝前辅助切口，由前向后固定，但对于后踝骨块较薄，移位较大的骨折或者是Naoki分型Ⅲ型骨折，拉力螺钉由前往后固定，穿钉方向有一定盲目性，不能肯定螺钉确实穿过后方骨块，即使穿过，因螺纹过长不能完全通过骨折线，只能起到固定作用而无加压作用，容易出现骨折的再移位。随着各种检查手段的提高，人们对后踝骨折的认识由平面转向三维，以往通过X线片只能观察后踝移位的程度及波及关节面的大小，CT能清楚的分辩骨折块是偏内还是偏外，是一块还是两块，避免盲目穿针固定，也为切口的选择提供了方向性，据骨块位置切口可作偏内或偏外调整。切开复位时术者也很难直接观察骨折情况，而是通过内侧或上端骨折线推断关节面复位情况，若关节面有压缩单从近端或侧面骨折线间接观察复位后还会出现台阶征，术中透视技术让我们能直接观察关节面复位情况，若有压缩，复位时可稍作些过度复位使关节面变得平整，因此使得小切口闭合复位固定变成可能。
应用小切口克氏针闭合撬拨复位空心钉固定治疗后踝骨折在应用过程中需要注意以下几个问题：1、选择合理的适应症。Langenhuijsen③等认为在侧位片上后踝骨折涉及关节面≥10%，移位≥1mm，则需要复位固定后踝，值得注意的是在评估后踝骨块大小时，普通X线存在一定的局限性，CT检查能直接显示踝关节解剖结构和骨折线的走向，Naoki等④将后踝骨折分为Ⅲ型，Ⅰ型后外侧斜形骨块，常为包括胫骨远端后外侧的三角型骨块。Ⅱ型内侧延伸型，由胫骨远端延伸至内踝。Ⅲ型小骨块型。CT在指导手术切口方面也有重要提示作用；2、选择合适的体位。一般采用侧卧位，这一体位容易对后踝复位和术中透视观察骨折复位情况；3、精确复位。后踝骨折的骨块一般都偏小，在原始创伤暴力和韧带的牵拉下都有向外或近侧的移位，单纯的闭合复位很难获得满意位置，用套筒保护周围重要组织，克氏针撬拨辅助复位，一般选用2.5mm克氏针穿入后方骨块后，先不要通过骨折线，推挤套筒，靠克氏针与套筒的合力复位，比单纯应用克氏针复位效果更好，单纯依靠克氏针复位时易产生弯针现象，通过套筒加强了骨块外克氏针的强度，靠套筒的力量按压固定骨块，顺势将克氏针打入对侧骨块，避免了复位后更换克氏针出现再移位的可能。4、牢固固定。复位后选用合适的空心螺钉通过克氏针拧入，螺钉由后向前固定，螺纹能够完全通过骨折线，确实起到加压固定作用，符合拉力螺钉的固定原则。而且后方组织比前方的神经血管要少，减少了副损伤的机会。
应用小切口克氏针闭合撬拨复位空心钉固定治疗后踝骨折操作简单、安全、复位准确、固定可靠，值得推广应用。
参考文献
［1］ BairdRA,JacksonST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament ［J］.J Bone Joint Surg﹙Am﹚,1987,69﹙9﹚:1346-1352.
［2］ Fitzpatrick DC,otto JK,Mckinley To,et al kinematic and contact stress analyeis of posterior malleolus fractures of the ankle.J Orthop Tranma, 2004,18:271
［3］ Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,etal.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.JTrauma,2002,53（1）:55-60.
［4］ Naoki H, Hiroki H, Hidekazu T, etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joinf Surg （Am）,2006,88（5）;1085-1092.
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0117-01
后踝在踝关节的稳定方面有着重要的作用，随着对后踝功能的认识，对后踝骨折的处理越来越重视，由于解剖关系，后踝位置较深，周围重要组织多，特别是合并内、外踝骨折时，骨折处理比较困难。我院自2007年10月～2010年6月，应用小切口克氏针闭合撬拨复位空心钉固定治疗后踝骨折36例取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组病例，男25例，女11例，年龄18～65岁，平均42岁。其中左侧13例，右侧23例，均为新鲜骨折，手术时间为伤后5～14d，平均6d。按照Lauge-Hanson分型：旋后外旋Ⅲ型15例，Ⅳ型3例，旋前外旋Ⅳ型17例。合并外踝骨折15例，合并内外踝骨折20。
1.2 手术方法：椎管内麻醉成功后，取侧卧位，对三踝骨折固定顺序是后踝、外踝、内踝。后踝骨折取后外側小切口，于腓骨后缘与跟腱之间，据Naoki CT分型选择偏内或偏外切口约0.5cm，用1枚克氏针在套筒保护下由胫骨后唇穿入后踝骨块，不过骨折线，助手固定前足，术者将克氏针及套筒向远侧推挤，C形臂透视关节面平整后，以套筒按压骨块同时将克氏针穿过骨折线固定，测量克氏针长度，选合适空心钉固定，后踝固定后，透视下满意后伤口用伤口贴覆盖。外踝用外侧切口选1/3管型钢板，内踝用内侧切口螺钉固定。
1.3 术后处理：术后抬高患肢，抗生素预防应用3天。手术后主动活动患肢足趾及踝关节。复查骨折线消失后，完全负重。
2 结果
所有患者均获得随访，随访时间10个月至36个月，伤口一期愈合，未出现皮肤坏死及肢体麻木等并发症，骨折平均愈合时间为16周，据Baird-Jackson踝关节评分系统①,优96-100分，良91-95分，可81-90分，差0-80分，其中优14例良19例，可,2例，差1例，优良率为91.2%
3 讨论
踝关节是人体最大的负重活动关节，后踝构成胫骨远端穹窿关节面的后缘，对踝穴起稳定作用，通过下胫腓后韧带与腓骨相连，外后踝及下胫腓后韧带是维持踝关节稳定及踝穴正常状态的重要结构。Fitzpatrick的生物力学研究提示②，后踝骨折可导致踝关节的接触应力向前或内侧移动，并使其在运动中承受巨大的接触应力，从而引起创伤性关节炎。因此早期手术治疗，可以减少并发症发生。传统手术后踝的切口有内侧、后外侧、联合切口或加前侧切口。内侧入路需要分离胫后肌、踇长屈及屈趾肌后暴露后踝，以上组织的张力相当高，手术显露和固定困难，术后易出现皮肤坏死。后外侧入路，因后踝骨折多合并内外踝骨折，若外踝骨折线较低，同一切口无法同时兼顾外后踝骨折。既使联合应用内及后外侧切口也很难完全暴露骨折，并做有效固定，往往需要结合踝前辅助切口，由前向后固定，但对于后踝骨块较薄，移位较大的骨折或者是Naoki分型Ⅲ型骨折，拉力螺钉由前往后固定，穿钉方向有一定盲目性，不能肯定螺钉确实穿过后方骨块，即使穿过，因螺纹过长不能完全通过骨折线，只能起到固定作用而无加压作用，容易出现骨折的再移位。随着各种检查手段的提高，人们对后踝骨折的认识由平面转向三维，以往通过X线片只能观察后踝移位的程度及波及关节面的大小，CT能清楚的分辩骨折块是偏内还是偏外，是一块还是两块，避免盲目穿针固定，也为切口的选择提供了方向性，据骨块位置切口可作偏内或偏外调整。切开复位时术者也很难直接观察骨折情况，而是通过内侧或上端骨折线推断关节面复位情况，若关节面有压缩单从近端或侧面骨折线间接观察复位后还会出现台阶征，术中透视技术让我们能直接观察关节面复位情况，若有压缩，复位时可稍作些过度复位使关节面变得平整，因此使得小切口闭合复位固定变成可能。
应用小切口克氏针闭合撬拨复位空心钉固定治疗后踝骨折在应用过程中需要注意以下几个问题：1、选择合理的适应症。Langenhuijsen③等认为在侧位片上后踝骨折涉及关节面≥10%，移位≥1mm，则需要复位固定后踝，值得注意的是在评估后踝骨块大小时，普通X线存在一定的局限性，CT检查能直接显示踝关节解剖结构和骨折线的走向，Naoki等④将后踝骨折分为Ⅲ型，Ⅰ型后外侧斜形骨块，常为包括胫骨远端后外侧的三角型骨块。Ⅱ型内侧延伸型，由胫骨远端延伸至内踝。Ⅲ型小骨块型。CT在指导手术切口方面也有重要提示作用；2、选择合适的体位。一般采用侧卧位，这一体位容易对后踝复位和术中透视观察骨折复位情况；3、精确复位。后踝骨折的骨块一般都偏小，在原始创伤暴力和韧带的牵拉下都有向外或近侧的移位，单纯的闭合复位很难获得满意位置，用套筒保护周围重要组织，克氏针撬拨辅助复位，一般选用2.5mm克氏针穿入后方骨块后，先不要通过骨折线，推挤套筒，靠克氏针与套筒的合力复位，比单纯应用克氏针复位效果更好，单纯依靠克氏针复位时易产生弯针现象，通过套筒加强了骨块外克氏针的强度，靠套筒的力量按压固定骨块，顺势将克氏针打入对侧骨块，避免了复位后更换克氏针出现再移位的可能。4、牢固固定。复位后选用合适的空心螺钉通过克氏针拧入，螺钉由后向前固定，螺纹能够完全通过骨折线，确实起到加压固定作用，符合拉力螺钉的固定原则。而且后方组织比前方的神经血管要少，减少了副损伤的机会。
应用小切口克氏针闭合撬拨复位空心钉固定治疗后踝骨折操作简单、安全、复位准确、固定可靠，值得推广应用。
参考文献
［1］ BairdRA,JacksonST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament ［J］.J Bone Joint Surg﹙Am﹚,1987,69﹙9﹚:1346-1352.
［2］ Fitzpatrick DC,otto JK,Mckinley To,et al kinematic and contact stress analyeis of posterior malleolus fractures of the ankle.J Orthop Tranma, 2004,18:271
［3］ Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,etal.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.JTrauma,2002,53（1）:55-60.
［4］ Naoki H, Hiroki H, Hidekazu T, etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joinf Surg （Am）,2006,88（5）;1085-1092.