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摘要：目的：调查分析质子泵抑制剂奥美拉唑、埃索美拉唑在门诊处方中的使用情况，为临床合理用药提供参考。方法：采用回顾性调查方法抽取我院2013年1-12月4745张处方用药中含有奥美拉唑、埃索美拉唑的门诊处方，对患者的基本情况、与其他药物联合使用的频率及合理性等情况进行统计和分析。 结果：我院一年内奥美拉唑处方3329张，联合用药2723张（占81.8%）；埃索美拉唑处方1416张，联合用药862张（占60.9%）。克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林和多潘立酮在联合用药中出现频率较高。结论：我院在使用这两种质子泵抑制剂时用法、用量及联合用药情况基本合理。
关键词：奥美拉唑，埃索美拉唑，质子泵抑制剂，药物相互作用
质子泵抑制剂(proton pump inhibitors , PPIs)是治疗酸相关性疾病的首选药物，为苯并咪唑类衍生物，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小管中，转化为次磺酰胺类化合物，后者与H+-K+-ATP酶ａ亚基中半胱氨酸残基上的巯基作用，形成共价结合的二硫键，使H+-K+-ATP酶失活，从而抑制其泌酸活性[1]，具有强效抑酸和抗幽门螺杆菌作用被广泛应用于酸相关疾病的治疗。为较好地控制症状部分患者需长期服用或需与其他药物同时使用。
目前临床上常用的PPIs主要有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等5种。现将2013年度奥美拉唑、埃索美拉唑的门诊处方调出，对其相关资料进行统计、分析、评估，以便为临床安全、有效、合理使用PPIs提供参考。
1资料与方法
采用回顾性调查方法，通过我院信息系统获取2013年度含有奥美拉唑处方3329张，埃索美拉唑处方1416张，分别根据患者性别及年龄、联合用药等情况，依据药品说明说、相关文献等参考资料分析联合用药的合理性。
2结果
2.1患者的基本情况
在3329张使用奥美拉唑的处方中，男性患者1570例，女性患者1759例，男:女=1:1.12，其中40岁以下占26.8%，40-59岁占42.6%，60岁以上占30.6%。在1416张使用埃索美拉唑的处方中，男性患者795例，女性患者621，男:女=1.28:1其中40岁以下占27.4%，40-59岁占45.2%，60岁以上占27.4%。
2.2合并用药情况
2.2.1奥美拉唑
单独应用奥美拉唑处方606张（占18.2%），联用药物2723张（占81.8%），其中合用1种药物1191张，合用2种药物653张，合用3种药物303张，合用3种以上药物576张。
2.2.2埃索美拉唑
单独应用埃索美拉唑处方554张（39.1%），联用药物862张（60.9%），其中合用1种药物477张，合用2种药物198张，埃索美拉唑合用3种药物91张，合用3种以上药物96张。
表1：奥美拉唑、埃索美拉唑合并用药情况统计
药物名称 处方总数/张 合并用药
一联 二联 三联 三联以上
（占总数/%） （占总数/%） （占总数/%） （占总数/%）
奧 美拉 唑 3329 1191 （35.78%） 653
（19.62%） 303
（9.10%） 576
（17.30%）
埃 索美 拉唑 1416 477 198 91 96
33.69% 13.98% 6.43% 6.78%
奥美拉唑或埃索美拉唑单独使用主要用于胃食管反流性疾病的初始治疗和维持治疗：合用1-2种药物的频率最高：用于缓解上腹饱胀或恶心、呕吐症状，合用促动力药如多潘立酮、莫沙必利等,用于减轻胃黏膜损害，促进胃黏膜糜烂愈合，合用胃黏膜保护剂如硫糖铝等，可增强胃黏膜屏障功能并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害；合用3-4种药物用于治疗胃十二指肠溃疡或根治幽门螺杆菌，合用药物为质子泵抑制剂+抗生素+铋剂或再加甲硝唑。
2.2.3不合理用药情况
调查中发现，部分处方存在因联合用药导致其中药物作用下降或药物不良反应增加等不合理情况，具体情况见表2、3。
表2：奥美拉唑、埃索美拉唑与其他药物合用情况表
药 物 硝苯地平/张 非洛地平/张 阿司匹林/张 维生素C/张 布洛芬/张 卡托普利/张 地高辛/张
奥美拉唑 44 79 37 22 6 5 2
埃 索美拉 唑 12 32 34 31 11 2 0
表3：奥美拉唑、埃索美拉唑与经CYP代谢药物合用表
药物 CYP2C19抑制剂 CYP3A4抑制剂
甲硝唑/张 克拉霉素/张 诺氟沙星/张
OME 279 304 9
Eso 141 139 2
3讨论
3.1奥美拉唑
奥美拉唑是第一个上市的质子泵抑制剂，该药抑酸完全、作用强而久、对消化性溃疡疗效高，一直以来在抗酸治疗中占据着主导地位[2]。它是一种脂溶性弱碱性药物，能特异性地作用于胃壁细胞质子泵（H+-K+-ATP酶）所在部位，从而抑制基础胃酸和刺激性胃酸的分泌。
奥美拉唑在小肠吸收，主要在肝内代谢，其代谢物是砜、硫化物及羟基奥美拉唑。血浆消除相的半衰期大约为40分钟，约80%的代谢物从尿中排出，其余从粪便排出。
奥美拉唑主要用于胃、十二指肠溃疡，还用于治疗反流性食管炎，静脉注射时用于消化性溃疡急性出血的治疗。
3.2埃索美拉唑
埃索美拉唑属于新一代的质子泵抑制剂，为奥美拉唑的S异构体，能在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式，作用机制与奥美拉唑相同。
但是在质子泵抑制剂中，埃索美拉唑的抑酸作用比奥美拉唑强60%，是当今作用最强的抑酸剂[3]。
由于埃索美拉唑是奥美拉唑的光学异构体，结构的改变使得药动学特点更突出：①增加了药物到达壁细胞的浓度，使其抑酸能力更快更强。②抑酸作用的维持时间延长。③由于对CYP2C19药酶的依赖性减少，提高了对CYP3A4药酶的代谢途径，故在大范围患者中均可达到有效抑酸。④与其他药物之间较少有相互作用。它们在肝内经CYP系统（包括代谢速率快的CYP2C19和代谢速率较慢的CYP3A4途径）代谢，而形成羟化物、去甲基代谢物和砜类代谢物[4]。
目前公认的根除幽门螺杆菌方案是三联疗法 [5]试验证明：埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素的三联疗法治疗幽门螺杆菌感染消化性溃疡优于奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联疗法，腹痛缓解较快。
3.3与其他药物相互作用
由表2、3得知：①与肝药酶代谢有关的药物合用：和大多药物一样，质子泵抑制剂体内在肝内经细胞色素P450酶系统（CYP）代谢，但主要经CYP2C19代谢,其次是CYP3A4代谢[6]。因此凡是经CYP2C19及CYP3A4的抑制剂或诱导剂均能显著改变PPIs的血药浓度，其结果不是疗效改变就是ADR增加[7] 。与CYP2C19抑制剂（如甲硝唑等），CYP3A4抑制剂（克拉霉素、诺氟沙星等）合用，可增加PPIs血药浓度，导致ADR增加。②奥美拉唑对肝药酶有抑制作用，因此与一些经肝药酶代谢的药物合用要慎重。与硝苯地平、苯妥英钠等合用时，受奥美拉唑影响，半衰期延长，代谢减慢，药理作用增强，相应的ADR也增加，合用时要注意减量。③PPIs与对胃黏膜具刺激性的药物合用，如阿司匹林、维生素C、布洛芬等，可导致溃疡面痊愈延缓。④有2张处方在使用奥美拉唑时合用地高辛，由奥美拉唑造成的低酸环境使地高辛较少转化为活性形式，降低其疗效，所以服用奥美拉唑及其停药后短时间内应进行血压浓度临测及时调整地高辛剂量[8]。
4总结
我院使用奥美拉唑和埃索美拉唑的情况基本合理。由于门诊病人的流动性、某些处方联合用药的缺少真实性（部分药物可能患者要求处方而并非本人服用）、相应的ADR监测制度不够完善，因而对于门诊病人联合用药是否增加风险等这方面的数据，我们并不能及时了解，这也是本实验设计的欠缺之处，但对于合理用药还是有一定的参考价值。
5合理用药建议
在奥美拉唑和埃索美拉唑与其他药物合用时,首先应考虑是否有不良的相互作用,尤其是临床应用日剂量较高的情形下。应避免与已有文献报道能抑制它们代谢的药品合用，可改用其他无或很少相互作用的的同类药物。同时，要严格掌握用药适应症，并注意掌握剂量。
参考文献
[1] 罗永新，姚明辉.质子泵抑制剂的进展[J].中国药学杂志，2009,39（9）:648
[2] 潘代勇，我院2006-2008 年质子泵抑制剂使用情况分析[J].药事组织，2010,19（4）：48-49.
[3] 魏开敏.作用最强的抑酸剂-埃索美拉唑[J].求医问药，2009：29
[4] 李雪妍.埃索美拉唑的研究进展[J]. 内蒙古中医药,2009：92-93
[5] 陈元鸿，王婉梅，王皓等.埃索美拉唑与奥美拉唑三联疗法HP阳性十二指肠溃疡对比研究[J]．第一军医大学学报，2005，22(8)：131-133.
[6] 沈斌,张继明,冯小敏,沈水杰. 3种质子泵抑制药代谢性相互作用处方分析 [J].医药导报,2010,29（1）：109-111.
[7] 孙忠实.质子泵抑制剂的新突破-雷贝拉唑[J].中国药学杂志，2003,38（4）：307.
[8] 国家药典委员会.临床用药须知-化学药和生物制品卷 [M].北京：人民卫生出版社，2005,278
关键词：奥美拉唑，埃索美拉唑，质子泵抑制剂，药物相互作用
质子泵抑制剂(proton pump inhibitors , PPIs)是治疗酸相关性疾病的首选药物，为苯并咪唑类衍生物，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小管中，转化为次磺酰胺类化合物，后者与H+-K+-ATP酶ａ亚基中半胱氨酸残基上的巯基作用，形成共价结合的二硫键，使H+-K+-ATP酶失活，从而抑制其泌酸活性[1]，具有强效抑酸和抗幽门螺杆菌作用被广泛应用于酸相关疾病的治疗。为较好地控制症状部分患者需长期服用或需与其他药物同时使用。
目前临床上常用的PPIs主要有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等5种。现将2013年度奥美拉唑、埃索美拉唑的门诊处方调出，对其相关资料进行统计、分析、评估，以便为临床安全、有效、合理使用PPIs提供参考。
1资料与方法
采用回顾性调查方法，通过我院信息系统获取2013年度含有奥美拉唑处方3329张，埃索美拉唑处方1416张，分别根据患者性别及年龄、联合用药等情况，依据药品说明说、相关文献等参考资料分析联合用药的合理性。
2结果
2.1患者的基本情况
在3329张使用奥美拉唑的处方中，男性患者1570例，女性患者1759例，男:女=1:1.12，其中40岁以下占26.8%，40-59岁占42.6%，60岁以上占30.6%。在1416张使用埃索美拉唑的处方中，男性患者795例，女性患者621，男:女=1.28:1其中40岁以下占27.4%，40-59岁占45.2%，60岁以上占27.4%。
2.2合并用药情况
2.2.1奥美拉唑
单独应用奥美拉唑处方606张（占18.2%），联用药物2723张（占81.8%），其中合用1种药物1191张，合用2种药物653张，合用3种药物303张，合用3种以上药物576张。
2.2.2埃索美拉唑
单独应用埃索美拉唑处方554张（39.1%），联用药物862张（60.9%），其中合用1种药物477张，合用2种药物198张，埃索美拉唑合用3种药物91张，合用3种以上药物96张。
表1：奥美拉唑、埃索美拉唑合并用药情况统计
药物名称 处方总数/张 合并用药
一联 二联 三联 三联以上
（占总数/%） （占总数/%） （占总数/%） （占总数/%）
奧 美拉 唑 3329 1191 （35.78%） 653
（19.62%） 303
（9.10%） 576
（17.30%）
埃 索美 拉唑 1416 477 198 91 96
33.69% 13.98% 6.43% 6.78%
奥美拉唑或埃索美拉唑单独使用主要用于胃食管反流性疾病的初始治疗和维持治疗：合用1-2种药物的频率最高：用于缓解上腹饱胀或恶心、呕吐症状，合用促动力药如多潘立酮、莫沙必利等,用于减轻胃黏膜损害，促进胃黏膜糜烂愈合，合用胃黏膜保护剂如硫糖铝等，可增强胃黏膜屏障功能并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害；合用3-4种药物用于治疗胃十二指肠溃疡或根治幽门螺杆菌，合用药物为质子泵抑制剂+抗生素+铋剂或再加甲硝唑。
2.2.3不合理用药情况
调查中发现，部分处方存在因联合用药导致其中药物作用下降或药物不良反应增加等不合理情况，具体情况见表2、3。
表2：奥美拉唑、埃索美拉唑与其他药物合用情况表
药 物 硝苯地平/张 非洛地平/张 阿司匹林/张 维生素C/张 布洛芬/张 卡托普利/张 地高辛/张
奥美拉唑 44 79 37 22 6 5 2
埃 索美拉 唑 12 32 34 31 11 2 0
表3：奥美拉唑、埃索美拉唑与经CYP代谢药物合用表
药物 CYP2C19抑制剂 CYP3A4抑制剂
甲硝唑/张 克拉霉素/张 诺氟沙星/张
OME 279 304 9
Eso 141 139 2
3讨论
3.1奥美拉唑
奥美拉唑是第一个上市的质子泵抑制剂，该药抑酸完全、作用强而久、对消化性溃疡疗效高，一直以来在抗酸治疗中占据着主导地位[2]。它是一种脂溶性弱碱性药物，能特异性地作用于胃壁细胞质子泵（H+-K+-ATP酶）所在部位，从而抑制基础胃酸和刺激性胃酸的分泌。
奥美拉唑在小肠吸收，主要在肝内代谢，其代谢物是砜、硫化物及羟基奥美拉唑。血浆消除相的半衰期大约为40分钟，约80%的代谢物从尿中排出，其余从粪便排出。
奥美拉唑主要用于胃、十二指肠溃疡，还用于治疗反流性食管炎，静脉注射时用于消化性溃疡急性出血的治疗。
3.2埃索美拉唑
埃索美拉唑属于新一代的质子泵抑制剂，为奥美拉唑的S异构体，能在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式，作用机制与奥美拉唑相同。
但是在质子泵抑制剂中，埃索美拉唑的抑酸作用比奥美拉唑强60%，是当今作用最强的抑酸剂[3]。
由于埃索美拉唑是奥美拉唑的光学异构体，结构的改变使得药动学特点更突出：①增加了药物到达壁细胞的浓度，使其抑酸能力更快更强。②抑酸作用的维持时间延长。③由于对CYP2C19药酶的依赖性减少，提高了对CYP3A4药酶的代谢途径，故在大范围患者中均可达到有效抑酸。④与其他药物之间较少有相互作用。它们在肝内经CYP系统（包括代谢速率快的CYP2C19和代谢速率较慢的CYP3A4途径）代谢，而形成羟化物、去甲基代谢物和砜类代谢物[4]。
目前公认的根除幽门螺杆菌方案是三联疗法 [5]试验证明：埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素的三联疗法治疗幽门螺杆菌感染消化性溃疡优于奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联疗法，腹痛缓解较快。
3.3与其他药物相互作用
由表2、3得知：①与肝药酶代谢有关的药物合用：和大多药物一样，质子泵抑制剂体内在肝内经细胞色素P450酶系统（CYP）代谢，但主要经CYP2C19代谢,其次是CYP3A4代谢[6]。因此凡是经CYP2C19及CYP3A4的抑制剂或诱导剂均能显著改变PPIs的血药浓度，其结果不是疗效改变就是ADR增加[7] 。与CYP2C19抑制剂（如甲硝唑等），CYP3A4抑制剂（克拉霉素、诺氟沙星等）合用，可增加PPIs血药浓度，导致ADR增加。②奥美拉唑对肝药酶有抑制作用，因此与一些经肝药酶代谢的药物合用要慎重。与硝苯地平、苯妥英钠等合用时，受奥美拉唑影响，半衰期延长，代谢减慢，药理作用增强，相应的ADR也增加，合用时要注意减量。③PPIs与对胃黏膜具刺激性的药物合用，如阿司匹林、维生素C、布洛芬等，可导致溃疡面痊愈延缓。④有2张处方在使用奥美拉唑时合用地高辛，由奥美拉唑造成的低酸环境使地高辛较少转化为活性形式，降低其疗效，所以服用奥美拉唑及其停药后短时间内应进行血压浓度临测及时调整地高辛剂量[8]。
4总结
我院使用奥美拉唑和埃索美拉唑的情况基本合理。由于门诊病人的流动性、某些处方联合用药的缺少真实性（部分药物可能患者要求处方而并非本人服用）、相应的ADR监测制度不够完善，因而对于门诊病人联合用药是否增加风险等这方面的数据，我们并不能及时了解，这也是本实验设计的欠缺之处，但对于合理用药还是有一定的参考价值。
5合理用药建议
在奥美拉唑和埃索美拉唑与其他药物合用时,首先应考虑是否有不良的相互作用,尤其是临床应用日剂量较高的情形下。应避免与已有文献报道能抑制它们代谢的药品合用，可改用其他无或很少相互作用的的同类药物。同时，要严格掌握用药适应症，并注意掌握剂量。
参考文献
[1] 罗永新，姚明辉.质子泵抑制剂的进展[J].中国药学杂志，2009,39（9）:648
[2] 潘代勇，我院2006-2008 年质子泵抑制剂使用情况分析[J].药事组织，2010,19（4）：48-49.
[3] 魏开敏.作用最强的抑酸剂-埃索美拉唑[J].求医问药，2009：29
[4] 李雪妍.埃索美拉唑的研究进展[J]. 内蒙古中医药,2009：92-93
[5] 陈元鸿，王婉梅，王皓等.埃索美拉唑与奥美拉唑三联疗法HP阳性十二指肠溃疡对比研究[J]．第一军医大学学报，2005，22(8)：131-133.
[6] 沈斌,张继明,冯小敏,沈水杰. 3种质子泵抑制药代谢性相互作用处方分析 [J].医药导报,2010,29（1）：109-111.
[7] 孙忠实.质子泵抑制剂的新突破-雷贝拉唑[J].中国药学杂志，2003,38（4）：307.
[8] 国家药典委员会.临床用药须知-化学药和生物制品卷 [M].北京：人民卫生出版社，2005,278